Редкие генетические заболевания – это группа патологий, вызванных изменениями в структуре и функциях генов и хромосом. Они встречаются у незначительного числа людей, что и определяет их название.
Генетические заболевания часто связаны с наследственностью и могут передаваться от родителей к ребенку, но в некоторых случаях поломка возникает на стадии формирования эмбриона.
Особенность генетических заболеваний – тяжелое течение и затрудненная диагностика, особенно в случае, если болезнь недостаточно изучена и в мире мало пациентов с аналогичным диагнозом. Часто можно столкнуться с такой ситуацией: врачи говорят родителям «ну, у вас какая-то генетика», но не могут сразу ни поставить диагноз, ни назначить лечение, ни дать прогноз.
Как возникает генетическое заболевание?
Ген – это часть ДНК, его задача – хранение и передача из поколения в поколение наследственной информации. Ген – это своего рода «инструкция», которая определяет, например, какого цвета могут быть глаза, форма ушей и носа, группа крови, и главное, к каким болезням предрасположен человек и его потомки.
Понять логику поможет такое сравнение: геном – это библиотека в которой собрана вся информация об этом человеке; хромосома – это отдельная книга в этой библиотеке; ДНК – весь текст этой книги; ген – каждая отдельная глава.
«Важно понимать: есть заболевания, в которых поломка происходит на уровне хромосом, классический пример – синдром Дауна. Хромосомные поломки более частые. А генные заболевания вызваны мутацией в одном гене», – объясняет Валентина Гнетецкая, главный генетик группы компаний «Мать и дитя».
В ряде случаев генетические заболевания передаются по наследству, от родителей (одного или обоих) к ребенку. При этом бывают случаи, когда мать и/или отец не болеют сами, а являются лишь носителями дефектного гена.
Но не все генетические заболевания являются наследственными. Их можно не только унаследовать от родителей, но и получить из-за спонтанных мутации на ранних стадиях развития эмбриона и в половых клетках. Спонтанные мутации часто связаны с ошибками в процессах, которые происходят в ДНК. Когда клетка делится, она должна сделать точную копию инструкции для новой клетки, но иногда случаются сбои. Это и есть спонтанные мутации – ошибки, которые возникают сами по себе, без влияния радиации или химикатов. Если продолжать книжную аналогию, мутации – это своего рода «опечатки» в книге жизни.
Какое заболевание считается редким генетическим?
Редкое генетическое заболевание встречается у небольшого числа людей. Некоторые генетические заболевания, такие как спинально-мышечная атрофия (СМА), муковисцидоз, миодистрофия Дюшенна, гемофилия, широко известны. Другие, например, синдром Кингсмора-Смитта, малоизучены. Случается, что врачи лишь делают предположение: «у пациента есть генетические нарушения», но поставить диагноз сразу не могут. Это происходит именно потому, что болезнь редкая и может быть описана только в специализированной медицинской литературе.
Порог отнесения заболевания к редким варьируется, колебания составляют от 1:1500 до 1:25 000 населения страны. Например, ВОЗ к таким заболеваниям относит те, которые встречаются у 6-8 человек на 10 000 населения. В Европе реже, чем у 1 человека на 2000. В России редкой признают болезнь, которую диагностируют у одного человека на 10 000 или реже.
Многие редкие заболевания проявляются в раннем возрасте, около 30% детей с такими диагнозами умирают, не дожив до пяти лет.
Самым редким в мире считается синдром Филдс – это прогрессирующее нервно-мышечное заболевание, с которым живут всего три человека, двое из которых – близнецы из Уэльса Кэтрин и Кристи Филдс.
Часто используется синоним редкого заболевания – орфанное (от англ. orphan – сирота). Но не все редкие генетические заболевания орфанные, этот термин больше подчеркивает медицинский и фармакологический аспекты: такие болезни «сиротствуют», так как мало изучены, их диагностика занимает годы, часто для них нет методов лечения, а фармкомпании не заинтересованы тратить деньги на разработку лекарств из-за небольшого числа пациентов.
Сколько существует редких генетических заболеваний?
На данный момент в мире известно около 7000 редких генетических заболеваний Это число постоянно растет: наука не стоит на месте, появляются новые данные о генетике, способы исследований.
«Никто не считал генетические заболевания, и это невозможно сделать, потому что практически каждые пару месяцев в генетике происходят открытия: описывается новое генетическое нарушение или варианты и формы уже существующего заболевания», – говорит генетик Валентина Гнетецкая.
Частота проявления редких генетических заболеваний составляет в среднем 0,2-4% среди всего населения земли.
Редкие генетические заболевания, как правило, диагностируют в раннем детстве. Первый вопрос, который обычно задают родители: почему это случилось именно с нашей семьей?
Важно знать: к сожалению, больной ребенок может родиться и у абсолютно здоровых родителей. В случае же, если у мамы и/или у папы обнаружены генетические мутации, вероятность рождения малыша с диагнозом возрастает.
О некоторых болезнях можно узнать еще на стадии беременности. Но заранее «обследоваться на всю генетику» и исключить абсолютно все негативные сценарии сложно.
Что такое мутация?
Мутация – это изменение, затрагивающее ген, хромосомы или ДНК (от латинского mutatio – «изменение, перемена».
Мутации у живых организмов происходят постоянно. В зависимости от влияния на организм мутации делят на три типа:
Нейтральные ни на что не влияют, не приносят ни вреда, ни пользы. Именно они чаще всего и происходят.
