Наталья Устинова – психиатр, доктор медицинских наук, заведующая отделом социальной педиатрии и организации мультидисциплинарного сопровождения детей ЦКБ РАН.
– Наталья Вячеславовна, может ли поведение шутинга у молодых людей и подростков действительно быть связано с психическими заболеваниями? Если действительно там есть шизофрения, то насколько шизофрения коррелирует с шутингом или является одной из причин такого страшного исхода?
– Ну если мы с вами сейчас будем говорить о психических заболеваниях, то хотелось бы максимально отвлечься от этих случаев. Чтобы никто не проводил параллели между тем, что мы сейчас, возможно, будем обсуждать в плане психических расстройств, и тем, что случилось в Казани или Перми. Каждый из этих случаев надо рассматривать отдельно, каждый имеет свою специфику, индивидуальный рисунок. И я подчеркиваю, что мои комментарии психических расстройств нельзя переносить на эти события.
Если же по сути вопроса, то мне не попадалось научных исследований в пользу того, что существует какая-то плотная корреляция между шизофренией и шутингом. А вот исследования наиболее известных американских трагедий как раз указывали на то, что у подростков-стрелков заболеваний, которые мы называем шизофренией, или других глубоких психических расстройств выявлено не было.
Некоторые психические – лучше назвать их особенности, чем даже заболевания, – были обнаружены. Но всё-таки это не носило характера настоящего психического заболевания, относящегося к «большой психиатрии».
Подлинной корреляции между психическими болезнями и шутингом до настоящего времени не установлено.
– Эксперты определяют шутинг как поведении агрессии, не обоснованной ни извлечением выгоды, ни террористическими мотивами. Мне попадались исследования (хотя также попадались и опровержения этих исследований) о том, что в американских кейсах среди стрелков очень большое количество детей, которые до этого всё-таки принимали какие-то психофармакологические препараты и о том, что сам по себе приём препаратов может быть фактором такого поведения.
– Мне тоже встречалась информация, что приём препарата может актуализировать агрессию. В одном, правда, художественном фильме, «Побочный эффект», – женщина на фоне приема антидепрессантов убивает своего мужа, но выясняется, что, на самом деле – это симуляция. Вопрос очень сложный, так как его непросто исследовать. И всё-таки, если мы говоримо шутинге, который, к счастью, не такое распространённое явление, чтобы давать масштабную выборку, каждый случай индивидуален и каждый случай мы рассматриваем отдельно, и любые обобщения могут выглядеть спекулятивными.
Если вопрос про психофармакотерапию как фактор провокации агрессии, то вы и сами сказали, что статьи и данные противоречивы. Если же опираться на свой личный опыт, я такого не видела ни разу. Речь может идти о недостаточно верном подборе лекарственного препарата, который не решил проблемы уже существующей агрессии. Так что бы на фоне психофармакотерапии вдруг появилась какая-то …
– Ну, интенция или способ избегания дискомфорта от лекарств?
– Интенция – нет. Как правило, каждый случай шутинга требовал подготовки. Это не импульс.
Такая долгоиграющая агрессия, которая прячется какое-то время, может проявляться в социальных сетях, но все же не имеет характера кратковременного взрыва, импульса – нет оснований связывать это с психофармакотерапией.
Поход по врачам с непонятными симптомами может быть неким сигналом
-Мы точно знаем, что пермский и казанский стрелки никогда в системе психиатрической помощи не находились и, соответственно, здесь обвинить лекарства не получится. Но в принципе -можно ли предложить какие-либо превентивные меры со стороны именно медицинской. Существуют ли такие меры в природе?
-Наверное читатели знают, что существует концепция доказательной медицины, предполагающая, что все, что мы используем в отношении пациента, должно проходить последовательную «лестницу» доказательных исследований. Если обращаться к одному из самых низких уровней доказательности, то да. Если же всё-таки пытаться на что-то опираться, кроме собственного умозаключения, то в ретроспективном анализе (те случаи, которые уже были), в общем, тоже да, но не так категорично.
