«Золгенсма» поможет не всем

В декабре 2021 года в России был зарегистрирован препарат «Золгенсма» – самое дорогое лекарство в мире, им лечат спинальную мышечную атрофию (СМА).

Теперь российские врачи смогут официально назначать его пациентам, а фонду «Круг добра», созданному государством специально для оплаты редкого и дорогого лечения, будет проще закупать его.

Однако во введении «Золгенсмы» маленькому пациенту могут все равно отказать. Обычно ссылаются на то, что возраст или вес ребенка превышает некие рекомендованные показатели, есть и другие противопоказания. При этом в русскоязычной инструкции к этому препарату, которая уже появилась в сети, среди строгих противопоказаний значится лишь «гиперчувствительность к онасемноген абепарвовеку (действующее вещество. – Ред.) или к любому из вспомогательных веществ». Родители, собиравшие средства в соцсетях и по фондам, не верят, что отказы обоснованы.

Попробуем разобраться.

Ограничения по весу ребенка: откуда они взялись и почему рекомендованный вес вырос?

Ограничения по весу разные у разных регистрирующих органов.

В США «Золгенсму» вводят детям весом до 13,5 килограммов (для понимания -столько весит здоровый ребенок 2-2,5 лет). Расчет дозы в зависимости от веса сделан именно до этой цифры, дальнейшие пропорции в американской инструкции отсутствуют.

Европейская инструкция шире – здесь расчет дозы сделан до 21 килограмма (это вес 5-6 летнего ребенка).

Разница почти в два раза!

Тут надо понимать, что в клинических исследованиях, которые компания Novartis опубликовала в 2019 году (до того, как препарат был одобрен контролирующими органами разных стран) принимали участие всего 36 пациентов, весом до 8,6 кг. Уже после регистрации лекарства в США появился и опыт применения лекарства у детей весом более 13 кг. А в марте 2021 года Novartis объявила, что терапию «Золгенсмой» прошло более тысячи детей. Можно ожидать, что, опираясь на эти данные, критерии веса в ближайшее время могут  пересмотреть.

В российской инструкции отмечено, что отсутствуют данные по эффективности и безопасности препарата у пациентов старше 2 лет и весом более 13,5 кг.

Значит, вся проблема в том, что пока просто не набран достаточный материал для исследований?

Глава фонда «Семьи СМА» Ольга Германенко подчеркивает, что критерий веса никак не может быть главным и единственным для лечения СМА у конкретного пациента. «Нельзя рассуждать в духе «Этот ребенок весит 12 килограммов, значит «Золгенсма» ему подходит. Состояние пациента всегда важно оценить в комплексе, ориентироваться на целый комплекс факторов. Ведь специалист лечит живого человека, а не цифры на бумажке».

Возраст: об эффективности «Золгенсмы» для детей постарше нет данных

Критерий возраста присутствует в американских рекомендациях: младше двух лет. В инструктивном описании «Золгенсмы», одобренном FDA (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США), лекарство называется педиатрическим. «Золгенсма – это генная терапия на основе вектора аденоассоциированного вируса, предназначенная для лечения пациентов младше 2 лет со спинальной мышечной атрофией», – написано в инструкции. Однако в описании препарата нет фразы: «запрещен после такого-то возраста», как это бывает с другими лекарствами.

При этом страховые компании США устанавливали еще более жесткие требования, отказываясь оплачивать лечение «Золгенсмой» для больных старше шести месяцев, часто мотивируя это тем, что по более старшим детям пока нет данных об эффективности.

Получается, что критерий – не противопоказания, а целесообразность расходов (немалых).

В случае отказов «по возрасту» родители пытаются сами собрать на лечение, и иногда это удается. Так, например, юной американке Элиане Леви провели лечение уже после двухлетнего возраста. Диагноз Элиане был поставлен слишком поздно, возраст приближался к критическому, страховые компании семье отказали, зато помог благотворительный фонд «Хесед» – краудфандинговая платформа для ортодоксальной еврейской общины. Два миллиона долларов – такова цена «Золгенсмы» – были собраны за рекордные пять дней. Лечение прошло в 2019 году, однако узнать что-либо о его результатах не представляется возможным: после завершения сбора семья удалила все профили в социальных сетях.