Полезные мутации дают организму определенные преимущества. Например, у жителей одного городка в Италии была обнаружена мутация в гене белка, которая защищает носителей от атеросклероза, сердечно-сосудистых заболеваний.
Вредные мутации вызывают генетические заболевания и злокачественные опухоли. Эти мутации встречаются реже нейтральных, но чаще полезных.
В 12 лет Миша Кротов узнал, что его жизнь постоянно в опасности. Любая царапина может привести к смерти – кровь не сворачивается, в ней почти нет тромбоцитов. Аплазия костного мозга – такой диагноз поставили мальчику. Анализы сдала и его мама, и стало понятно, что болезнь наследственная. Но какой именно ген отвечает за это состояние, на тот момент науке было неизвестно.
«У меня было тогда подозрение на дискератоз, но научных данных не хватало, не так много было открыто генов, отвечающих за этот редкий диагноз», – признался много лет спустя известный детский гематолог Алексей Масчан. Яркого, запоминающегося, наполовину эфиопа Мишу Кротова он хорошо запомнил.
Настоящий диагноз Михаил узнал гораздо позже, в 25 лет. Он тогда учился в США на инженера и попал в научный институт, где искали пациентов с признаками дискератоза. Здесь он прошел полное обследование, в его организме выявили тот самый редкий ген, вызывающий эту болезнь. Новый диагноз внес некоторую ясность, но показал и другие слабые места организма. «Следите за легкими! Они страдают прежде всего», – сказали ему врачи.
У Михаила ничего не болело, но он понимал, что его жизнь постоянно в опасности. Нелегко было решиться жить, как все, создать семью. Он был готов отказаться от любимой женщины, но все же не смог, и она не позволила. Родилась дочь. Были обычные семейные хлопоты и радости. А потом объем легких Михаила стал стремительно уменьшаться.
Он уже не мог дышать без кислородной поддержки, требовалась сложная и дорогая операция – пересадка легких. Множество людей поддержало Мишу и его семью, всем миром собирали средства. Но операция так и не состоялась. Михаил умер в тот день, когда ему начали искать донора.
Фото: из личного архива семьи Михаила Кротова
Может ли родиться ребенок с редким генетическим заболеванием у здоровых родителей?
Да, может. У совершенно здоровых людей, которые ведут правильный образ жизни, у которых здоровы все родственники, может появится с редким генетическим заболеванием.
Нет человека без патологических генов: у всех нас есть скрытые мутации, это нормально с точки зрения эволюции. Часть из них никак не проявляются, а другие приводят к заболеваниям. Кроме того, мутация может возникнуть спонтанно, на стадии формирования эмбриона либо в период формирования половых клеток.
Как происходит наследование редких генетических заболеваний?
Есть разные типы наследования: аутосомно-доминантное, аутосомно-рецессивное и сцепленное с полом.
При аутосомно-доминантном наследовании, если дефектный ген доминантный (сильный), то вероятность рождения ребенка с заболеванием составляет 50% – достаточно одного гена, от одного родителя, чтобы болезнь проявилась. Если дефектный доминантный ген есть у обоих родителей, вероятность рождения больного ребенка может вырасти до 75%. Часто доминантные мутации приводят к более сложному течению болезни.
При аутосомно-рецессивном наследовании речь идет о рецессивных (слабых) генах. В этом случае родители здоровы, но являются носителями одного и того же скрытого дефекта. Если оба передадут его ребенку, то он родится с заболеванием. Если только один родитель передает такой ген, то наследник будет здоровым носителем и может передать его дальше своим детям. Вероятность рождения больного ребенка при условии, что оба родителя являются носителями рецессивного дефектного гена, составляет 25%. Вероятность того, что ребенок станет носителем – 50%. И 25% вероятности того, что на свет появится абсолютно здоровый ребенок без мутаций.
При наследовании, сцепленным с полом, происходит передача
признаков, гены которых находятся в половых хромосомах (X или Y). В разных случаях в зоне риска находятся либо мальчики (как в случае с гемофилией), либо девочки (синдром Ретта).
Что такое спонтанная мутация?
Это мутация, которая возникает впервые у ребенка, то есть у мамы и папы ранее не диагностировалось подобное заболевание, его также нет у ближайших родственников пары. В таком случае генетическая поломка происходит при формировании половых клеток родителей или на ранних стадиях развития эмбриона.
Причиной спонтанной мутации могут стать случайные ошибки при делении клеток во время зачатия или в момент оплодотворения. Хромосомные нарушения становятся причиной появления, например, синдрома Дауна, синдрома Патау, синдрома Эдвардса. Часто они приводят к выкидышам на ранних сроках, но в некоторых случаях беременность протекает нормально, и о том, что ребенок болен, становится известно лишь после его рождения.
Можно ли узнать о рождении ребенка с редким генетическим заболеванием во время беременности?
Есть несколько методов, которые позволяют во время беременности оценить риск рождения ребенка с генетическим заболеванием
УЗИ – не позволяет увидеть сами генетические изменения или мутации, но помогает выявить внешние признаки, которые могут указывать на заболевание. Это может быть особое строение лица, патологии внутренних органов, наличие дополнительных пальцев и так далее. Для подтверждения диагноза используют дополнительные исследования.
