«Мне назначили статины. А вдруг они навредят моему здоровью?!» Такого рода панические мысли знакомы многим из тех, кому врач выписал рецепт на препараты, помогающие снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний.
Несмотря на то что статины относятся к одним из наиболее исследованных препаратов в кардиологии, в массовом сознании вокруг них бытует огромное количество страхов и мифов. Люди боятся, что статины посадят печень, спровоцируют мышечные боли, диабет и даже деменцию. Пугает и то, что прием статинов – пожизненный.
Одновременно с этим блогеры в интернете публикуют самую разнообразную информацию, в том числе призывая не принимать статины, а искать альтернативные пути лечения, через диету и БАДы. О том, как отделить правду от мифов и принять взвешенное решение о статинах, говорим с Натальей Корявцевой, медицинским экспертом Фонда борьбы с инсультом ОРБИ, членом Европейской академии неврологии и заместителем директора департамента организации и развития медицинской помощи ГК «Медси».
Как работают статины?
Статины – это лекарственные препараты, которые снижают выработку холестерина в печени. Как только это происходит, печень начинает активнее забирать из крови так называемый «плохой» холестерин – ЛПНП (липопротеины низкой плотности, главные переносчики холестерина в организме. – Ред.).
В итоге уровень «плохого» холестерина падает, а атеросклеротические бляшки в сосудах растут медленнее и становятся стабильнее.
«Главная цель статинов не «лечить анализ», а снижать риск инфаркта, инсульта и других сосудистых катастроф», – поясняет Наталья Корявцева.
У людей с выраженным атеросклерозом или у тех, кто уже перенес инфаркт, инсульт или операцию на сосудах, статины существенно уменьшают вероятность повторения такого события. Но для этого нужно достичь не просто «нормального холестерина», а целевого уровня ЛПНП, который для разных людей будет разным. Наталья Корявцева предупреждает: рассчитать этот уровень может только врач, но основной принцип, который нужно знать всем, такой: чем выше риск сердечно-сосудистой катастрофы, тем ниже должен быть ЛПНП.
На сегодняшний день существует четыре поколения статинов, которые отличаются силой снижения ЛПНП, длительностью действия, путями обмена в организме и риском лекарственных взаимодействий.
«Важно понимать: последнее поколение не всегда значит лучшее для всех, – объясняет медицинский эксперт Фонда борьбы с инсультом ОРБИ. – Препарат выбирается не по времени его создания, а по задаче: насколько нужно снизить ЛПНП, какие есть болезни печени, почек, какие лекарства пациент уже принимает, были ли побочные эффекты раньше. Например, аторвастатин и розувастатин чаще используют, когда нужно сильное снижение ЛПНП. Но иногда подходят и другие статины».
Кому и по каким показаниям назначают статины?
В числе главных показаний для статинов – повышенный сердечно-сосудистый риск.
Перечислим основные ситуации, когда врач точно сделает такое назначение:
— уже был инфаркт, ишемический инсульт, транзиторная ишемическая атака;
— есть атеросклероз сосудов сердца, мозга, ног, сонных артерий;
— очень высокий ЛПНП, например, при семейной гиперхолестеринемии (состояние повышенного холестерина. – Ред.) ;
— сахарный диабет с дополнительными факторами риска;
— высокий расчетный риск инфаркта или инсульта по шкалам риска.
Вопреки распространенному мнению возрастных ограничений для приема статинов не существует. Тем не менее вводить препарат пожилым пациентам следует аккуратнее. «С возрастом в организме меняются многие процессы, накапливаются болезни, – поясняет Наталья Корявцева. – Поэтому врач должен учитывать хрупкость костей у пожилого пациента, функцию его печени и почек, возможность взаимодействия статинов с другими лекарствами, которые он уже принимает, а еще риск падений и мышечных жалоб. Но если человек в 75 или 80 лет уже перенес инфаркт или инсульт, польза статинов часто остается очень значимой».