Как правило, до трагической развязки заметны изменения поведения подростка, которые отмечали и учителя, и сверстники, и родители. Но по каким-то причинам расценили это как малозначимые факты и не предпринимали каких-либо действий. Кроме того, есть исследования, свидетельствующие, что поход по врачам- необязательно по психиатрам – с какими-то непонятными симптомами, с жалобами на дискомфорт, головную боль – это некий сигнал. И человек какое-то время пытается определить, что с ним не так, прежде чем происходит то, что происходит.
– Речь об ипоходрии или о реально плохом самочувствии?
-Есть такое понятие – алекситимия, когда затруднена передача, словесное описание своего состояния. Свои эмоции и телесные ощущения трудно определяются. Даже мы сами иногда не можем понять, почему мы себя плохо чувствуем, то ли у нас тревога, то ли сердцебиение – даже зрелый взрослый человек иногда не вполне может это различить. Что уж говорить о подростке, у которого пубертат, объективно происходят значительные изменения в организме, вызывая ощущения, которые могут причинять дискомфорт.
А если человек всё-таки дошел до психиатра, то какая-то проблема есть. И надо уделить этому внимание. И если обращаются родители, то они, находясь с ребенком постоянно, что-то заметили. И игнорировать обеспокоенность грамотный психиатр не может.
– А можем ли мы рассматривать шутинг как одну из форм суицида?
– Некоторые формы шутинга, конечно, мы можем рассматривать как расширенную форму суицида. Известная история немецкого летчика (пилот Андреас Любиц в 2016 году намерено направил пассажирский лайнер в гору. – Ред.), например, хотя и не относится напрямую к шутингу, иллюстрирует такой расширенный суицид. И шутинг в принципе трудно оценивать исключительно как форму агрессии, человек идет на вполне определенный риск, осознавая будущий сценарий, то есть элементы аутоагрессии присутствуют в любом шутинге.
Родители не должны бояться говорить с ребенком о его возможных суицидальных мыслях
– Сентябрь – это международный месяц предотвращения суицида и информирования о нем. Американский Национальный институт психического здоровья по этому поводу выпустил заявление, в котором обращает внимание на психическое состояние детей и подростков по итогам пандемии. Пандемический год – стрессовый опыт даже для взрослых и устойчивых людей, и институт приводит данные, что в первые месяцы локдауна шло понижение самоубийств, вдруг телефоны горячих линий замолчали, а потом пошёл резкий всплеск. Оба российских страшных кейса произошли в постковидный момент, через год после локдауна, в общем на выходе. Может ли тут быть связь?
– Если не опираться на научные исследования, а просто высказывать свое мнение, то я бы такой прямой корреляции не проводила. Картина не выглядит однозначно.
Многие люди с психическими расстройствами, например, очень легко пережили локдаун, и, наоборот, кто-то без предшествующих психических расстройств во время пандемии переживал панические атаки или другие психические симптомы.
Зачастую социальные потрясения, с любым сюжетом отвлекают человека от его внутреннего мира и заставляют его хоть немного подключаться к тому, что происходит вокруг, переключить внимание. Когда это заканчивается, напряжение спадает – например, отмена локдауна или самоизоляции, – то опять возвращается то состояние, в котором человек находился до внешнего отвлечения. Возвращается к своему характерному психическому базису.
– В различных экспертных источниках говорится, что одна из мер предотвращения суицида – это не бояться спрашивать о нем у подростка. Что разговор в русле «думаешь ли ты о самоубийстве» является одним из способов вмешательства. Но государственная политика, напротив, вносит запрет на дискурс и преподносит такие разговоры как наведение на мысль о самоубийстве. Оправдана ли это табуированность темы?
-Табуированности темы, конечно, не должно быть в профессиональном сообществе. Мы проводили исследования вместе с коллегами из НПЦ психического здоровья детей и подростков им Сухаревой по осведомленности педиатров о проблеме суицида. И на вопрос, считаете ли вы, что задав вопрос подростку о суициде, вы можете его на это спровоцировать, врачи часто отвечали неправильно.