НИПТ (неинвазивный пренатальный тест) – позволяет оценить риск генетических заболеваний на ранних сроках беременности, с 10-ой недели. К этому сроку в крови матери скапливается в достаточной концентрации ДНК плода. Выделив ее, можно многое узнать о будущем ребенке – выяснить его пол, а также протестировать его на наличие некоторых генетических заболеваний. Сложность состоит в том, что в базовый анализ НИПТ (в России его начали делать по ОМС), как правило, входят лишь несколько самых распространенных генетических заболеваний: синдром Дауна, синдром Эдвардса, синдром Патау, анеуплоидии половых хромосом (например, синдром Тернера, синдром Клайнфельтера) и некоторые микроделеционные синдромы (генетические нарушения, связанные с потерей небольших фрагментов хромосом, включающих несколько генов). Существует расширенная версия НИПТ, которая включает в себя скрининг на другие заболевания, но сделать ее можно только платно. Кроме того, проверить на абсолютно все генетические заболевания (мы помним, что их более 7000) невозможно – нужно четко знать, что именно искать в анализе, чтобы медики могли прицельно изучать тот участок ДНК, где предполагается поломка. Важно понимать: НИПТ показывает лишь вероятность диагноза. Установить его с точностью можно установить лишь с помощью инвазивных методов исследования.
От рождения ребенка с редким генетическим заболеванием не застрахован никто, но в некоторых случаях подготовка к беременности может существенно сократить риски. Родителям важно правильно обследоваться, говорит Валентина Гнетецкая, главный генетик группы компаний «Мать и дитя».
«Застрахован супружеская пара, которая пришла на консультацию генетика до зачатия ребенка. Правильный подход – прийти, рассказать, кто и чем болел в семье, пройти определенное обследование. Тогда мы можем выявить проблемы на стадии подготовки к беременности и рассчитать риски», – объясняет эксперт.
По словам генетика Гнетецкой, в России чаще всего имеет место ситуация, когда пара обследуется уже после рождения больного ребенка. Но если заранее знать о том, что кто-то из супругов (или оба) являются носителями той или иной мутации, можно будет рассчитать риски и принять взвешенное решение.
Раньше, объясняет генетик, у супругов была возможность сдавать так называемые «генетические панели» – набор анализов на 10, 20, 30 и более известных генетических заболеваний. Сейчас это уже не актуально: можно сделать полное секвенирование генома и получить своего рода генетический паспорт: он будет актуален на протяжении всей жизни и многое сможет рассказать о человеке.
А вот бездумно сдавать анализы «на всю генетику» нет смысла – как мы помним, заболеваний слишком много, чтобы была возможность провериться на все.
Инвазивные методы пренатальной диагностики – к ним относят амниоцентез и биопсию хориона. Оба позволяют получить генетический материал будущего ребенка и провести максимально точный анализ. Биопсию хориона делают на сроке 10-13 недель, берут небольшой участок ткани плаценты, она имеет тот же генетический материал, что и плод. Амниоцентез проводят на более поздних сроках – с 15 по 16 недели. С помощью иглы делают прокол и берут небольшое количество околоплодных вод, в них содержаться клетки плода. Оба метода дают возможность подтвердить генетическое заболевание. Но у обоих есть риск осложнений, включая прерывание беременности. Как правило, к инвазивным методам диагностики прибегают, если ранее появились подозрения в ходе УЗИ или выявлены отклонения в анализах.
Теоретически еще во время беременности можно проверить плод на наличие различных заболеваний, включая редкие генетические. На практике оказывается, что врачам необходимо знать, что именно искать. Предполагать сразу все диагнозы и исключать их в реальности просто невозможно.
Диагностировать редкое генетическое заболевание очень сложно. Достаточно часто заметно, что с ребенком что-то не так, но поставить диагноз только исходя из симптомов почти невозможно.
Некоторые генетические недуги маскируются под ДЦП или аутизм. Другие – имеют симптомы, которые подходят сразу под несколько разных диагнозов. А поскольку проверить ребенка сразу и на все нельзя, действовать приходится методом исключения.
Порой поиски генетического диагноза превращаются в настоящий квест или медицинский детектив в духе доктора Хауса. Порой врачам приходится собирать экспертные консилиумы, чтобы вместе понять, что происходит с пациентом. Но поставить диагноз важно: от этого зависит прогноз на жизнь, дальнейшее лечение и адаптация пациента.
Основные симптомы редкого генетического заболевания
У редких генетических заболеваний нет одного типичного симптома. В одних случаях сначала становятся заметны неврологические нарушения: задержка развития, потеря приобретенных навыков, судороги. У других болезнь манифестирует с проблем с сердцем или почками, слухом, зрением, иммунитетом, ростом. У третьих могут при рождении или даже на УЗИ во время беременности быть заметны визуальные признаки. Иногда заболевание затрагивает сразу несколько органов, систем.
Симптомами могут быть:
- Задержка моторного и речевого развития,
- Мышечный тонус (повышенный или, наоборот, вялый)
- Судороги, эпилепсия
- Особенности строение тела, внешности
- Нарушения слуха, зрения
- Проблемы с кормлением, рвота, плохой набор веса
- Регресс навыков – ребенок научился что-то делать и резко перестал
Многие генетические заболевания по симптоматике могут быть похожи на более распространенные диагнозы: ДЦП, СДВГ, аутизм, эпилепсия, задержка развития, аллергия, гастроэнтерологические проблемы. Плюс проявляются не изолированно, эпизодически или постоянно. Именно поэтому поиск верного диагноза может занимать годы
В каком возрасте может быть заметно, что с ребенком что-то не так?
Действительно, достаточно часто в случае генетического заболевания симптомы могут быть заметны уже внутриутробно или сразу после рождения. Но так бывает далеко не всегда.
То есть отсутствие проблем в первые годы жизни не исключают наличие редкого генетического заболевания. Оно может быть скрыто и проявиться при увеличении нагрузки на организм, нервную систему и прочих стрессовых факторах.