Кстати, иногда статины назначают и совсем молодым пациентам. Речь о людях с наследственными нарушениями липидного обмена: в их случае терапия статинами может начаться уже в подростковом возрасте.
Какой врач назначает статины?
Назначить статины могут сразу несколько специалистов. Это терапевт, кардиолог, невролог, эндокринолог или врач общей практики.
В сложных случаях, например, при семейной гиперхолестеринемии, непереносимости статинов или очень высоком сердечно-сосудистом риске, лучше обратиться за дополнительной консультацией к липидологу или кардиологу, который занимается нарушениями липидного обмена.
Можно ли слезть со статинов?
Прежде всего важно помнить, что без консультации с врачом прекращать прием лекарств категорически нельзя, особенно если вы уже перенесли инфаркт или инсульт.
Статины относятся к препаратам с пожизненным приемом. Потому что склонность к атеросклерозу и нарушению обмена холестерина обычно не исчезает. Статин работает, пока человек его принимает, объясняет Наталья Корявцева.
Если отменить препарат, «плохой» холестерин чаще всего возвращается к исходным значениям. «Это похоже на лечение гипертонии, – говорит наш эксперт. – Таблетки не «навсегда чинят» давление, а удерживают риск под контролем».
То есть при отмене статинов бляшки могут снова становиться более «активными», а ЛПНП и риск сердечно-сосудистых событий расти.
Если во время приема препарата у вас возникли жалобы, то следует не бросать статин молча, нужно связаться с врачом. «В большинстве случаев можно изменить дозу, перейти на другой статин или добавить нестатиновые препараты», – успокаивает медицинский эксперт Фонда борьбы с инсультом ОРБИ.
Отменить препарат окончательно получится только при условии, что изначальный сердечно-сосудистый риск был невысоким, а у пациента сильно изменился образ жизни, снизился вес и улучшились анализы. Но после инфаркта, инсульта, при выраженном атеросклерозе или семейной гиперхолестеринемии слезть со статина обычно означает оставить сосуды без защиты. В таких случаях обсуждают не отмену, а подбор переносимой и эффективной схемы.
Что важно знать, прежде чем начать пить статины?
Прежде чем начинать пить статины, спросите у врача:
— Какой у меня сердечно-сосудистый риск?
— Какой целевой уровень ЛПНП мне нужен?
— Почему выбран именно этот статин и эта доза?
— Когда пересдать липидограмму?
— Какие побочные эффекты требуют обращения к врачу?
— С какими моими лекарствами статин может взаимодействовать?
— Что делать, если появятся боли в мышцах или дискомфорт в животе?
Также будьте готовы к тому, что перед назначением статинов врач назначит следующие исследования:
— липидограмма, которая включает общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды;
— АЛТ и АСТ, чтобы оценить печень;
— креатинин и расчетная скорость клубочковой фильтрации, чтобы оценить почки;
— глюкоза или гликированный гемоглобин, особенно при риске диабета;
— КФК (креатинкиназа или креатинфосфокиназа – фермент, который обеспечивает мышцы энергией. – Ред.), если уже есть мышечные боли, болезни мышц или ранее была реакция на статины;
— ТТГ (тиреотропный гормон), чтобы оценить функцию щитовидной железы при подозрении на гипотиреоз, потому что этот гормон может повышать холестерин и усиливать мышечные жалобы.
Как статины взаимодействуют с другими лекарствами?
Нередко статины принимают вместе с препаратами от давления, антиагрегантами, антикоагулянтами, лекарствами от диабета, и это никак не влияет на концентрацию статина в крови. Но есть ряд препаратов, с которыми нужно быть настороже.
Так, риск побочных эффектов могут повышать некоторые антибиотики, например кларитромицин и эритромицин, противогрибковые препараты из группы азолов, циклоспорин, некоторые лекарства от нарушений ритма, верапамил, дилтиазем, препараты для лечения ВИЧ, гемфиброзил.
