Вчера пациент чувствовал себя нормально, а сегодня он умирает из-за «бури», разрушающей его легкие. Выброс цитокинов получил название синдрома системного воспалительного ответа. Это лечится?

Сотрудник больницы в коридоре госпиталя COVID-19 на базе Городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова. Фото Сергей Карпухин/ТАСС

2 апреля на портале Сибкрай.ру было опубликовано интервью с Андреем Громовым, руководителем Центра профилактики тромбозов г. Новосибирска с очень оптимистичным названием «Новосибирские ученые знают, как сделать коронавирус безопасным».

Это весьма серьезная заявка. Суть ее, если коротко, заключается в следующем.

Известно, что COVID-19 в тяжелых случаях вызывает реакцию иммунной системы, при которой цитокины (иммунные молекулы), NK-клетки, Т-лимфоциты, и макрофаги активно борются с вирусом, одновременно повреждая ткани организма, в том числе – стенки сосудов.

В результате в альвеолы (дыхательные пузырьки) легких проникает плазма крови, в которой содержится фибрин, крупный волокнистый белок, закрывающий повреждения сосудов и спасающий человека от кровотечения.

Однако, когда тромбы заполняют легкое, это приводит к критическому состоянию пациента и часто к летальному исходу.

Доктор Громов считает, что для того, чтобы предотвратить такое развитие событий, необходимо «вводить гепарины (препараты, препятствующие свертыванию крови и образованию тромбов) тем, у кого только появилась одышка, – больным средней тяжести.

Ну и, конечно, всем, кто в группе риска, – кому больше 60-ти, у кого есть хронические заболевания – сердечно-сосудистые, диабет, онкология… Это, можно сказать, наш новосибирский эксклюзив, наше ноу-хау».

«У нас в Новосибирске выпускают препарат, который стоит гораздо дешевле, не имеет побочных действий и может массово применяться для лечения в таких ситуациях. Это – Тромбовазим, специалистам он хорошо известен», – говорит доктор Громов.

Мы попросили врача Татьяну Кирсанову, старшего научного сотрудника отделения репродуктивной гематологии и клинической гемостазиологии НМИЦ АГП им. Кулакова, терапевта, нефролога, прокомментировать заявление новосибирского эксперта.

Татьяна Кирсанова

– То, что говорит новосибирский ученый, вызывает двойственное чувство. С одной стороны, предлагаемый им метод предотвращения тяжелых осложнений представляется обоснованным и при этом простым. С другой – те, кто интересуется медициной, знают, что простых и безопасных решений в медицине почти нет. Поэтому очень хотелось бы услышать мнение профессионала.

– Когда началась эпидемия, мы, врачи, с ужасом наблюдали за тяжестью и скоростью распространения этого заболевания в Италии, а затем в Испании. Мне и моим коллегам, конечно же, практически сразу пришли на ум возможные аналогии из той области, которая является для нас основной.

Я всю свою профессиональную жизнь занимаюсь различными вариантами тромботических микроангиопатий – поражений эндотелия (стенки) и тромбоза капилляров – самых маленьких кровеносных сосудов (в норме кровь протекает по сосудам, не образуя тромбов и успевая питать ткани кислородом).

Известно, что при серьезных вирусных и бактериальных инфекциях происходит генерализованное поражение эндотелия капилляров и неконтролируемый выброс веществ, которые называются «провоспалительными цитокинами».

Поражение эндотелия и выброс цитокинов получило название синдрома системного воспалительного ответа. Этот синдром, фактически, и определяет прогноз.

У беременных женщин (а я работаю, в основном, с ними) я не раз сталкивалась с лавинообразным тромбированием сосудов микроциркуляторного русла практически всех органов и систем с летальностью, достигающей 30% при некоторых заболеваниях (например, при атипичном гемолитико-уремическом синдроме).

Всех, кто хотя бы раз наблюдал за скоростью развития событий в такой ситуации, это впечатляет очень сильно. Еще вчера пациент чувствовал себя нормально, а сегодня он практически умирает из-за «бури», разрушающей эндотелий.

Дело в том, что единожды выработанные провоспалительные цитокины запускают целый каскад реакций, где избыточное свертывание крови является непосредственным участником.

У COVID-19 есть две фазы: инфекционная и воспалительная. Так вот, это «штормовое» течение второй фазы натолкнуло меня и моих коллег на мысль о схожести клинической картины.

Собственно, когда появились первые публикации по вероятной эффективности гидроксихлорохина (Плаквенила), который мне приходилось использовать в своей практике, моя первая мысль была о его работе не как мягкого иммуносупрессора с возможными противовирусными свойствами, а именно как мягкого антитромботика – им в начале 1980-х профилактировали тромбозы при проведении ортопедических хирургических вмешательств.

Однако все больше и больше публикаций говорят о сомнительности эффекта Плаквенила.

Кстати, до сих пор неизвестно, почему у одних пациентов развивается эта вторая воспалительная фаза заболевания, а у других – нет. Обсуждается даже возможная генетическая предрасположенность к активации иммунной системы у испанцев и итальянцев, у которых такие высокие показатели летальности.

Так или иначе, предложение новосибирских коллег об использовании препаратов-антикоагулянтов является вполне обоснованным, но это не их специфическое ноу-хау, это уже делается.