Что однозначно должно насторожить?
Ни один симптом не может гарантированно и однозначно указывать на редкое генетическое заболевание. Но есть «красные флаги» – признаки, при которых врач должен заподозрить наследственную причину.
Самые распространенные:
- Тяжелое состояние ребенка после нормальных беременности и родов
- Задержка развития сразу в нескольких областях
- Поражение одновременно нескольких органов
- Потеря уже приобретенных навыков
- Совокупность симптомов, которые сложно объяснить одним диагнозом
- Судороги, особенно в раннем возрасте
- Слабость мышц
- Необычные черты лица, строения тела и кожи
- Случаи похожих симптомов у родственников
- Заболевание проявилось у нескольких детей в семье
- Необъяснимые смерти детей в семье, выкидыши, мертворождения
- Резистентность к стандартным схемам лечения
Отдельная группа – наследственные болезни обмена веществ. Их симптомы могут возникать приступами: после инфекции, голодания, сладкой пищи, физической нагрузки. Ребенок становится резко вялым, сонливым, появляется рвота, судороги или нарушение сознания.
Какой врач может заподозрить у ребенка редкое генетическое заболевание?
Первым чаще всего становится педиатр, поскольку его задача наблюдать ребенка в динамике, и он может заметить, что развитие идет нетипично, симптомы не укладываются в обычную картину или не поддаются стандартным схемам лечения.
Но это может быть и любой другой специалист: неонатолог, невролог, эпилептолог, эндокринолог, ортопед, офтальмолог, кардиолог, дерматолог и другие. Задача этих специалистов заметить нетипичное течение болезни, необычное сочетание симптомов.
«Сейчас появились отдельные специальности врачей, на стыке двух дисциплин. Например, офтальмогенетик – врач, который имеет хорошую подготовку по офтальмологии и одновременно по генетике, он консультирует генетические заболевания, связанные с патологией зрения. Есть кардиогенетики, которые одинаково хорошо разбираются в болезнях сердца и в генетических патологиях, которые их вызывают», – рассказывает генетик Валентина Гнетецкая.
Окончательно диагностикой обычно занимается генетик, который собирает семейный анамнез, анализирует симптомы, назначает генетические тесты.
Самый достоверный способ узнать, какое именно редкое генетическое заболевание – сдать соответствующие анализы. Но как выбрать тот, который достоверно объяснит, что происходит с пациентом? Что делать, если анализ ничего не показал, а симптомы сохраняются? Стоит ли успокоиться, если анализ пришел отрицательным, или нужно продолжать поиск. Все эти вопросы часто волнуют родителей.
Какие бывают генетические анализы?
Большинство анализов делаются на основе крови пациента. В некоторых случаях могут брать амниотическую жидкость во время беременности, также на генетический анализ берут фрагменты ткани плода после выкидыша или мертворождения с тем, чтобы разобраться, что стало причиной гибели.
Детей с подозрением на редкое генетическое заболевание диагностируют по анализу крови. Есть несколько видов анализов, каждый из которых имеет свои особенности и сферу применения.
Что такое анализ на кариотип?
Это самый простой и самый недорогой анализ. Как правило, его делают при заметных отклонениях от нормы, таких, например, как синдром Дауна. «Если мы подозреваем грубую хромосомную патологию, мы назначаем анализ на кариотип», – объясняет генетик Валентина Гнетецкая.
Что такое хромосомный микроматричный анализ (ХМА)
Хромосомный микроматричный анализ (ХМА) позволяет увидеть более мелкие изменения, которые не покажет анализ на кариотип – например, микроделеции (потери небольшого участка хромосом) или удвоение генетического материала.
Хромосомный микроматричный анализ можно проводить как на основе анализа крови, так и на тканях, причем не важно, живая это ткань, или уже нет. Например, с помощью ХМА исследуют фрагменты эмбрионов, погибших в результате выкидыша, с тем, чтобы лечить невынашивание беременности. Также ХМА применимо для анализа околоплодной жидкости с тем, чтобы определить патологии плода во время беременности.
Что такое секвенирование генома?
Это анализ, который позволяет прочесть геном человека (всю совокупность информации о нем) и детально ее изучить. Важная особенность этого анализа в том, что данные хранятся бессрочно: их можно поднимать и изучать вновь и вновь, например, в случае, если наука продвинется вперед и будет знать больше о тех мутациях, которые были выявлены в ходе секвенирования генома, но на момент забора биоматериала еще не были описаны.
Секвенирование генома также проводится по анализу крови. Из всех это самый дорогой, но при этом самый подробный анализ.
Что такое секвенирование экзома?
При секвенировании экзома «читают» только ту часть генома человека, которая отвечает за функцию кодирования белков. Секвенирование экзома достаточно подробное, но все-таки не дает полной информации. Если секвенирование генома можно принять за 100%, то экзом выдает лишь 95% информации. Поскольку большинство заболеваний бывает связано как раз с мутациями в экзоме, этот анализ информативен. Но все же ответ может крыться как раз в тех самых 5%, которые ускользают от внимания. При этом секвенирование экзома дешевле по сравнению с секвенированием генома.
Как выбрать нужный анализ?
Генетик Валентина Гнетецкая объясняет, что в случае, когда врач подозревает у ребенка редкое генетическое заболевание, но не может сказать, о каком именно диагнозе идет речь, есть несколько путей. Кариотип и ХА могут быть в этом случае неинформативны.