И даже простой грейпфрутовый сок может усиливать действие симвастатина и аторвастатина, поэтому с ним также важна осторожность. Главное, чтобы любая ваша осторожность не перетекала в панику.
«Многим страшно принимать статины, и этот страх мне понятен, – говорит Наталья Корявцева. – Человек читает список побочных эффектов и думает, что они случатся обязательно. Но в медицине важно сравнивать два риска: риск лекарства и риск болезни без лечения. Для человека после инсульта или инфаркта риск повторного события без адекватной терапии намного выше, чем риск серьезных побочных эффектов от статинов. Решиться на статины легче, когда пациент понимает свою личную цель: не просто «пить таблетки», а снизить шанс повторного инсульта, сохранить память, движение, независимость».
Какой может быть побочка от статинов?
Несмотря на то что перечень побочных эффектов, указанных в инструкции к препарату, может быть солидным, большинство людей переносят статины хорошо.
Серьезные осложнения случаются редко. А такие опасные побочки, как рабдомиолиз (разрушение мышц) или значимое поражение печени, – даже крайне редко.
«Есть небольшой рост риска сахарного диабета, – предупреждает Наталья Корявцева, – но в основном у людей с преддиабетом, лишним весом и метаболическим синдромом. И даже у них в случае высокого сердечно-сосудистого риска польза от статинов по профилактике инфаркта и инсульта обычно намного превышает риск развития диабета».
Что касается более распространенных побочных эффектов, то в результате приема статинов могут появиться мышечные симптомы, например боль, тяжесть, слабость. «Чаще всего они проявляются симметрично в бедрах, плечах и спине, – объясняет Наталья Корявцева. – Но не всякая боль на статине вызвана статином, поэтому важно проверить КФК, ТТГ, витамин D, физическую нагрузку и другие причины, по которым могут болеть мышцы».
Срочно отменять статин будут только, если КФК выше 10 верхних границ нормы. В других случаях просто скорректируют дозу.
Со стороны ЖКТ возможны тошнота, вздутие, дискомфорт, нарушения стула. Обычно это легкие и обратимые симптомы.
Аллергические реакции на статины встречаются редко.
Как статины влияют на печень?
Во время приема статинов могут умеренно повышаться печеночные ферменты – АЛТ и АСТ. Чаще это не опасно и не означает «разрушения печени». Тем не менее контролировать АЛТ и АСТ нужно. Обычно анализы проверяют до старта лечения, затем по показаниям или через несколько недель после начала, если так решил врач.
Если АЛТ или АСТ повышены умеренно, препарат не всегда отменяют.
Врач смотрит, насколько повышены показатели, есть ли симптомы нарушений работы печени. Важно учитывать, принимает ли пациент другие лекарства и не злоупотребляет ли алкоголем. Также нужно исключить влияние вирусных гепатитов или жировой болезни печени. «Кстати, жировая болезнь печени сама по себе не является противопоказанием к статинам, – говорит Наталья Корявцева. – Более того, у таких пациентов часто высокий сосудистый риск, и статины им нужны».
Если все-таки ферменты АЛТ и АСТ оказываются выше нормы более чем в 3 раза, то анализ повторяют, ищут причину, временно снижают дозу или отменяют статин, но затем подбирают новую схему.
Что касается «защиты печени», о которой многие наслышаны из рекламы, то, по мнению нашего эксперта, защищать ее гепатопротекторами без показаний не нужно. Наталья Корявцева объясняет: убедительных доказательств, что они позволяют безопаснее принимать статины, нет. Лучше работает другое: не злоупотреблять алкоголем, контролировать вес, сахар, питание и не принимать лишние лекарства.
Как статины влияют на мышцы?
Узнав о том, что одной из побочек статинов могут быть мышечные боли, многие хотят защитить свои мышцы при помощи специальных добавок. Однако защита мышц начинается не с добавок, а с правильного подбора терапии, подчеркивает Наталья Корявцева: «Это подходящая доза препарата, учет всех взаимодействий, лечение гипотиреоза и осторожность с чрезмерными нагрузками в начале лечения».
