Ребенок не ест, совсем. Объясняет доктор Бутрий

О причинах расстройства пищевого поведения у малышей и о том, что с ним делать, рассказывает педиатр, главный врач детской клиники «Рассвет» Сергей Бутрий.

«Вырезайте цветочки из моркови»

«Моему сыну пять лет, он не ест ничего кроме молочной каши с творогом и шоколада, – рассказывает Надежда С. – Даже не пробует. За всю жизнь он не съел ни одного фрукта и овоща. Даже любимые всеми детьми мира пицца, чипсы и наггетсы не вызывают у него интереса. Он не знает вкусов еды, не отличает кислое от соленого.

Врачи – педиатры, невропатологи, гастроэнтерологи, диетологи – разводят руками. Но не потому, что не знают, как помочь, а потому, что решение, по их мнению, элементарно: „Вырезайте из моркови цветочки, жарьте яичницу в виде забавной рожицы, придумайте что-нибудь. Вы же его мать, накормить собственного ребенка не можете?“ 

Не могу. Каждый день я жарю, вырезаю, привлекаю к готовке, покупаю красивые приборы и макароны в виде машинок, играю в еду, вожу в кафе, в садик и в гости, где собираются и едят другие дети. Все это не работает. Я не могу накормить своего ребенка и даже не понимаю, куда мне с этим идти за помощью».

Надежда вздохнула с облегчением, когда узнала, что у этой проблемы есть название – Ограничительное/избирательное расстройство пищевого поведения (ОИ-РПП) или по-английски Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder (ARFID), а значит, она не одинока в своей беде, не сходит с ума, и решение где-то есть.

«Расстройство пищевого поведения у детей старше 3 лет называют ARFID, – рассказывает педиатр Сергей Бутрий, одним из первых начавший дискуссию об этой проблеме в России. – Такой ребенок не может есть, потому что вкус еды ему кажется отвратительным, ему не нравится запах, текстура, температура, цвет. Он боится есть. 

Большинство детей в определенный период времени бывают придирчивы к еде, вылавливают лук из супа, давятся комочками, неприятный вкус может вызвать рвоту у любого ребенка – это обычная история. Чтобы понять, чем это отличается от расстройства пищевого поведения (ARFID), приведу пример.

Представьте, что вы приехали в племя аборигенов и они там едят живых червей. Сочных, жирных, которые шевелятся во рту. И предлагают их вам. Это примерно то, что чувствует ребенок с ARFID, когда ему предлагают попробовать новое. 

Такие дети очень боятся пробовать новое или даже старое, но с непредсказуемым вкусом. Скажем, ребенок боится есть яблоко, потому что вкус яблока – это лотерея, он всегда разный. Утром яблоко кислое, днем полежало на солнце и стало рыхлое и сладкое, упало – бочок стал приторным. А творожок „Даниссимо“ ванильный – предсказуемый, всегда одинаковый, ребенок не хочет рисковать, и постепенно его выбор сужается до очень ограниченного списка продуктов. 

Такая неофобия (боязнь нового) когда-то помогала детенышам выживать. А в наше безопасное время, когда травиться, кроме бытовой химии или неубранных лекарств, детям в квартире нечем, этот полезный навык превратился в функциональное расстройство».

Функциональные расстройства – сложная для принятия вещь, уточняет Бутрий. Качество жизни снижается колоссально, но найти физическую или психическую причину этого состояния невозможно, что мучает и родителей, и врачей.

Чтобы как-то накормить малыша, семья тратит колоссальные ресурсы. «Главное, что отличает РПП от детских капризов, то, что это невероятно истощает ресурсы родителей, – объясняет педиатр. – Весь быт крутится вокруг пищевого поведения и вопроса „как его накормить?“ Если едут в отпуск, везут с собой чемоданы еды, к которой ребенок привык. Истощение нервов семьи и истощение жира ребенка – два критерия, после которых мы говорим о РПП, а не просто о ребенке с особыми потребностями в еде или сложнокормящегося».

«Новый диагноз не означает новая болезнь, – подчеркивает врач. – Всегда были младенцы, отказывающиеся от еды, в отсутствие помощи они болели и умирали. Но на фоне общей младенческой смертности от нищеты, голода, инфекций и травм редкие младенцы с РПП не были проблемой, заслуживающей внимания. Времена изменились, теперь дети растут в куда большей безопасности, пришло время заметить более „мелкие“ и редкие проблемы.