Если набор симптомов позволяет предположить одно или несколько заболеваний, могут предложить сдать так называемую «панель» – набор анализов, позволяющий диагностировать, например, нервно-мышечные генетические заболевания. Но если окажется, что предположение было неверным, путь придется проходить заново. Вот почему стоит обратиться к секвенированию.
Причем при выборе между секвенирование генома и секвенированием экзома предпочтение, несмотря на цену, стоит сделать в пользу генома.
«Данные генома хранятся бессрочно, а ученые постоянно описывают новые заболевания. При этом, если изначально какой-то вариант мутации был признан безобидным, позже могут появиться другие данные. Поэтому через несколько лет или через какой-то промежуток времени можно сделать переанализ – это стоит не так дорого по сравнению с ценой секвенирования генома, где-то процентов 15-20 от стоимости анализа», – объясняет эксперт.
Кроме того, для изучения результатов секвенирования и более точной постановки диагноза можно прибегнуть к услугам биоинформатиков – так называются специалисты, работающие на грани генетики и IT. Они тщательно изучают геном, сравнивают его с базами данных, работают с искусственным интеллектом и в результате выдают максимально точный результат.
«Случается, что секвенирование генома приходит с неясным результатом. Анализ видит, что это не норма, но мутация либо не описана как патогенная, либо о ней в принципе мало информации. Тогда подключают так называемый функциональный анализ, это новое направление в генетике» – говорит эксперт Валентина Гнетецкая.
Функциональный анализ подразумевает, что ту же мутацию вызовут у лабораторных животных с тем, чтобы понять – какой эффект она имеет, опасна она или нет.
Как выбрать лабораторию для генетического анализа?
Главное: не стоит делать сложные генетические анализы в сетевых лабораториях. Здесь важна насмотренность и опыт конкретного специалиста, а в таких лабораториях анализ выполняют машины. Даже самый простой анализ на кариотип может быть выполнен некорректно.
Стоит доверять рекомендациям врача, который направляет на анализ: экономия на профессионализме исполнителей в данном случае может обернуться дополнительными тратами.
Генетик Валентина Гнетецкая рекомендует лаборатории «Генетика» и «Эваген» — здесь можно выполнить секвенирование генома и экзома. Хромосомный микроматричный анализ на высоком профессиональном уровне выполняет лаборатория группы компаний «Мать и дитя».
Сколько стоят генетические анализы?
«Цена на полногеномное секвенирование зависит от технических характеристик самого секвенирования (глубины прочтения, плотности покрытия и т.п., которые различны для медицинских и популяционных целей), используемых реактивов, срока выполнения исследования, особенностей биоинформатической обработки (заключение формируется автоматически, или его формирует врач, также зависит от опытности и регалий самого биоинформатика и врача-генетика)», – объясняет заместитель директора благотврительного фонда «Геном жизни» Ольга Грознова.
По ее словам, сегодня примерная цена полногеномного исследования может колебаться от 99 000 рублей до 160 000 рублей. Цена секвенирования по Сэнгеру одной находки(точки) колеблется примерно от 5000 рублей до 20 000 рублей. При этом по ОМС в основном можно получить генетические исследования отдельного гена, чаще при онкологии или заболеваниях, которые имеют большее распространение, очень характерные клинические проявления и потенциальный выход на лечение. Для того, чтобы диагностировать редкое генетическое заболевание, как правило, семьям приходится самостоятельно оплачивать анализ или обращаться в благотворительные фонды.
О фондах, которые помогают в таких случаях, можно узнать из нашего Справочника
Диагностировать тяжелое генетическое заболевание бывает очень сложно. Постановка диагноза – это уже победа, как бы тяжело и странно это не звучало, потому что появляется шанс получить медицинскую помощь и сформулировать план действий.
Какой врач должен лечить и наблюдать ребенка?
В идеале, пациентов с редким генетическим заболеванием ведет не один врач, а целая команда специалистов.
Главным специалистом в этой команде может быть:
- Генетик – если диагноз связан с наследственным синдромом или мутацией
- Невролог – при нейромышечных и нейродегенеративных заболеваниях
- Гематолог – при наследственных проблемах с кровью
- Иммунолог – при первичных иммунодефицитах
- Нефролог, кардиолог, эндокринолог, пульмонолог и другие – если поражена конкретная система органов.
Лучший вариант – найти центр, который ведет больных с этим заболеванием и может собрать всю команду специалистов.
Что важно знать и учитывать при поиске центра:
- Какая специализация учреждения (например, наследственные болезни обмена, митохондриальные заболевания, генетические синдромы);
- Сколько пациентов с вашим диагнозом там наблюдается
- Есть ли центр в списке клинических рекомендаций и регистрах
- Есть ли опыт терапии конкретной терапии вашего заболевания
- Есть ли возможность собрать мультицисплинарную команду специалистов
- Имеется ли необходимое оборудование для диагностики и лечения.
Марьяне Косолаповой 5 лет, у нее редкое генетическое заболевание – синдром Корнелии де Ланге. Дети с таким синдромом отличаются необычной внешностью: у них яркие изогнутые брови, низкая линия роста волос и длинные ресницы. Болезнь вызывает задержку роста и развития. Рост Марьяны – 90 см, она выглядит маленькой и хрупкой.
Когда Марьяшу выписывали из роддома, прогнозы врачей были неутешительными. Девочка не могла дышать без кислородного концентратора, не было сосательного рефлекса. «Но мы даже думать не хотели, что наш ребенок будет лежать и ждать конца. Никакие специалисты не соглашались работать с нами. С трудом нам удалось найти массажиста. И под свою ответственность мы начали занятия», – вспоминает Марина Косолобова. И Марьяна научилась – и самостоятельно дышать, и есть.
