Что правда, а что ложь? Имеем ли мы дело с неэффективным и небезопасным препаратом, или с коварными происками недобросовестных конкурентов? Попробуем разобраться

Фармацевт одной из аптек Калининграда демонстрирует упаковку с лекарственным препаратом «Кагоцел». Фото: Игорь Зарембо / РИА Новости

Препарат Кагоцел занял прочное место на полках российских аптек. Его уже много лет прописывают детям и взрослым при ОРВИ и гриппе, а также при герпесе. Стоит спросить в аптеке «что принимать для иммунитета?», а именно так поступают многие, и вам тут же выдадут упаковку Кагоцела. По оценкам экспертов, он входит в двадцатку самых продаваемых в России препаратов.

В то же время в медицинских кругах вокруг Кагоцела не утихают споры: поборники доказательной медицины настаивают на том, что научных доказательств эффективности препарата не существует, публичные же персоны, имеющие непосредственное отношение к компании-производителю «Ниармедик», утверждают обратное: необходимые исследования проведены, эффективность доказана, а все претензии к Кагоцелу проплачены конкурентами.

В этом году в сети получило широкое распространение еще одно (впрочем, не новое) обвинение в адрес препарата. Кагоцел, якобы, вызывает бесплодие.

Как проверяют эффективность

Фото: PA Images/ТАСС

В современном мире наличие исследований, в процессе которых препарат так или иначе продемонстрировал лечебное или профилактическое действие, еще не является основанием объявить его эффективным.

Как правило, кандидат на то, чтобы стать лекарством, проходит через несколько этапов.

Его действие изучают в пробирке: ученые наблюдают, как потенциальный лечебный агент взаимодействует с живыми клетками организма и с патогенами. Убедившись в том, что он обладает терапевтическим потенциалом, его испытывают на лабораторных животных.

Если кандидат на лекарство не вызывает серьезных негативных реакций у животных, его испытывают на людях.

Как правило, сначала ученые наблюдают действие препарата на небольших группах людей, а затем тщательно планируют и проводят клинические испытания в соответствии с очень строгими правилами. Расскажем о самых главных.

Во-первых, такие исследования проводятся в три этапа.

Клинические испытания I и II фазы, могут проходить на небольшой выборке участников. Что же касается испытаний III фазы, они должны быть:

а) многоцентровыми (что подразумевает центры исследования в разных странах);

б) проводиться на большом количестве участников (тысячах), чтобы минимизировать возможные статистические ошибки при определении эффективности препарата, а также для установления всех возможных, в том числе и относительно редких, например, 1:1000, нежелательных побочных явлений.

Такие требования предъявляются к клиническим испытаниям сертифицирующими агентствами во всех развитых странах. За образец они берут стандарты FDA, Администрации контроля качества продуктов питания и лекарственных препаратов США.

Во-вторых, клинические испытания в обязательном порядке должны иметь контрольную группу.

Это значит, что сопоставимые количества участников принимают препарат-кандидат и плацебо (пустышку). Это позволяет отделить реальный эффект препарата от случайных улучшений.

При этом группы должны быть рандомизированы, то есть примерно совпадать по разнообразным параметрам. Нельзя, чтобы в одной группе преобладали мужчины, в другой – женщины, в одной – участники в возрасте от 20 до 30, в другой – от 40 до 50, в одной – богатые люди, в другой – люди с низкими доходами.

И, наконец, клинические испытания должны быть двойными слепыми исследованиями. Это значит, что ни сами пациенты, ни врачи, оценивающие состояние участника на разных этапах его приема, не должны знать, с чем они имеют дело, с реальным агентом или с плацебо.

Это совершенно необходимо для того, чтобы на результаты не повлиял «человеческий фактор».

Только пройдя все три фазы двойных слепых рандомизированных контролируемых испытаний, препарат может претендовать на одобрение FDA или соответствующих Европейских агентств.

