«Мой 13-летний сын до пятого класса был отличником. Потом вдруг шеренгами пошли двойки, парень стал замкнутый и колючий, обрядился в черную безразмерную толстовку, на все замечания – огрызался, – рассказывает Ольга, инженер в сфере бизнеса. – Мы с мужем решили: переходный возраст, пройдет.
Но через год стало хуже – сын перестал общаться с друзьями, сидел в телефоне, в речи появились какие-то странные слова, иногда казалось, будто он играет роль. Я пошла к психологу, сначала сама, поговорить. Психолог направила меня к психиатру – вместе с сыном.
Чудное поведение и плохая учеба в нашем случае оказались психиатрическим заболеванием. Уже год сын пьет таблетки, мы продолжаем ходить к психологу; в школе пока вернулись к слабым четверкам».
В какие моменты родителям стоит насторожиться, рассказывает эксперт фонда «Плюс Р» , врач психотерапевт Елена Павлова-Воинкова:
На что смотреть, куда бежать
– Что именно должно насторожить родителей в своем подростке, если в пубертате в нем все меняется: внешность, голос, манера одеваться, манера говорить, стиль общения, интересы и пр.
– Признаки психиатрического заболевания от черт подросткового кризиса в некоторых случаях с трудом отличают даже специалисты. Поэтому очень много здесь зависит от родительской чуткости.
Психические заболевания у детей и подростков чаще всего выглядят как «плохое поведение». Сложность в том, что лет с 12-13 подросток очень быстро растет, в его мозге разрушаются одни нейронные связи и возникают другие. Поэтому быстрые смены настроения, расстройства поведения – то, что в старых учебниках по психиатрии называли психопатическими чертами – свойственны многим обычным нормальным подросткам.
Но есть универсальное правило: если ребенок вдруг изменился («съехал» по учебе, резко забросил все прежние интересы), если «трудное» поведение продолжается дольше месяца, обратитесь к клиническому психологу. Разумеется, это не школьный психолог. Клинический психолог принимает в медицинской клинике, либо в нейрореабилитационном детском центре; ищите название специальности «клинический психолог» у него в документах. Диагноз ребенку такой специалист не поставит, но он заметит проблемы, с которыми перенаправит к психиатру (либо скажет, что психиатру ходить не надо).
Помимо психических болезней, проблемы в поведении бывают вызваны тем, что взрослеющий ребенок потерял контакт с родителями, психолог поможет его снова наладить.
Обратиться к психологу или врачу-психиатру, которые убедятся, что психиатрических проблем у ребенка нет, всегда лучше, чем пропустить начало болезни.
Вот наиболее явные особенности поведения, которые должны насторожить родителей:
– немотивированная агрессия. Ребенок постоянно дерется с детьми и взрослыми, ходит в синяках или может ударить родителя в ответ на замечание – если, конечно, такое поведение не принято в семье. Если родители ранее сами били ребенка, и в семье это считается нормой, теперь ощутивший физическую силу подросток просто зеркалит их поведение;
– асоциальное поведение. Ребенок участвует в кражах, других действиях, которые приводят его на учет в ПДН (подразделение по делам несовершеннолетних – так теперь называется детская комната милиции);
– ребенок употребляет наркотики (или вращается в компании, про которую точно известно, что наркотики там употребляют);
– самоповреждающее поведение. Ребенок наносит себе порезы или ожоги на руках и ногах, иногда на животе, стараясь их скрыть, выдирает волосы;
– суицидальные высказывания, вроде: «Я не хочу жить», – даже если родителям кажется, что они носят демонстративный характер;
– бродяжничество (ребенок постоянно пропадает из дома, его находят живущим на улице, снимают с поездов);
– когда ребенок приходит домой пьяный или под воздействием наркотиков (особенно, если такие ситуации повторяются).
Не путайте детскую агрессию с собственными страхами
– Как отличить реально асоциальное поведение от родительских страхов? «Отказался надеть шапку» – это агрессия?
– Если ребенок расписал забор из баллончика (это осталось на камере, и в школе таким поступком очень недовольны), лучше запишите его в художественную школу.
То, что ребенок покрасил волосы в синий цвет, сделал пирсинг или набил татуировку – не повод для визита к психиатру. Некоторые родители предпочитают даже участвовать в подобных экспериментах детей со своей внешностью, оплачивая работу хороших парикмахеров и профессиональных тату-мастеров – это, как минимум, гарантирует, что ребенок не получит аллергию из-за некачественной краски для волос и не подхватит гепатит где-то в подпольном салоне.