С тех пор реабилитация не останавливается. Чтобы преодолеть всевозможные не: не сможет, не научится, не будет. Мама верит, что ее дочка сможет. Марьяша уже научилась держать равновесие и ходить, хотя в незнакомой обстановке ей еще нужна поддержка. Девочка не говорит, но стала общаться с помощью карточек и языковой системы «Макатон». А еще Марьяна стала фотомоделью, она училась в модельной школе и теперь участвует в съемках. Примерять разные образы и позировать фотографу ей очень нравится.
Фото: Павел Смертин
Где искать информацию?
В первую очередь при поиске информации о болезни нужно обратиться к клиническим рекомендациям. Клинические рекомендации – это научно обоснованные алгоритмы, в которых содержится информация по вопросам диагностики, профилактики, лечения, реабилитации заболеваний. Клинические рекомендации можно найти на сайте Минздрава РФ в разделе «Рубрикатор клинических рекомендаций», а также в Федеральной электронной медицинской библиотеке (ФЭМБ), или скачав мобильное приложение «Рубрикатор клинических рекомендаций»
Существуют также международные базы редких заболеваний: Orphanet, OMIM, GeneReviews.
Помочь могут официально зарегистрированные организации и сообщества пациентов, занимающихся редкими заболеваниями. Список таких организаций можно найти, например, на сайте Медико-генетического научного центра имени академика Н.П. Бочкова на портале о редких заболеваниях «Помощь редким»
Обратиться стоит и в сообщества пациентов в соцсетях. Там помогут сориентироваться, найти нужную информацию, поделятся реальным опытом и поддержат. Важно: с осторожностью стоит относится к обещаниям чудесного исцеления, секретным протоколам, экспериментальным и альтернативным методам лечения, сборам на сомнительные препараты.
Что делать, если говорят, что никаких лекарств и лечения не существует?
Это одна из самых тяжелых фраз, которую могут услышать родители. Важно понимать: «нет лекарства» не равно «ничего нельзя сделать». По некоторым диагнозам есть патогенетическая терапия – лечение, направленное на устранение причин болезни на генном уровне. Например, существуют препараты, которые с помощью вирусного вектора доставляют в клетки исправленные копии генов – так лечат СМА, миодистрофию Дюшенна, по такой же схеме идет разработка ряда других препаратов.
Существует поддерживающая терапия – если болезнь нельзя вылечить, можно пытаться замедлить прогрессирование, ослабить симптомы, снижать боль, улучшить качество и продолжительность жизни. Такая стратегия нередко меняет прогноз.
Мир очень быстро меняется: постоянно идут клинические исследования, разрабатываются новые препараты, и если лечения нет сейчас, оно может появится в будущем. Услышав приговор, проверьте информацию: возможно, врач не знает современных данных, препарат не зарегистрирован в регионе, для получения терапии нужно дойти до профильного центра.
К чему стоит быть готовым, получив диагноз «редкое генетическое заболевание»
Редкое генетическое заболевание почти всегда влияет не только на здоровье, но и на повседневную жизнь всей семьи.
Требует регулярное наблюдение специалистов: обследования, контроль анализов, госпитализации, реабилитации. При этом на поиск профильных специалистов часто уходит много времени.
Реабилитация в большинстве случаев – это не дополнение, а основа лечения. Реабилитация может включать в себя ЛФК, физическую терапию, занятия с логопедами и дефектологами, сенсорную интеграцию, респираторную или нутритивную поддержки. Так же используются технических средства реабилитации: ортезы, коляски.
Полностью меняется быт семьи. Приходится адаптировать питание (диета часто становится базой правильного ухода), обустроить дом под новые нужды, выстроить режим инфекционной безопасности, вести постоянный дневник симптомов – мониторинг позволяет врачам вовремя корректировать лечение
Родителям ребенка с редким генетическим заболеванием приходится становиться настоящим экспертом: постоянно читать и узнавать новое о болезни, чтобы лучше знать ее механизмы и быть осведомленным практически на уровне медиков. При этом родителям крайне важно позаботиться о собственном психологическом благополучии, избежать депрессии и выгорания. Важно вовремя замечать сложности и искать поддержку и помощь.
При редком генетическом заболевании качество жизни ребенка зависит не только от самой болезни, но и от того, насколько быстро семья смогла организовать правильную помощь и поддержку.
Какой может реабилитация для ребенка с редким генетическим заболеванием?
Чаще всего реабилитация при редких генетических заболеваниях не дополнительная помощь, а ключевая часть лечения. Она помогает замедлить ухудшения, улучшить качество жизни, снизить уровень инвалидизации и сохранить либо максимально развить самостоятельность. Иногда цель реабилитации – это предотвратить боль, поддержать дыхание, помочь ребенку общаться.
Программа реабилитации всегда индивидуальна и зависит от возраста ребенка, тяжести заболевания, наличия тех или иных патологий и других факторов
Обычно реабилитация включает:
ЛФК и физическая терапия: их цель – поддержка подвижности мышц, тренировка силы и выносливости, профилактика контрактур, сохранения навыков движения, сидения, профилактика осложнений дыхательных органов.
Эрготерапия: восстановление и поддержание навыков, необходимых в повседневной жизни. Детей учат есть, одеваться, играть, взаимодействовать с предметами. Кроме того, могут помогать адаптировать домашнюю среду, учебное место, научится пользоваться ортезами, вертикализаторами, колясками.
