Один из важнейших вопросов: какие именно разрушения вирус производит в организме человека?

Фото Валерий Шарифулин/ТАСС

Попробуем разобраться с тем, что уже ясно сейчас и обозначить белые пятна на карте территории под названием «Коронавирус COVID-19».

Не просто пневмония

Еще месяц назад европейский, американские, российские врачи, казалось, знали, с чем имеют дело. Новый коронавирус представлялся разновидностью респираторной инфекции с летальностью несколько выше обычной, причем от вполне ожидаемого осложнения – пневмонии.

В самых тяжелых случаях она приводит к респираторному дистресс-синдрому, когда пораженные легкие не способны функционировать в нормальном режиме, падает сатурация, то есть насыщение крови кислородом, без которого страдают все ткани и органы пациента.

В этой логике главной заботой правительств всех стран стало обеспечение систем здравоохранения аппаратами искусственной вентиляции легких – ИВЛ.

И врачи, и широкая публика прожили примерно месяц в убеждении, что при адекватном количестве ИВЛ пациенты с тяжелым течением COVID-19 будут обеспечены медицинской помощью, а значит, все, кого в принципе можно спасти, выживут. Все, однако, оказалось, несколько сложнее.

По разным данным, от 50 до 89% пациентов, помещенных на ИВЛ, спасти не удалось.

В том ли дело, что у них уже не было шанса, либо в том, что ИВЛ производит механическую растяжку и повреждение легких, пока неясно, однако первоначальный план помощи пересматривается.

Появились и новые сведения. Точнее так: один из факторов, который фиксировался медиками почти с самого начала, теперь оказался в центре их внимания.

Тромб – ключевое слово

19 марта 2020 российские СМИ сообщили о первой смерти от COVID-19 в нашей стране. В одной из больниц Москвы умерла 79-летняя женщина с тяжелой пневмонией, вызванной коронавирусом.

Через два дня, однако, последовало официальное опровержение: как показало вскрытие, причина смерти женщины – оторвавшийся тромб, а не инфекция. Была ли у нее пневмония, в опровержении не уточняется.

Тромб – это сгусток крови, сформировавшийся в кровеносном сосуде или в полости сердца. Опасность тромбов в том, что они мешают крови течь по сосудам и снабжать органы кислородом. Тромбоз – это образование тромба. Самое опасное осложнение при тромбозе – тромбоэмболия, то есть закупорка кровяного русла. Когда говорят, что у человека «оторвался тромб», это значит, что сгусток крови отделился от стенки сосуда и угрожает перекрыть вену или артерию, оставив органы без кислорода.

Сегодня мы знаем то, что еще полтора месяца назад было неочевидно. Вскрытия погибших от COVID-19 в разных странах показывают: очень у многих легкие перегружены многочисленными сгустками крови и именно поэтому утратили способность функционировать. Нередко крупные тромбы отрываются и с током крови перемещаются в разных направлениях, вызывая в том числе инсульты и инфаркты.

Американские врачи сообщают о смертях от инсультов у людей 30-40 с небольшим лет, которые даже не знали, что были заражены, не имели никаких симптомов, и наличие у них COVID-19 было установлено только после того, как они были доставлены в больницу в тяжелом состоянии и протестированы.

Врачи отмечают также, что количество внезапных смертей дома у жителей Нью-Йорка увеличилось в четыре раза, и, весьма вероятно, их можно объяснить именно этим осложнением.

Аналогичными наблюдениями делятся итальянские и греческие врачи, а профессор Джованни Ландони, реаниматолог больницы Сан-Рафаэль в Милане, даже предложил новое название заболевания: «обструктивный тромбовоспалительный синдром, вызванный COVID-19, поражающий легочные сосуды».

По подсчетам голландских ученых, примерно треть всех больных с COVID-19, поступающих в отделения интенсивной помощи, имеют тромботические осложнения.

«Чем дольше мы наблюдаем, тем больше мы убеждаемся в том, что тромбы являются крупнейшим игроком при тяжелом течении болезни и смертности от COVID-19», – говорит доктор Бехнуд Бикдели, один из соавторов статьи о тромбозе и тромбоэмболии при коронавирусе, опубликованной в JACC (Журнале Американского колледжа кардиологии).

В российских медицинских источниках часто употребляется термин «ДВС-синдром», описывающий то же явление.

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание – это патологический процесс, характеризующийся образованием диссеминированных тромбов в сосудах, транспортирующих кровь к тканям и от тканей.

В чем причина такого сценария?

В ответе на этот вопрос ученые и медики, наблюдающие сходную картину, отнюдь не едины.

Цитокиновый шторм или прямая атака?

Фото Артем Геодакян/ТАСС

Есть простое и логичное объяснение, основанное на том, что подобный процесс не уникален и случается и при других заболеваниях.

Когда клеткам организма угрожает опасность, для противостояния ей включается иммунная система человека. В случае с вирусным патогеном иммунные клетки и молекулы стремятся обезвредить вирус, подавить его размножение. Так происходит, например, при гриппе и многих других инфекциях и, чаще всего, победив врага, иммунная система «отзывает» своих бойцов.

Однако у некоторых людей – у каких именно, предугадать далеко не всегда возможно – происходит гиперактивация иммунной системы. Определенный ее этап получил название «цитокиновый шторм»: иммунные молекулы цитокины продуцируются в нарастающих количествах и атакуют не только вирус, но и сами ткани организма, в том числе, эпителий – стенки кровеносных сосудов.