Европейский подход исключает возрастной ценз, здесь важнее вес пациента и другие факторы. Профессор педиатрии Оксфордского университета Лоран Сервэ, который считается одним из ведущих в мире специалистов по СМА, обосновывает важность возрастного критерия также отсутствием данных об эффективности для более старших детей. «Для пациентов старше полугода данных об эффективности препарата нет», – говорил Сервэ в интервью 2020 года и уточнял, что, по его данным, у пациентов, которым вводили «Золгенсму» в возрасте семи месяцев, не происходило развития моторных навыков.

В России же до сих пор отбор по возрасту был еще строже. Для оплаты препарата через фонд «Круг добра» пациенту со СМА-1 должно быть не больше шести месяцев, со СМА-2 – 12 месяцев, и лишь пациентами со СМА-3 не ставили ограничений по возрасту.

Критерий возраста был отменен в России 9 декабря 2021 года.   В материалах, которые экспертный совет фонда «Круг добра» опубликовал на своем сайте, указано, что ограничением для применения «Золгенсмы» теперь может быть вес выше 21 килограмма, нахождение пациента на ИВЛ более 16 часов в день в течение более чем 14 дней, наличие гастростростомы или назогастрального зонда или нарушенного глотания, а также наличие у пациента антител к адевирусу, который содержится в «Золгеснме». Возраст среди ограничений вообще не упоминается.

Отметим, что случаи введения препарата «возрастным пациентам» – так принято называть детей со СМА, которые превышают установленные возрастные критерии – известны и изучаются. Правда, речь идет о самостоятельном сборе денежных средств.

Недоношенность, парагрипп, проблемы с печенью: отказ из соображений безопасности

Существуют также относительные противопоказания к генной терапии «Золгенсмой». Это означает, что некоторые из этих факторов могут быть со временем устранены, и препятствие к введению препарата исчезнет.

Одно из таких противопоказаний – недоношенность пациента, в этом случае требуется дождаться, когда ребенок достигнет своего гестационного возраста. Например, если он был рожден на два месяца раньше срока, вводить препарат можно будет лишь после даты, в которую ребенок в норме должен был появиться на свет. Применение «Золгенсмы» у недоношенных детей сразу после рождения может быть небезопасно. Во-первых, о такой терапии нет данных. Кроме того, у рожденных раньше срока чаще и дольше, чем у других малышей, сохраняется повышенный биллирубин (так называемая «желтуха новорожденных»), а значит, страдает печень, нагрузка на которую после введения «Золгенсмы» увеличится.

Еще одним серьезным препятствием может быть наличие у пациента респираторно-синцитиального вируса (РСВ) или парагриппа. Часто такие заболевания свойственны именно новорожденным и в комбинации с «Золгенсмой» могут иметь фатальные последствия: так, во время клинических испытаний препарата один ребенок с диагностированным РСВ умер после введения препарата.

Преуменьшать опасность «Золгенсмы» для печени также не стоит. Так, в 2022 году двое детей, в России и Казахстане, умерли в ходе лечения этим препаратом. Об этом заявил сами производитель, швейцарская фирма Novartis. Сообщалось, что летальный исход произошел на фоне острой печеночной недостаточности после пять-шести недель введения препарата.

Есть ситуации, когда надо взвесить баланс между потенциальной пользой от терапии и вредом, который «Золгенсма» может нанести детскому организму. Среди побочных эффектов, которые проявляются уже после лечения, могут быть различные реакции печени, а также случаи развития тромботической микроангиопатии (ТМА) – острого и угрожающего жизни состояния, которое характеризуется тромбоцитопенией, гемолитической анемией и остро возникшим поражением почек. В связи с этим пациентам нужно до введения «Золгенсмы» сдать целый ряд анализов на различные показатели крови и ферменты печени. Если состояние ребенка по этим пунктам будет признано неудовлетворительным, в терапии может быть отказано из соображений безопасности.

В «Золгенсме» есть аденовирус. Что делать, если у ребенка сформировался к нему иммунитет?

Действительно, перед тем, как производить лечение препаратом генной терапии, требуется сдать кровь на антитела к аденовирусу AAV9, который служит вектором, проникающим в клетки и доставляющим замену отсутствующего или дефектного гена SMN1 на его функциональную копию. В случае, если в крови пациента обнаружатся антитела к данному аденовирусу, лечение может быть отложено, или последует отказ. Наличие антител говорит об иммунитете к вектору, а значит, дорогостоящее лечение может быть бесполезно.