Вирус COVID-19 проникает в цитоплазму клетки. Фото на электронном микроскопе полученное учеными из Фонда Освальдо Круса, Бразилия

Согласно рекомендациям медицинских агентств большинства стран, всем госпитализированным пациентам с COVID-19 при отсутствии активного кровотечения необходимо назначать профилактическую дозу гепаринов.

Ограниченные данные из Китая свидетельствуют о том, что у пациентов с тяжелой инфекцией COVID-19 или заметно повышенными уровнями D-димера (продукта распада фибрина, белка, волокна которого составляют тромб) снижается смертность при профилактических дозах гепаринов.

Здесь, однако, есть определенные ловушки.

– Они связаны с эффективностью или с рисками побочных эффектов?

– И с тем, и с другим.

Во-первых, есть феномен гепаринорезистентности, и пока не очень понятно, чем он обусловлен и для кого именно характерен. Он может быть связан с тем, что у пациента снижен уровень антитромбина, белка, через который работают гепарины, либо вызываться другими причинами, и для таких больных гепарины не будут эффективны.

Читайте также:
Простые правила поведения, которые защитят от коронавируса 
Реаниматолог из Франции о том, как теряет коллег, о нетипичных осложнениях и родах с COVID-19
«Живем, как будто у каждого ветрянка»: 12 вопросов Денису Проценко, главврачу больницы в Коммунарке

– Но помимо гепаринов есть ведь и другие антикоагулянты?

– Конечно, есть. Это так называемые непрямые антикоагулянты (самый известный – варфарин), также существуют прямые антикоагулянты – апиксабан, ривароксабан, дабигатран. Про них знают люди, например, с мерцательной аритмией.

Применение этих лекарств, наверное, самый спорный вопрос. Препараты группы прямых оральных антикоагулянтов неуправляемы, при инфекции имеется довольно высокий риск поражения почек, а выводятся они именно через почки.

Кроме того, существует риск кровотечения, а антидот (то есть препарат, способный остановить действие кроверазжижения) есть только у дабигатрана.

– А что вы скажете по поводу фибринолитиков?

Это лекарственные средства, вызывающие разрушение уже образовавшихся нитей фибрина. Они способствуют растворению только что образованных тромбов (их называют свежими), например, при тромбоэмболии легочной артерии.

Надо хорошо понимать, что это терапия отчаяния, так как во время проведения тромболизиса (растворения тромбов) всегда есть риск развития тяжелого кровотечения. Использование препаратов из этой группы проводится только в отделениях реанимации под тщательным наблюдением за состоянием больного.

Есть описание трех китайских случаев, при которых при COVID-19 использовали один из препаратов этой группы. Они действительно снизили уровень D-димера с 50 000 до 300, но…один из троих пациентов все равно умер.

В любом случае, о каком бы антикоагулянте ни шла речь, необходима индивидуальная оценка пациента, чтобы выбрать правильный баланс между рисками тромбоза и кровотечения.

Если такие препараты противопоказаны, то используется так называемая механическая тромбопрофилактика (компрессионный трикотаж, пневмокомпрессия).

– Согласно описанию, новосибирский препарат «Тромбовазим», предлагаемый доктором Громовым, относится как раз к группе фибринолитиков, при этом утверждается, что побочных негативных эффектов практически нет. Разве такое возможно?

– Рекламируемое доктором средство известно только российским ученым.

С позиции доказательной медицины, на которую мы ориентируемся, этот препарат не прошел клинических испытаний, соответствующих современным стандартам, поэтому неизвестна ни его эффективность, ни его безопасность.

Даже в электронной медицинской базе исследований PubMed, в которой, как известно, можно найти 29 миллионов различных научных работ, от лечения рака лопухом до влияния кантри-музыки на уровень самоубийств, о Тромбовазиме есть только 3 российских статьи очень сомнительного качества.

Тестирование на коронавирус в доме престарелых в португальском городе Санта-Мария-да-Фейраes. Фото EPA/JOSE COELHO/ТАСС

– В связи с пандемией возникает своего рода сопутствующий негативный эффект: средств, по всем правилам доказавших свою эффективность, нет и не может быть на данном этапе, ведь для этого требуется время. Тревожность же граждан зашкаливает. Им хочется обезопасить себя и своих близких, поэтому они идут в аптеку и покупают все, что дает хоть какую-то надежду, а некоторые даже пытаются принимать препараты профилактически! Тормбовазим, кстати, продается без рецепта.

– Если скупят весь препарат из аптек – это лишь обогатит предпринимателей, его производящих, а вероятность того, что он окажется кому-то полезным, вызывает законные сомнения.

Увы, с Плаквенилом, который исчез из аптечной сети РФ, все намного сложнее. Все больше и больше публикаций говорят о сомнительности эффекта Плаквенила при COVID-19, кроме того он может вызвать резкое снижение уровня сахара или запустить тяжелую аритмию.

Однако есть люди, которым этот мягкий иммуносупрессивный препарат необходим. Например, многим моим пациенткам при беременности. У него нет аналога, поэтому приходится оставлять их без лечения сейчас.

Конечно, можно понять стремление граждан снизить тревожность, как-то обезопасить себя, но это может привести к печальных последствиям и для них самих, и для других людей.

Увы, нам остается банальное, но разумное: минимизировать контакты, выдерживать карантин и мыть руки.