Сгустки крови изначально образуются для «починки» стенок, но лавинообразный процесс приводит к их переизбытку, закупорке сосудов, гибели тканей и органов (полиорганной недостаточности).

Есть, однако, и другая точка зрения, совсем не безосновательная. Ряд медиков считает, что вирус атакует стенки сосудов напрямую, так как они богаты белками-рецепторами АПФ2 – входными воротами COVID-19 в клетку.

По данным CDC (Американского центра контроля за заболеваемостью), среди пациентов с тяжелым течением COVID-19 гораздо больше (порядка половины) тех, кто изначально страдал заболеваниями сердечно-сосудистой системы, чем тех, у кого были хронические заболевания легких (примерно треть). Еще треть страдала диабетом, который, как известно, тоже негативно сказывается на состоянии сосудов.

В пользу этой версии говорит и тот факт, что были зафиксированы отдельные случаи инфарктов у пациентов с коронавирусом без респираторных симптомов.

«Довольно быстро был сделан вывод о том, что COVID-19 ассоциирован с гипер-воспалительной реакцией. Я, однако, не видел убедительных данных в пользу того, что это именно так», – говорит Джозеф Левитт, пульмонолог-реаниматолог Медицинской школы Стэнфордского университета.

Он обеспокоен тем, что терапевтическое вмешательство, направленное на подавление воспалительного ответа (например, препарат тоцилизумаб), может привести к продолжению активного размножения вируса и его атаке тканей и органов.

В протоколы оказания помощи пациентам с тяжелым течением болезни, вызванной коронавирусом, практически во всех странах входят антикоагулянты, препараты, предотвращающие тромбоз, либо разрушающие тромбы. Используют их и российские врачи.

Это важная терапия, однако, к сожалению, не всегда эффективная и имеющая побочные эффекты. Подробно об этом можно прочитать в интервью доктора Татьяны Кирсановой, старшего научного сотрудника НМИЦ АГП им. Кулакова.

Ускользающий патоген

Иллюстрация на основе графики из sciencemag.org

«Есть ли другой вирус, который вел бы себя столь же странным образом, как этот, в части разнообразия проявлений?» – спрашивает Карл Циммер, авторитетный научный журналист.

Ученые признаются, что COVID-19, действительно, ускользает от понимания, как ни один другой известный на сегодняшний день патоген.

Легкие – это эпицентр атаки, но, как мы уже описали выше, страдают кровеносные сосуды, сердце, мозг, причем не только от инсульта. Происходит это потому, что большая часть тканей в организме имеет достаточное количества рецепторов АПФ2, «впускающих» вирус.

Есть предположение, что вирус движется вверх по нервным окончаниям и проникает в мозг через обонятельную луковицу – именно этим, скорее всего, и объясняется такой симптом при COVID-19, как утрата восприимчивости к запахам.

Среди осложнений у тяжелых пациентов наблюдался энцефалит (воспаление мозга) с «симпатическим штормом» – гиперактивацией симпатической нервной системы, приводящей к симптомам, напоминающим судороги.

Задокументированы и несколько случаев синдрома Гийена-Барре, при котором иммунная система пациента атакует нервные клетки, вызывая мышечную слабость, а в тяжелых случаях – паралич.

Страдает кишечник, страдают почки. По данным китайских исследований, пациенты с острым повреждением почек от COVID-19 имели риск смерти в 5 раз выше, чем без него. Исследования проводилось на небольших выборках пациентов, при этом у 27% полностью отказали почки, и около 60% демонстрировали симптомы их острого повреждения.

Доктор Дженнифер Фронтера – через Медицинский центр Университета Нью-Йорка, в котором она работает, прошли уже тысячи пациентов с новым коронавирусом – говорит, что острое повреждение почек встречается очень часто, и на первый план начинает выходить не ИВЛ, а аппаратура для почечного диализа, протокол которого для больных COVID-19 сейчас разрабатывается в Центре.

Читайте также:
Простые правила поведения, которые защитят от коронавируса 
Реаниматолог из Франции о том, как теряет коллег, о нетипичных осложнениях и родах с COVID-19
«Живем, как будто у каждого ветрянка»: 12 вопросов Денису Проценко, главврачу больницы в Коммунарке

А как дела с терапиями?

Похоже, что наши надежды не оправдал ни Плаквенил (гидрохлорохин), благодаря американскому президенту получивший широкую публичную известность, ни Калетра (лопинавир).

Противоречивы данные по противовирусному препарату ремдесивир. В китайских исследованиях он провалился, однако в США ремдесивир только что был одобрен для применения в экстренных случаях на основании положительных результатов исследования, проведенного Национальным институтом здравоохранения, но пока что не опубликованного.

Актерма (тоцилизумаб), препарат с иммуносупрессивным действием, продолжает тестироваться. Результаты первых двух фаз еще не опубликованы, однако пресс-релизы внушают надежду.

Антикоагулянты являются обоснованной стратегией, однако четкого понимания, какие именно препараты работают и в каких случаях, пока что нет.

Пандемия нового коронавируса не только обнажила кризис систем здравоохранения во многих странах мира, но и стала своего рода научным кризисом.

И как бы нам ни хотелось надеяться на его скорое преодоление, приходится признать, что несмотря на подвижничество врачей и неусыпный труд ученых, мы все еще в самом начале пути.

Источники:

How does coronavirus kill? Clinicians trace a ferocious rampage through the body, from brain to toes

We Still Don’t Know How the Coronavirus Is Killing Us