Если ребенок вдруг начал срывать уроки, строя из себя «классного шута», если его поймали за попыткой прокатиться на подножке трамвая или спрыгнуть с моста, это уже поведение «на грани». В этой ситуации с ребенком нужно, в первую очередь, поговорить (возможно, при посредничестве психолога) и попытаться понять, что стоит за этим поведением.
В молодежной субкультуре есть традиция пранка – злобного розыгрыша. С помощью пранка подростки самоутверждаются, но иногда не могут остановиться, и это становится реально опасным для них самих или окружающих.
Пранки не имеют смысла без зрителей, поэтому подобные шутки происходят на публике и дополнительно записываются на видео, чтобы позже выложить запись в интернет. При этом человек с реальными психическими нарушениями, но достаточным интеллектом может спланировать «шутку», срежиссировать съемку и заранее просчитать реакцию предполагаемой аудитории. В этом случае шутки могут иметь особо циничный и жестокий характер.
А если он тихий?
– Мы говорим о случаях, когда ребенок с психическим заболеванием ведет себя «громко». А тихое поведение в этом случае возможно?
– Если ребенок слишком тихий: не хочет выходить на улицу, резко забрасывает все прежние интересы, сидит в своей комнате и это продолжается, как минимум, несколько недель, – это тоже тревожный признак. Это может быть симптомом подростковой депрессии, либо признаком других проблем, например, что ребенка травят в школе. Последнее – ситуация, в которую взрослым необходимо вмешаться.
Внезапное и навязчивое увлечение ребенка эзотерикой, религиозными практиками (особенно, если они не приняты в семье) может быть признаком «метафизической интоксикации», которая бывает при шизофрении.
Впрочем, «метафизическая интоксикация» случается и у здоровых подростков с аналитическим складом ума.
Не набрасывайтесь на ребенка с упреками
– Как правильно говорить с ребенком о том, что вас в нем встревожило?
– Начните разговор с объяснения собственных чувств. Например: «Я чувствую тревогу из-за того, что ты получил пять двоек за неделю, такого раньше не было. Я могу тебе чем-то помочь?»
Очень важно: говоря о своих чувствах, не переходите к обвинениям. («Ты доведешь меня до сердечного приступа. Еще раз услышу о твоих безобразиях – умру»).
Слишком подробно расписывать свои эмоции («Я не сплю ночами, думаю, что с тобой происходит, если я тебе не помогу, у меня возникнет ощущение, что я плохая мама») – тоже не стоит. Иначе у подростка возникнет мысль: «Чем мне может помочь мама, которая с собственными нервами-то не справляется?»
Говорите о фактах: «Раньше ты любил математику, а теперь пропускаешь уроки, я беспокоюсь».
– Есть ли какие-то «критические точки», когда за состоянием ребенка нужно следить внимательнее?
– Да, есть вот такой список состояний, который можно назвать кризисными:
– переезд;
– появление в семье еще одного ребенка;
– развод родителей;
– смерть близкого члена семьи,
– первая любовь,
– экзамены, хотя реакция подростка на экзамены, как правило, повторяет реакцию родителей. Спокойны родители – подросток тоже не испытывает особого стресса.
По данным официальной статистики, до пандемии к психиатрам ежегодно обращалось более 170 тысяч российских подростков, больше 60 тысяч страдают тяжелыми психическими расстройствами, требующими длительного лечения и наблюдения.
Уровень самоубийств среди подростков в нашей стране – один из самых высоких в мире.
Есть данные, что с начала пандемии уровень тревожно-депрессивных расстройств у подростков в мире вырос более, чем в два раза, данных по России нет. При этом надо иметь в виду, что полной статистики по психическим заболеваниям нет, так как частные психиатры имеют право не передавать данные в государственную систему учета.
– Ковид как-то усугубил состояние подростков?
– Сейчас, поскольку ситуация длится уже долго, подростки, в основном адаптировались. Некоторый всплеск психических заболеваний у них наблюдался в начале пандемии. Подростки чувствовали тревогу родителей, те, кто постарше, пытались оценить ситуацию сами; здесь многое зависело от личной тревожности подростка. Плюс – дети оказались вырваны из привычной среды, из живого общения с учителями и сверстниками. Для многих стали недоступны спортивные секции и другие увлечения – некуда было деть энергию.
Теперь дети вышли на очную учебу, либо установили контакты с друзьями посредством телефона и соцсетей. Новые обстоятельства (детские прививки, рост заболеваемости среди детей) волнуют, в основном, родителей.
Сейчас очень важно, чтобы родители излишне не транслировали детям свою тревогу. Кроме того, родители в тревоге склонны занимать гиперопекающую позицию, и именно это начинает сильно волновать подростков.