Ни одна фармацевтическая компания не может заявить об эффективности своего препарата, если он не соответствует очень строгому современному стандарту, в общих чертах описанному выше.

Какие ваши доказательства?

Ребенок больной гриппом. Фото: Владимир Смирнов/ТАСС

Исследования Кагоцела – это по большей части исследования in vitro, исследования на животных моделях и наблюдательные исследования. Всего несколько из них являются клиническими испытаниями, при этом ни на одной из возрастных когорт не проводили трехфазовые испытания на больших выборках.

В исследовании «Клиническая эффективность Кагоцела при ОРВИ со стенозирующим ларинготрахеитом у детей» выборка составила всего 60 детей в возрасте от 6 до 13 лет (29 в группе Кагоцела), что допустимо для I этапа клинических испытаний.

ОРВИ будут лечить по-новому

При положительном результате за ним должны следовать более многочисленные выборки II и III фаз. Однако поскольку никаких последующих испытаний проведено не было, то вывод об эффективности кажется преждевременным, тем более что в соответствии с полученными результатами разница в длительности симптомов ОРВИ и ларинготрахеита между группой Кагоцела и группой плацебо составила не более суток.

Если учесть, что препарат принимали всего 29 детей, то окончательный вывод о безопасности препарата после испытания на такой маленькой выборке сделать нельзя, так как на ней невозможно проследить даже те побочные явления, которые возникают с частотой 1:100, не говоря уже о более редких.

Аналогичная ситуация с исследованием «Клиническая эффективность препарата «Кагоцел» при гриппе и ОРВИ у детей с 2 до 6 лет». Препарат также исследовался на когорте всего в 60 детей. Никаких испытаний последующих этапов для этой возрастной группы также не существует.

Есть еще одно исследование тех же авторов 2012 года на такой же скромной выборке и их же работа для возрастной группы от 6 лет на выборке в 120 участников (2009) на предмет оценки профилактической эффективности Кагоцела, что тоже не является валидными выборками для окончательных выводов об эффективности и безопасности в соответствии с международными стандартами.

На взрослых когортах было проведено два клинических испытания «Терапевтическая эффективность “Кагоцела” при лечении больных неосложненным гриппом и гриппом, осложненным ангиной» и «Применение препарата “Кагоцел” для лечения и профилактики гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций» (отсутствует в свободном доступе).

Первое – на выборке в 264 человека, второе – на выборке в 331 человек. Это единственное исследование Кагоцела, выполненное на соответствующей стандартам выборке, однако и оно является одноэтапным, а кроме того, оценивает эффективность не в лечении, а в профилактике.

Производство противовирусного средства «Кагоцел». Фото: Валерий Мельников / РИА Новости

Таким образом, даже если бы не было больше никаких претензий к дизайну исследований, их крайняя малочисленность (особенно для детей) уже делает их не соответствующими международным стандартам такого рода научных работ.

Есть, однако, еще одно очень серьезное ограничение. Исследования являются простыми слепыми, а не двойными слепыми, что не гарантирует объективности и никак не соответствует международным стандартам.

И, наконец, как уже отмечено выше, по результатам исследований, разница в длительности симптомов в лучшем случае составляла порядка одних суток – это достаточно скромный результат для конкретного больного с учетом того, что платит он за этот совсем не дешевый препарат, как правило, из своего кармана.

Есть и еще одно очень важное обстоятельство. Грипп и ОРВИ являются самоограничивающимися инфекциями, то есть имеют ограниченную продолжительность и в подавляющем большинстве случаев проходят без вмешательств (исключая осложнения).

В этой ситуации требования к доказательствам эффективности особенно строги. Мы должны быть уверены в том, что болезнь прошла не сама по себе, а в результате исследуемой терапии, а в случае с Кагоцелом мы не наблюдаем соответствия даже базовым правилам.

Итак, эффективность Кагоцела, увы, доказанной не является.

Не исключено, что когда-нибудь компания «Ниармедик» проведет клинические испытания по всем правилам и докажет нам полезность своего продукта, но пока что успех продаж основан на умелом маркетинге, а не на твердых научных данных.