Однозначный ответ, который получен в многочисленных научных исследованиях, да и практика подтверждает: если суицидальных мыслей нет, мы ничем не можем их вызвать у конкретного подростка. Тем более вопросом о наличии суицидальных мыслей. А меж тем, если такие мысли есть и мы об этом спросим, и ребёнок нам об этом скажет, то это первый шаг к тому, чтобы мы смогли оказать какую-то помощь.
– Представим прогрессивного педиатра, который задал такой вопрос и получил ответ скорее положительный. Что такой прогрессивный педиатр в нашей системе должен и может сделать?
– Ответ только один – отправить к прогрессивному психиатру. Но мы должны в первую очередь работать с поколением родителей.
Подростки как раз готовы разговаривать на эти темы, у них нет табу. Родители часто объясняют эти разговоры желанием подростка привлечь к себе дополнительное внимание. И для них как раз это большее табу, чем для ребенка. По моим ощущениям дети, подростки готовы к этому разговору, но им пока не с кем поговорить об этом.
Помогут тьюторы?
– В заявлении Американского национального институт психического здоровья по превенции суицидов отмечается, что важный фактор предупреждения такого поведения – поддержка неформальной связи подростка со значимым взрослым. Я занимаюсь инклюзивным образованием и развитием тьюторства, и вижу что часто это понятие сужается до исключительно сопровождения детей-инвалидов. Но тьюторство – это ведь более широкая профессиональная рамка, это и коучинг, и наставничество в неформальном виде. Если бы такое тьюторство в школах развивалась, могло бы оно стать частью тех превентивных технологий, которые мы сейчас ищем?
– Упование на школьных психологов, как понимаем, не очень оправдано, хотя бы потому, что их очень мало.
У каждого взрослого в школе своя роль. Учитель – это тот взрослый, который оценивает. Психолог – тот, к кому попадают в случае каких-то особенностей в поведении, приход к психологу – это всё равно уже распределение определённых ролей, к которому не каждый подросток может быть готов. Возможно, нужен другой медиатор.
Несомненно, психологическую помощь в школе надо развивать, в том виде, в котором она сейчас существует, она вызывает вопросы. Но надо говорить и о других формах помощи. Неформальный и, можно так сказать, равный взрослый при этом с высокими компетенциями – это может быть очень полезно. Если тьютор занимается профессиональной медиацией, то это очень ценно. Такой опыт есть за рубежом, мы не идем здесь каким-то своим путем.
Сложно оценить эффективность такой формы работы именно в предотвращении суицида, особенно, расширенного. Пока определить этот инструмент как гарантию мы не можем, но, представляется, что в некоторых случаях это могло бы помочь предотвратить трагические события.
Подростковый психиатр – существует или нет?
– Представим, что все-таки подросток хочет обратиться к психиатру, но из-за поколенческой разницы в отношении к психиатрии его могут сдержать как раз родители?
– На самом деле по закону с 15 лет ребёнок может самостоятельно обратиться к психиатру, может подписывать согласие. Со своей стороны, и об этом много говорится в последнее время, психиатры должны стать более открытыми. В обществе так и нет понимания, что психиатрия невероятно изменилась в современности.
Тема отдельного разговора – возможное поражение в правах как последствие обращения к психиатру (невозможность получить водительские права, военной службы и др.), но, к сожалению, это также влияет на обращаемость к психиатрам за помощью.
– Изменения безусловно огромные, но давайте не идеализировать ситуацию. Смирительных рубашек из хлопка нет, но есть «химические смирительные рубашки». И, с одной стороны, мы должны радоваться, что наука работает и линейка антипсихотических препаратов сильно расширилась, а с другой – расширилась и «линейка» побочных эффектов. Но, главное, роль психиатра фактически свелась к выписыванию лекарств. На нет свелись беседы, интерес к личности самого больного человека, внимательная диагностика во взаимодействии с пациентом, поиск какого-то комплекса поддержки и вмешательства, помимо конвертов с таблетками. Насколько всё-таки зависит от самих психиатров формирование или развенчивание стигмы психиатрии?