РПП у детей лежит на стыке педиатрии, гастроэнтерологии и психиатрии. Но прежде всего нужно самообразование семьи. Чем больше семья знает про РПП и ARFID, тем меньше вины и страха, тем больше шансов найти хорошего специалиста или хотя бы самим выработать оптимальную стратегию кормления и воспитания». Если у вас есть доверенный педиатр, который не осуждает, бережет, постоянно учится и готов к новым вызовам – вам к нему, рекомендует Сергей Бутрий. Но если такого нет – к сожалению, придется сделать круг по гастроэнтерологам, другим педиатрам, консультантам по грудному вскармливанию, консультантам по введению прикорма, психологам и т. д. Нужно найти среди этого перечня человека, знакомого с проблемой и готового помогать, его специализация, в условиях всеобщего дефицита таких кадров, вторична.

РПП у младенцев: родители что-то делают не так?

РПП может возникнуть даже у младенцев, но это не вина семьи. «У младенцев причина РПП обычно в страхе, возможно, каком-то воспоминании о риске удушья из-за еды, – поясняет Сергей Бутрий. – Ко мне привозили ребенка семимесячного с РПП. В два с половиной месяца он попал в больницу с ковидной пневмонией. Там было очень плохо и страшно, ему давали кислород, делали уколы, и на фоне стресса он перестал есть. Чтобы как-то его накормить, мама в панике, по совету медицинских работников, там же, в стационаре, туго пеленала его, вливала в рот еду, зажав нос, пока не проглотит. Разумеется, она только закрепила негатив к пище, и с тех пор у ребенка РПП, хотя они уже давно дома и нет никаких болезненных процедур и насилия в еде. Если его не кормить, он не будет есть и не будет показывать признаков голода. Он просто истощится и умрет».

Врач говорит, что причины этих заболеваний, их группы/факторы риска пока мало изучены, но здесь почти никогда нет вины родителей.

РПП возникает само по себе, а вот дальше иногда родители (по советам врачей в том числе) могут применять насильственные и непедагогичные методы, закрепляя таким образом отвращение младенца к кормлению на уровне условных рефлексов.

«Но я очень опасаюсь говорить о вине родителей даже в этом контексте: когда твой ребенок в три месяца жизни полностью отказывается есть, накрывает такой животный страх, что люди готовы на самые отчаянные поступки, – говорит Сергей Бутрий. – Эти родители и так постоянно тонут в чувстве вины, и одна из целей лечения – снять это чувство, дать работающие стратегии кормления и помощи, а также показать „красные флаги“ – опасные симптомы, появление которых скажет о том, что дома уже не справиться, пора в стационар».

«Из-за крайне ограниченного рациона у таких детей могут развиваться анемии (дефицит железа или витамина В12), авитаминозы (цинга) и многие другие вторичные проблемы, – продолжает врач. – Я обычно говорю следить за кровью в стуле, признаками обезвоживания, чрезмерной заторможенностью, снижением объема мокрых подгузников вполовину и т. д. Но, во-первых, это ведет к десяткам новых вопросов, и у всех они разные, и во-вторых, все равно все упирается в регулярные осмотры грамотным педиатром, а в идеале – еще и прямую связь семьи с ним».

Подростки с РПП часто погибают. Малыши в такой же опасности?

Подростковые РПП (eating disorders) – это психиатрические заболевания, возникающие из-за отвращения к собственному телу (дисморфофобии) – опасное состояние с колоссальной летальностью. Но детские РПП (pediatric food disorders) возникают вовсе не из-за дисморфофобии, летальность у них ниже и прогнозы лучше, говорит врач.

Даже без особого лечения и помощи семье детские РПП в большинстве случаев проходят сами, если семья подстраивается и научается с этим жить, пусть и затрачивая колоссальные ресурсы на процесс кормления. В итоге ребенок выживает, растет, развивается здоровым, и с возрастом РПП сходит на нет.

Часть детей с детским РПП, однако, попадает в стационары, нуждается в кормлении через зонд или в постановке гастростомы на 3–12 месяцев, чтобы пережить кризис и чтобы ребенок не погиб от истощения. Но даже такие дети имеют очень невысокую летальность в итоге, их выхаживают, и дальше они почти всегда растут здоровыми.