А как быть с безопасностью?

Грозит ли Кагоцел бесплодием?

Покупатели в московском аптечном гипермаркете сети «36,6». Фото: Артем Геодакян/ТАСС

Действующим веществом препарата является госсипол (природное соединение, содержащееся в хлопчатнике), связанный с окисленной карбоксиметилцеллюлозой.

Госсипол способен угнетать сперматогенез и даже изучался в клинических исследованиях на предмет использования его в качестве мужского контрацептива. Однако от этой идеи пришлось отказаться. Во-первых, в 20% случаев влияние препарата носило необратимый характер, то есть делало мужчину бесплодным навсегда, во-вторых, по предварительным данным, есть вероятность того, что госсипол обладает генетической токсичностью.

Производитель Кагоцела утверждает, что госсипол входит в состав препарата в связанной форме и в процессе химических преобразований в организме не высвобождается, а потому не может угнетать сперматогенез. В то же время ряд специалистов, например, авторы работы «Лидеры продаж безрецептурных препаратов и проблемы их безопасности», ставят это утверждение под сомнение.

Если же предположить, что высокомолекулярный Кагоцел в процессе всасывания в желудочно-кишечном тракте расщепляется на более мелкие молекулы, то, по мнению доктора медицинских наук профессора РУДН Е. Ушкаловой и ее соавтора научного сотрудника НЦАГП им. В.И.Кулакова Н.Чухаревой, прием препарата «в препубертатном и пубертатном периоде (то есть у детей и подростков) даже более опасен с точки зрения влияния на репродуктивные функции, чем в половозрелом возрасте».

Авторы статьи считают, что до получения результатов целенаправленных исследований по изучению отдаленных последствий применения Кагоцела у лиц мужского пола, включая детей и подростков, препарат нельзя охарактеризовать как безопасный с высокой степенью уверенности.

Раздвоение Минздрава

У Аптеки в Новосибирске. Фото: Кирилл Кухмарь/ТАСС

Кагоцел одобрен Минздравом России как противовирусный иммуномодулирующий препарат и рекомендован для лечения и профилактики ОРВИ (острых респираторных вирусных инфекций) и гриппа у взрослых и детей от 3 лет, а также для лечения герпеса».

Более того, в 2015 году препарат все тем же Минздравом внесен в перечень важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения – ЖНВЛП!

В 2018 году, однако, Союз педиатров под эгидой того же Минздрава выпустил методические указания под названием «Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) у детей».

Вот что пишут авторы этого документа: «ОРВИ – наиболее частая причина применения различных лекарственных средств и процедур, чаще всего ненужных, с недоказанным действием, нередко вызывающих побочные эффекты. Поэтому очень важно разъяснить родителям доброкачественный характер болезни и сообщить, какова предполагаемая длительность имеющихся симптомов, а также убедить их в достаточности минимальных вмешательств».

Далее авторы уделяют внимание различным группам препаратов, в том числе, иммуномодуляторам, к которым и относится Кагоцел.

«Противовирусные препараты с иммунотропным действием не оказывают значимого клинического эффекта, их назначение нецелесообразно. …Результаты исследований эффективности использования иммуномодуляторов при респираторных инфекциях, как правило, показывают малодостоверный эффект».

Иными словами, Минздрав рекомендует, но Минздрав не рекомендует применение Кагоцела при ОРВИ.

Вот, пожалуй, и все, что в общих чертах можно сказать сегодня об этом препарате. Остается пожелать его создателям провести, наконец, валидные испытания и ознакомить научное и медицинское сообщество и потенциальных потребителей с их результатами, а нашим читателям – принимать информированные решения о лечении ОРВИ и гриппа.

Для этого полезно будет ознакомиться с вышеупомянутым документом, основанном на современных научных данных, в котором Минздрав версии 2018 оспаривает мнение Минздрава версии 2015.