– Конечно, зависит в большой степени. Но мне показалось, что вы, говоря об антипсихотиках и антидепрессантах, тоже продемонстрировали некую стигму.
Мы опять говорим о компетенции. То, о чём вы говорите, – это недостаточные или даже негодные компетенции врача-психиатра. Но весь психиатрический цех обвинить в низкой компетенции мы точно не можем.
– Но два обсуждаемых нами шутера – оба – проходили психиатров и неоднократно, получили разрешение на оружие.
– Да, но тут я должна согласиться с уже высказанной в СМИ точкой зрения одного из моих учителей Владимира Давидовича Менделевича в ответ на допытывания от журналистов, как же им психиатры выписали разрешение на оружие. Страх всегда сопровождается мистицизмом. С одной стороны, в обществе существует стигма «психиатрия – это ужас», а обратная сторона этой стигмы – мнение, что психиатр – экстрасенс с каким-то сакральным рентгеном в глазу: посмотрел на человека и сразу понял, есть у него расстройство или нет. Это миф.
Если человек не находится в состоянии очевидного психического расстройства, а свои деструктивные бредовые идеи намеренно скрывает, он прекрасно осознает, что от его визита к психиатру зависит его дальнейшая судьба и у него хватает ресурсов для диссимуляции своего состояния в кабинете психиатра.
– То есть не существует какой-то идеальной абсолютной компетенции психиатра, которая помогла бы всех спасти. «Грамотный психиатр» – меня этот мем сопровождает много лет в работе и разных дискуссиях. Но это же та ж самая мистицизация, которую вы оспариваете.
– На самом деле не верно ни то, ни другое. Верно то, что психиатр может помочь. Повышенная тревожность, некоторые особенности характера никак не могут быть противопоказанием к владению оружием или вождению автомобиля. И важно различать задачи психиатра при освидетельствовании и при ведении или лечении пациента.
– Но вот существует Приказ Минздрава от 10 августа 2017 г. N 514н «О Порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних», который предусматривает осмотр психиатра начиная с двух лет. Потом в 6 лет, а с 14 лет – каждый год. Там указан некий «подростковый психиатр». У нас разве такой существует?
– Есть должность «подростковый психиатр», специальность у всех одна – психиатрия. Но можно занимать должности детского психиатра или подросткового психиатра. Мне представляется, не стоит сужать вопросы профессиональной подготовки рамками возраста.
Разумеется, приходится учитывать организационные, социальные и медицинские аспекты возрастных отличий в болезнях и состояниях. Но с какого возраста выделять подросткового психиатра – с 15, 12 лет или с 10? Есть такие подростки, которые болеют, как взрослые, и наоборот, взрослые с заболеваниями, которые раньше считались характерными только для детского возраста, аутизм, например.
Кстати, не выделяют же подросткового невролога или грудничкового невролога.
Психиатр для младенцев
– Я, как человек из мира аутизма, не могу не задать вопрос из этого мира. (Кстати, в этот раз я благодарна уже за то, что пермскому стрелку, как минимум, публика не нацепила сразу клеймо «аутизм».) Недавно вышло австралийское исследование о том, что в группе младенцев от 10 до 14 месяцев, выделенных по первым поведенческим признакам аутизма и сразу взятых в не самую сложную, но квалифицированную работу, большая часть детей, благодаря этому сверхраннему вмешательству, к 2-3-х летнему возрасту так и не дошла до аутизма. Сегодня вообще психиатр что-то может сделать для младенческого пациента? Дестигматизация может этому способствовать? Увеличился ли поток младенцев именно в поле внимания психиатров в последнее время?
– Совсем младенцев до года – это редкость. А обращений с детьми от года до двух, конечно, намного больше, чем было раньше. Психиатры все реже сегодня отказываются от приема ребенка младше трех лет. Родители детей младше 2 лет активно обращаются даже и в государственные психиатрические учреждения. Не говоря уже о частных центрах. Да, мне кажется, это показатель дестигматизации психиатрии.