Физиотерапия: может включать водолечение, магнитотерапию, массажи, криотерапию и другие немедикаментозные способы.
Психолого-педагогическая коррекция: это работа с нейропсихологами, дефектологами, логопедами. Логопедия нужна не только при проблемах с речью, она помогает развивать понимание речи, коммуникацию, а так оценить безопасность питания, правильность глотания. Если развить речь невозможно, специалист поможет подобрать альтернативную коммуникацию.
Респираторная поддержка: при заболеваниях с поражением дыхательных функций могут потребоваться откашливатели, неинвазивная вентиляция легких, дыхательная гимнастика, мониторинг сна и дыхания.
Нутритивная помощь: может потребоваться специальное питание или установка гастростомы. Специалисты осуществляют контроль калорийности, проводят профилактику дефицитов, так как нехватка белка, витаминов и минералов может ускорять потерю мышечной массы и ухудшать прогноз.
Реабилитация должна быть непрерывной. Разовые интенсивны редко бывают эффективны без поддержки навыков дома.
Какие навыки стоит развивать и поддерживать прежде всего?
Главный принцип реабилитации в случае с редкими генетическими заболеваниями – не догнать нормы любой ценой, а максимально сохранить качество жизни и важные функции организма. Приоритеты меняются в зависимости от диагноза, проявления заболевания, индивидуальных особенностей пациента. Обычно в первую очередь обращают внимание на следующие аспекты:
Коммуникация: ее отсутствие часто влияет на качество жизни сильнее, чем возможность двигаться. Поэтому, даже если ребенок не говорит, важно развивать доступные способы общения, помогать с пониманием речи.
Двигательные навыки и физическая активность: стараются поддерживать навыки сидения, ходьбу, удержание головы, использование рук. Особенно важно при заболеваниях с мышечной слабостью, нарушениях координации и моторики. Нужно быть аккуратными с перегрузками, так как чрезмерные силовые тренировки могут ускорять повреждение мышц для ряда миопатий.
Глотание и питание: отвечают за безопасность кормления, контроль веса. При нарушениях возможна аспирация – попадание пищи в дыхательные пути, что, в свою очередь, чревато удушьем и повышенным риском пневмонии.
Навыки игры и самообслуживания: современная реабилитация ориентирована не только на решение медицинских проблем, но и на адаптацию в обычной жизни, обучение, игру, контакт со сверстниками.
Эмоционально-волевая сфера: поддержка психологического благополучия, устойчивость к стрессам, развитие самоконтроля.
Родители всегда становятся частью команды реабилитологов, ведь большая часть работы происходит дома.
Где и как искать специалистов?
Реабилитацию нужно искать не любую, а ту, которую ведут специалисты, понимающие особенности вашего диагноза. Так как при редких заболеваниях стандартные схемы могут быть вредны, например, агрессивная растяжка может ухудшать состояние мышц, неправильная вертикаликализация стать причиной боли и деформаций.
Специалистов стоит искать в уже упомянутых федеральных, региональных центрах с мультидисциплинарными командами и пациентских организациях, часть помощи можно получить в центрах ранней и паллиативной помощи. Важно понимать: даже если нет угрозы жизни и речь не идет о терминальном состоянии, паллиативные службы часто обеспечивают пациентов с редкими генетическими заболеваниями техническими средствами, респираторной поддержкой, питанием и организацией помощи на дому.
Что можно получить бесплатно от государства, а с чем помогают благотворительные фонды?
Бесплатная помощь будет зависеть от диагноза, установленной инвалидности, региона проживания и наличия индивидуальной программы реабилитации (ИПРА).
От государства можно получить дорогостоящие лекарства (в том числе патогенетическую терапию), ТСР, расходные материалы, сделать анализы и генетические тесты, пройти медицинскую реабилитацию.
Но государство по инвалидности выдает лишь базовые вещи. Поэтому в большинстве случаев не обойтись без помощи благотворительны фондов, которые собирают деньги на специальное лечебное питание, дорогостоящие перевязочные средства, расходы на которые не покрывает ОМС.
Помощь фондов делится на два уровня: государственный фонд “Круг добра” — создан для закупки и оказания сверхдорогой помощи пациентам в возрасте до 21 года, работает со 110 редкими заболеваниями, и негосударственные НКО, которые берут на себя то в чем государство бессильно или действует слишком медленно, оказывают юридическую поддержку в решении спорных вопросов. Фонды не заменят государство, они выступают своего рода «страховкой».
Лекарства: «Круг добра» предоставляет пациентам с редкими генетическими заболеваниями дорогостоящие лекарства, в том числе патогенетическую терапию. Список постоянно расширяется, в него добавляют новые препараты.
Для взрослых пациентов существует программа «14 высокозатратных нозологий», в число которых входит гемофилия, муковисцидоз. Остальные орфанные заболевания обеспечиваются медикаментами за счет региональных бюджетов.
Диагностика: расширенный неонатальный скрининг, генетические тесты можно сделать бесплатно по ОМС по направлению генетика. Важно понимать: сдать можно только целевые генетические исследования на конкретные мутации и хромосомные аномалии, если для этого есть строгие медицинские показания. Просто ради интереса сделать «полный тест на все болезни» (например, полное секвенирование генома) по ОМС нельзя. Медико-генетический научный центр имени академика Н.П. Бочкова проводит сложнейшие генетические тесты бесплатно для граждан РФ: чтобы сдать анализ бесплатно, нужно получить направление к генетику этого центра.