Иногда при мышечных болях назначают переход на другой статин, например розувастатин или правастатин, снижение дозы препарата или даже прием его через день. В некоторых случаях добавляют эзетимиб или ингибиторы PCSK9 (препараты для снижения уровня холестерина. – Ред.).
Иногда пробуют коэнзим Q10, но однозначных доказательств его эффективности пока нет.
Могут ли статины вызвать деменцию?
Убедительных доказательств, что статины вызывают деменцию, нет. Крупные исследования и метаанализы не подтверждают причинную связь между приемом статинов и ухудшением памяти.
Иногда пациенты сообщают о субъективной забывчивости, но это встречается редко и обычно обратимо. При этом снижение риска инсульта само по себе защищает мозг, потому что сосудистые события являются одной из причин когнитивного снижения.
Можно ли заменить статины диетой или другими препаратами?
Сегодня довольно много блогеров пропагандируют отказ от статинов. И у пациентов возникают сомнения. Наш эксперт уверена: «Альтернативы статинам есть, но они не всегда их полностью заменяют».
К числу альтернативных препаратов относятся уже названные эзетимиб, ингибиторы PCSK9, инклисиран, бемпедоевая кислота. Их используют при непереносимости статинов или когда статина недостаточно для достижения цели.
«Массовый отказ от статинов у людей высокого риска не имеет научного обоснования, – настаивает Наталья Корявцева. – Это опасное упрощение. Вопрос должен звучать не «статины или не статины», а «как безопасно снизить мой личный риск инфаркта и инсульта».
В качестве другой альтернативы статинам также нередко называют правильное питание. И оно действительно помогает снизить холестерин, но эффект от него обычно умеренный.
Лучше всего изучены средиземноморский тип питания и рацион с упором на овощи, бобовые, цельные злаки, рыбу, орехи, оливковое масло. Нужно уменьшать трансжиры, избыток насыщенных жиров, переработанное мясо, сладкие напитки и ультрапереработанные продукты. Также некоторые продукты, например овес, ячмень, орехи, бобовые, продукты с растительными стеринами, помогают снижать ЛПНП, но это не статины в лекарственном смысле.
И самое главное, у большинства людей диета снижает ЛПНП примерно на 5–15%, иногда чуть больше при очень строгом подходе. А после инфаркта или инсульта часто нужно снизить ЛПНП на 50% и более. Поэтому питание важно, но не заменяет лекарство.
Также не стоит уповать и на получившие в последнее время известность «растительные статины».Чаще всего под ними имеют в виду красный дрожжевой рис. Он содержит монаколин K, вещество, близкое по действию к ловастатину.
«Проблема в том, что в добавках дозировка может быть непредсказуемой, а контроль качества слабее, чем у лекарств, – говорит Наталья Корявцева. – Возможны те же побочные эффекты и взаимодействия, что у статинов, но без нормального медицинского контроля. Поэтому заменять назначенный статин добавкой не стоит».
Есть ли жизнь на статинах?
Жизнь на статинах – это полноценная жизнь, уверена наш эксперт. Человек работает, путешествует, занимается спортом, ест вкусную еду, живет активно. Статин не должен становиться центром жизни, он просто часть защиты сосудов.
Комфортная стратегия простая: понимать свою цель по ЛПНП, принимать препарат регулярно, не отменять его без врача, сообщать о новых симптомах, проверять анализы по плану и параллельно заниматься тем, что действительно усиливает эффект: движение, сон, отказ от курения, контроль давления, сахара и веса.
«Главная мысль, которую хотелось бы донести до пациентов: статины назначают не потому, что «плохой анализ», – говорит Наталья Корявцева. – Их назначают, потому что врач хочет снизить риск события, которое может изменить жизнь за одну минуту».
Коллажи Татьяны СОКОЛОВОЙ