«Последствия и прогноз РПП зависит от очень многих факторов, – уточняет Сергей Бутрий. – Физического здоровья (изолированное это РПП или, скажем, это часть генетического синдрома). Коморбидных психиатрических расстройств (есть у ребенка еще и аутизм, СДВГ или оппозиционно-вызывающее расстройство или нет). Еще оно зависит от качества медицинской помощи, от включенности, уровня образования и финансового благополучия семьи и т. д.»

Лечение детского РПП начинается с поддержки родителей

Родители, которые не могут накормить собственного ребенка, испытывают одновременно страх, фрустрацию, стыд, чувство вины. «Во-первых, когда они просто узнают, что есть еще такие же дети, им становится значительно легче, – делится наблюдениями педиатр. – Во-вторых, если родитель не совершает супер-ошибок (грубого насилия, например), он, как правило, опытным путем сам нащупывает подходящий способ накормить ребенка. 

Поэтому основа лечения ARFID и РПП: делайте то, что вы делаете, и не испытывайте вины. Я разрешаю очень многое – отвлекать, развлекать, кормить в полудреме, кормить однообразно и давать витамины, пюрировать еду хоть до школы. Ест – и хорошо! Постепенно он начнет пробовать.

Откажитесь от несбыточных идеалов, они только портят нервы. Найдите поддерживающего врача или психолога, выговаривайтесь периодически, получайте обратную связь, что вы все еще на правильном пути, слушайте его советы. Посмотрите материалы по РПП и ARFID в моем блоге. Избегайте авторитарных и жестких врачей и родственников, дающих небережные советы, – они могут подорвать остатки ваших сил».

Лечение РПП – это когнитивно-поведенческая терапия. Представьте, что вы боитесь летать. Психотерапевт привозит вас в аэропорт, но вы никуда не полетите сегодня, он это обещает. Он привез вас просто посмотреть на самолеты, привыкнуть, так чтобы сердце перестало выскакивать от страха. Потом он предложит походить по салону, посидеть, послушать, пристегнуть ремень. Все это дико страшно, но вы точно знаете, что не полетите сегодня. И понемногу привыкаете. Человек адаптивное существо. В этом же лечение детского РПП и ARFID. Правда, КПТ-терапевтов, специализирующихся на расстройствах пищевого поведения у детей, по словам Сергея Бутрия, в России почти нет. Но двигаться в этом направлении могут и сами родители.

«Младенческое РПП начинается в 2-3 месяца, пик болезни приходится на 3-7 месяцев, дальше становится легче от месяца к месяцу, и большинство детей к полутора годам уже не истощают семью своими требованиями к еде, хотя остаются придирчивыми едоками. ARFID может стартовать около 2,5-5 лет, в первые годы усиливаться, пик проходит за 3-4 года; скорее всего, эти дети будут иметь проблемы с питанием и во взрослом возрасте: обычно они стройные, многие продукты не хотят есть, но при этом качеством своей жизни вполне довольны. Но я не встречал случаев, чтобы ARFID переходил в дисморфофобию (подростковый или взрослый РПП, где человек не доволен своим телом)».

Наиболее тяжело пережить первые месяцы (при младенческом РПП) и первые годы (при ARFID) от начала симптомов, а потом и семья приспосабливается, и симптомы постепенно слабеют, и в целом сил, которые требуются на то, чтобы с этим справляться, уходит все меньше. 

«Наберитесь терпения и экономьте силы, – советует Сергей Бутрий. – В происходящем нет вашей вины. Проблема реальна, вы ее не придумали, вы не сходите с ума. Многие матери прошли этот путь и потом вспоминают этот период с содроганием, но уже как пройденный этап. Только эти люди смогут понять, как вам сейчас тяжело, не придавайте слишком большого значения словам людей, не имеющих понятия, что такое РПП».

Источники:

Лекция педиатра Сергея Бутрия «РПП у детей» https://youtu.be/hXPVMnkplHw 

Pediatric Feeding Disorder. Consensus Definition and Conceptual Framework https://journals.lww.com/jpgn/fulltext/2019/01000/pediatric_feeding_disorder__consensus_definition.24.aspx 

How to approach feeding difficulties in young children https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5752637/ 

Feeding problems of infants and toddlers https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1783606/ 

Коллажи Оксаны Романовой