Медицинские изделия и ТСР: если оформлена инвалидность, пациент бесплатно получает средства из индивидуальной программы реабилитации: коляски, корсеты, ходунки, ортезы, спецобувь, расходные материалы для дыхательных аппаратов. Фонд «Круг добра» закупает высохотехнологичное оборудование: портативные ИВЛ, откашливатели, аспираторы, сложные корсеты, которые не входят в стандартные списки Минздрава, а также лечебное спецпитание.
Благотворительные фонды помогают с расходниками для медтехники: приобретают трубки к ИВЛ, трахеостомы, фильтры, датчики, которые госучреждения могут выдать с задержками и в недостаточном количестве, а также с дорогими перевязочными материалами, высококалорийными смесями. В некоторых случаях НКО ведут сборы на оплату генетических анализов – если нет возможности сделать их по ОМС.
Инвалидность и социальные льготы: присвоение инвалидности дает право на бесплатные лекарства из списка жизненно необходимых важнейших лекарственных препаратов, медицинскую реабилитацию, санаторно-курортное лечение, бесплатный проезд к месту лечения.
Ребенок может иметь право на домашнее обучение, адаптированную школьную программу и спецсредства для занятий.
Фонды помогают с реабилитацией: курсы речевой, двигательной и психологической реабилитации в частных центрах, государственные санатории часто не имеют всех нужных специалистов и оборудования для редких диагнозов. НКО также могут помогать с проездом к месту лечения и проживанием.
Когда родители ребенка с редким генетическим заболеванием наконец получают диагноз, первое, что их волнует – прогноз на будущее. Какой будет жизнь этого ребенка, как долго она продлится? Что он сможет делать, а какие возможности останутся для него закрыты? Будет ли недуг развиваться так, как это описано в медицинских источниках, или возможны варианты? Есть ли надежда на чудо?
Что могут и чего не могут дети с редкими генетическими заболеваниями?
Существует несколько тысяч различных генетических заболеваний, поэтому универсальный прогноз для пациентов дать невозможно. При одних диагнозах ребенок ходит в обычную школу, абсолютно самостоятелен, при других –нуждается в постоянной поддержке и медицинской помощи.
На практике медики чаще всего не могут сделать точный прогноз даже для
конкретного ребенка. При одной и той же мутации течение, проявление болезни может быть разным. Генетический анализ может подтвердить диагноз, но после невозможно точно предсказать ее развитие. Врачи могут описать типичный сценарий, но не судьбу ребенка.
Что влияет на прогноз:
- скорость постановки диагноза и тип генетического нарушения
- степень поражения нервной системы, сердца, мышц, обмена веществ, то есть тех органов и систем, на которые влияет болезнь
- терапия, ранняя реабилитация и их качество
Диагноз редкое генетическое заболевание не означает иметь «плохую жизнь», согласно исследованиям ее качество будет зависеть не только от тяжести симптомов, но и от психологической адаптации, уровня поддержки и доступа к информации.
Помните: интернет-форумы, поисковики часто выдают самые тяжелые и драматические истории, не отражая реальную вариативность.
Экспериментальное лечение: на что стоит надеяться?
Наука постоянно развивается, только за последние 10 лет появилась ферментозаместительная и генная терапии, технология редактирования генома.
Важно понимать, что существуют эксперименты на ранней стадии, научные прорывы, клинические испытания и до нового способа исцеления еще годы, а, с другой стороны, уже доказанное, протестированное доступное лечение.
Большинство редких заболеваний пока не имеют специфического лечения, многие виды терапии работают только при раннем начале лечения, цена за лечение может достигать миллионов долларов.
Задача современной генетики не только вылечить, но и сделать жизнь ребенка долгой, полноценной и стабильной.
Стоит осторожно относится к обещаниям полного исцеления. Не каждая мутация поддается редактированию, тяжелое поражение нервной системы не всегда обратимо даже после устранения генетической причины. При редком генетическом заболевании речь чаще всего идет о замедлении прогрессировали, смягчения осложнений, улучшение качества жизни и ее продолжительности.
В ближайшие годы наиболее перспективно развитие в следующих направлениях: ранняя диагностика, генная терапия, применении искусственного интеллекта для анализа генетических данных, расширение программ скрининга новорожденных.
Какой может быть жизнь семьи, в которой воспитывается ребенок с редким генетическим заболеванием?
Жизнь семьи после постановки диагноза редкое генетическое заболевание почти всегда радикально меняется: ритм, планы на будущее, финансовая нагрузка, отношение внутри семьи, круг общения, представления о нормальности.
После шока, поисков «лучшего врача», хронической тревоги, принятия диагноза, большинство родителей перестают жить в постоянной катастрофе, находят опору, адаптируются и выстраивают новую систему. Многие признают, что ребенок изменил их ценности, отношения и понимание жизни. Но это не отменяет усталости и боли.
Поэтому важна не только медицинская помощь ребенку, но и система постоянной поддержки мамы и папы. Особу. Актуальность приобретают паллиативная помощь, респисы (заведения, которые как бы перехватывают у родителей уход за тяжело больным ребенком, давая им передышку), инклюзивное образование, юридическое сопровождение.
Татьяна АРЕСТОВА – автор
Елена СИМАНКОВА – редактор
Анна КРЕМЧЕЕВА – рисунки
Дмитрий ПЕТРОВ – арт-директор
Любовь КУЗНЕЦОВА – бильд-редактор
Иван СОЛОВЬЕВ – программист
Анастасия ОТРОЩЕНКО – редактор проекта