«Такие случаи редко, но бывают, – комментирует глава фонда «Семьи СМА» Ольга Германенко. – Как правило у пациентов более старшего возраста выше риск обнаружить антитела к аденовирусу, но и у самых маленьких пациентов иногда находят антитела. У нас в России были случаи, когда антитела выявлены, но они были не собственные, а материнские. На фоне прекращения кормления грудью эти антитела через какое-то время пропадают. Одного такого пациента из-за наличия антител сначала не включили в клиническое исследование, но затем мама завершила грудное вскармливание, и ситуация разрешилась благополучно».

Если слишком много нейронов погибло, «Золгенсма» не подействует. Кажется, это и есть самое важное ограничение

Вопреки репутации, которая уже успела сформироваться вокруг самого дорогого лекарства в мире, оно далеко не всегда способно совершить чудо. Пациентам, у которых симптомы СМА уже выражены, откат велик, «Золгенсма» не поможет вернуть утраченные навыки.

Именно поэтому критериями, по которым в России могут отказать пациентам в применении «Золгенсмы», являются потребность в вентиляции легких более 16 часов в сутки в течение 14 суток и долее, постановка гастростомы и отсутствие функции глотания, паралич большей части тела. Такие требования были сформулированы в «Консенсусе в отношении генно-заместительной терапии для лечения спинальной мышечной атрофии», и они, в отличие от критериев веса и возраста, вряд ли будут пересмотрены в ближайшее время.

По словам главного внештатного детский специалиста по медицинской генетике Минздрава РФ Сергея Куцева, ни один генно-заместительный препарат, и «Золгенсма» тоже, не достигает 100% клеток (в случае со СМА – мотонейронов, которые отвечают за движение). Однократная инъекция позволяет генной конструкции попасть примерно в 50% клеток, которые сейчас живы. Оставшиеся не получат поддержки и погибнут.

Например, у ребенка на ранней стадии СМА живы 600 миллионов нейронов. После использования «Золгенсмы» половина из них останутся живы, но этого будет достаточно для сохранения двигательных навыков у ребенка. А если заболевание зашло далеко, то живыми могут остаться только 10 миллионов клеток. При использовании «Золгенсмы» в этом случае удастся сохранить лишь 5 миллионов ценных клеток, восстановить функции это не поможет.

«Вот почему «Золгенсму» очень важно и эффективно применять только на ранних стадиях. На поздних, к сожалению, это уже не дает такой мощный эффект, и лучше использовать препараты многократного применения», – объясняет Куцев.

В этом случае более эффективной считается терапия «Спинразой» и «Рисдипламом». Их необходимо принимать пожизненно, зато, за счет многократного введения они способны «дотянуться» до гораздо большего числа еще живых клеток и сохранить их.

Почему «Золгенсму» трудно совмещать с другой терапией?

Страховые компании в США, оплачивающие лечение СМА, среди ограничений указывают: пациент, получающий «Золгенсму», не должен до нее принимать иную терапию, например, «Спинразу» или «Рисдиплам», а также комбинацию этих лекарственных средств.

Российский фонд «Круг добра» в своих новых критериях упоминает, что пациент может получать «иные методы патогенетического лечения», но только до того, как пройдет лечение «Золгенсмой». После этого законные представители ребенка должны быть готовы отказаться от «Спинразы» и «Рисдиплама».

«На сегодня действительно нет опубликованных достаточных данных о последовательном или комбинированном применении и безопасности или повышении эффективности при таком подходе, это затрудняет принятие практических решений и врачами и в системами здравоохранения», – объясняет глава фонда «Семьи СМА» Ольга Германенко. По ее словам, практика совмещения препаратов существует, но на усмотрение врачей, которые в некоторых случаях идут на риск.

«Бытует такое мнение, что дети на «Спинразе» и «Рисдипламе» погибают, а на «Золгенсме» не умер никто. К сожалению, и это не так. К большому сожалению, в этом году погиб один из малышей через несколько месяцев после введения «Золгенсмы». Как и в случае со «Спинразой» или «Рисдипламом», мы не можем связывать печальный исход напрямую с действием препарата. Увы, иногда болезнь оказывается сильнее самых передовых лекарств», – говорит Ольга Германенко.