-Вы считаете, что психиатру есть над чем работать в случае таких совсем малышей? Таблетки там нельзя. Есть какой-то инструментарий в арсенале психиатра для младенцев?
-Работать есть с чем, но инструментарий может быть и недостаточно освоен. Давайте не забывать всё-таки, что психиатр – врачебная специальность, т.е. специалист с медицинским образованием, и в последнее время происходит расширение его компетенций в области общей медицины. И сориентировать семью, в том числе и в области необходимых медицинских обследований и немедицинских вмешательств, он не просто может, но и должен.
Мне сложно говорить за всю психиатрическую службу страны, могу говорить, как работает наш тип учреждения. Психиатры в Москве хотя бы общую информацию о том, какие методы коррекции возможны, дадут семье. При этом трудно представить, чтобы сейчас московские психиатры назначали антипсихотическую терапию детям раннего возраста.
Очень тесного взаимодействия школы и психиатра не нужно. Любая болезнь – вещь интимная
– Возвращаясь к главной теме разговора, вот эти процедуры, которые описаны в действующем Приказе – осмотр психиатра в 2 года, потом в 6, потом в 14, 15, 16, 17 – они могут выступать какими-то технологиями предотвращения шутинговых трагедий?
– Гарантий нет. Это как здоровый образ жизни. Да, ЗОЖ важен, но не является защитой от всех болезней. То, что это может способствовать превенции и открывает чуть больше возможностей кому-то из этих подростков помочь вовремя, да, это так.
– Общественность в такой ситуации хватается за что угодно. А специалисты вполне объективно говорят – это не работает, и это не работает, и не раскрыть, и не спрятать, лучшее средство, как обычно, чтение Отче наш. Но обществу этого мало, и оно еще больше в своей беспомощности продвигает стигму.
– Мы с вами об этом и говорим – о снижении вреда, снижении частоты, но полностью случаи предотвратить – у меня рецепта для вас нет. И, боюсь, не только у меня. Из того, что мы знаем, – всё-таки своевременное оказание квалифицированной психиатрической помощи может предотвратить некоторые из таких инцидентов.
– А школа? Какие-то содержательные и созидательные, а не, опять же, репрессивные, отношения между школой и психиатрией могут быть?
– Мне кажется, что какого-то очень тесного взаимодействия школы и психиатра вообще не нужно.
Поймите правильно, здесь нет противоречия. То, что происходит ещё до обращение к психиатру – конечно, в поле деятельности школы: комфортная среда внутри школы, антибуллинговые программы, институт наставничества, психологическое консультирование и др. Возможно, из-за того, что школа все еще слаба в плане собственно педагогических средств для кризисных периодов в жизни ребенка, эта гипертрофия статуса психиатра и развивается.
«Плохая учеба, низкая мотивация, десоциализация в коллективе – иди к психиатру». Но любая болезнь – вещь интимная. Психическая в том числе. Сам поход к психиатру – да, если появляются тревожные признаки, школа должна уметь их видеть и корректно обозначать родителям и подростку запрос на консультацию у психиатра, а вот что там дальше, какой диагноз, лечение – должна оставаться сугубо профессиональная сфера.
– Вообще всякие социальные науки говорят нам, о том что человечество движется по пути сокращения агрессии. С другой стороны, другие науки нам говорят, что рост психических заболеваний все же происходит. Может ли эта обратная зависимость, наконец, разрубить эту досужую связку между психической болезнью и криминальностью?
– Эту связку пытаются разрубить самые разные авторитеты из самых разных специальностей и стран. Во-первых, до сих пор существует неразрешимой спор, что есть норма, а что – патология. Применительно к психическому здоровью даже в этом вопросе консенсуса до сих пор еще не сформировано. О росте каких именно психических расстройств мы говорим? Распространенность шизофрении на протяжении многих лет в разных странах стабильна. При этом, да – среди совершающих преступления против личности (и не только) психически больных подавляющее меньшинство.