В России известно как минимум о трех пациентах, получающих комбинированную терапию в разных вариантах. Есть такие случаи и в мире, часть из этого опыта даже публикуется на ресурсе Pubmed (вот пример такой публикации), но данные, представленные зарубежными учеными, пока малы – в каждой работе исследуется не более 10, а чаще – 5 пациентов, и делать выводы довольно трудно.

«В реальной практике таких пациентов, конечно, больше. Но не все врачи делают публикации и делятся своим опытом. К этому медицинское сообщество пока не готово. У российских врачей в федеральных центрах накоплен какой-то опыт, около 10-15 пациентов, в том числе в области применения «Золгенсмы» после «Рисдиплама» и «Спинразы» и несколько пациентов с применением других препаратов после лечения «Золгенсмой». Но это всегда очень трудный выбор и огромная ответственность. Очень важно, чтобы такие данные собирались, анализировались и публиковались», – говорит Ольга Германенко.

По словам главы фонда «Семьи СМА», принять решение о том, какой именно препарат показан тому или иному ребенку, бывает непросто. У родителей есть свои ожидания, в том числе и обещание чуда, которое закрепилось за «Золгенсмой». Врачи в свою очередь должны взвесить все за и против и понять, какое из трех возможных лекарств будет наиболее эффективным.

Мешает и финансовый момент.

«Мы не уникальны, похожим образом обстоит дело в Европе, во многих других странах. И это сложно, потому что если врач и пациент ошиблись в выборе терапии, и вдруг «Золгенсма» не показала того эффекта, на который рассчитывали, то большой вопрос, кто впоследствии будет оплачивать другой препарат», – объясняет Ольга Германенко.

Кто в России принимает окончательное решение об использовании «Золгенсмы»? Что делать, если отказали?

Самостоятельно назначить своему ребенку «Золгенсму» невозможно: это рецептурный препарат, и решение о необходимости такого лечения принимает врачебная комиссия – региональная (после того, как препарат был зарегистрирован в России, этого должно быть достаточно) или федеральная. Федеральный консилиум может понадобиться в случае, если в регионах недостаточно специалистов, способных на экспертизу по редким заболеваниям, к которым в том числе относится спинально-мышечная атрофия.

На основе заключения врачебной комиссии через региональный Минздрав направляется заявка в фонд «Круг добра», который и закупает «Золгенсму». Препарат при этом поступает не в руки родителям больного ребенка, а в медицинский центр, который готов обеспечить введение «Золгенсмы» и контроль за состоянием здоровья пациента. Без этого звена лечение в России также невозможно.

Если «Круг добра» отказывает в применении «Золгенсмы», родители детей со СМА часто начинают самостоятельный сбор средств, и могут преуспеть в этом. Важно понимать, что и в этом случае будет необходимо заручиться поддержкой медиков, готовых провести инфузию лекарственного препарата и затем наблюдать ребенка. Если в России от этого откажутся все специалисты, придется ехать за границу. Причем не исключено, что медцентр, который поддержит спорное решение родителей, может быть аналогичным тем, кого в онкологии называют «торговцами последней надеждой».

«Мы видим очень хорошие результаты у детей получивших генную терапию. И очень хочется, чтобы больше пациентов имели доступ к этой технологии, – говорит Ольга Германенко. – Но есть и обратные случаи. Недавний случай введения препарата ребенку со значительной тяжестью прогрессирования заболевания, которому несколько месяцев отказывали во вливании препарата в разных центрах, чуть не привел к гибели ребенка. После длительной госпитализации в реанимацию и восстановления хотя бы до прежнего состояния ребенок потихоньку восстанавливает силы. Дай Бог, чтобы все у него было хорошо в дальнейшем. При принятии решения о генной терапии должен стоять вопрос не только о потенциально возможном эффекте, но и о возможных рисках в каждом конкретном случае. Сам факт лечения «Золгенсмой» не может рассматриваться как гарантия только выздоровления или значительных улучшений. Ожидания от любого вида терапии должны быть реалистичными и соразмерны реальным возможностям лекарственного препарата».