Чем болеют подростки
Самые частые диагнозы большой психиатрии у детей и подростков – умственная отсталость и различные нарушения психического развития. Другие психические диагнозы – депрессия, БАР – им ставят на порядок реже.
Подростковая депрессия достаточно распространена. Чаще подросток в депрессии «злой». Есть такое злобно-тоскливое состояние, которое по-научному называется «дисфория». Хотя бы раз в жизни, думаю, его испытывали все. Так вот, у некоторых подростков в депрессии оно постоянное.
У мальчиков депрессия чаще проявляется тем, что они огрызаются, начинают искать себе приключений, либо постоянно сидят в компьютере; игровая зависимость тоже может маскировать проявления депрессии.
При этом депрессия у подростков может быть началом биполярного аффективного расстройства, дебют которого бывает после 15 лет, в позднем подростковом возрасте. При биполярном расстройстве бывают периоды, когда человек чрезмерно активен (мания) или, наоборот, пассивен и подавлен (депрессия), они могут сменять друг друга или периоды нормального настроения.
Маниакальная фаза БАР у подростка может проявляться рискованным, асоциальным поведением, часто нетипичным для него.
Шизофрения у подростков часто проявляется внезапным интересом к философии и эзотерике, о котором мы уже говорили. Причем при шизофрении это – не интерес из серии «как устроен мир», а некие умственные построения вроде того, «что общего у ворона и письменного столика».
Там, где обычный человек с легкой душой скажет «ничего», человек с измененным мышлением обязательно найдет самую необычную связь. А вот «голоса», ощущение «за мной следят» – это, в большинстве случаев, не про подростков. Но если вдруг ребенок жалуется на такие симптомы, нужно немедленно обращаться к врачу.
Серьезным признаком шизофрении может быть эмоциональное опустошение, у подростка обедняется речь. К сожалению, при таком начале шизофрении прогноз не очень благоприятный. Эти признаки могут говорить о серьезных и во многом необратимых нарушениях работы мозга, человек будет терять навыки вплоть до отсутствия возможности жить самостоятельно.
Признаком психиатрических нарушений у подростка могут быть вдруг появившиеся необычные ритуалы; это бывает при обсессивно-компульсивном расстройстве, но и при некоторых формах шизофрении.
Например, для того, чтобы выйти из дома, нужно определенное количество раз щелкнуть выключателем. Такого человека не стоит торопить, по возможности, дайте ему завершить ритуал, а потом ведите к врачу.
Анорексия и булимия подростка также должны насторожить родителей: вопреки распространенному мнению, и анорексия, и булимия не всегда связаны со стремлением следовать канонам красоты, быть похожими на манекенщиц. Оба этих состояния могут быть симптомами более сложных заболеваний.
Как правило, в семьях подростков с расстройствами пищевого поведения прослеживается склонность к перфекционизму, там проповедуются жесткие стандарты не столько в отношении внешности, но в учебе, есть завышенные ожидания от подростка или гиперконтроль.
Существует версия, что к расстройствам пищевого поведения склонны дети, которые не могут достаточно контролировать свою жизнь; такой ребенок начинает контролировать единственную подвластную ему область – свой вес.
Расстройство личности (то, что раньше называлось «психопатия») официально подросткам не ставится, так как считается, что личность у них еще не до конца сформирована, а наблюдать расстройства того, что не сформировалось, нельзя.
Тем не менее, у подростков мы можем увидеть некоторые начальные признаки: выраженная эмоциональная неустойчивость и нарушения поведения.
А вот случаи, когда подростки издеваются над животными или грубо обижают маленьких детей, нужно каждый раз разбирать индивидуально. Они могут быть как предвестниками расстройства личности, так и симптомами депрессии или просто педагогической запущенности, когда у подростка не сформированы моральные принципы, то есть, ему не объяснили, что так вести себя нельзя.
Нейроны ведут себя неправильно
– А как устроены психические заболевания с точки зрения биологии, химии мозга?
– Сегодня наука объясняет психические заболевания нарушениями работы веществ, благодаря которым образуются нервные связи и передаются нервные импульсы. В результате сигналы от одного нейрона к другому могут не передаваться или искажаться.
Например, при шизофрении есть избыток нейромедиатора дофамина в одних отделах мозга (из-за этого возникают галлюцинации) и его недостаток в других – из-за этого человек становится пассивным и эмоционально холодным.
При депрессии есть недостаток другого нейромедиатора – серотонина, из-за чего снижается настроение. Рассоглассованность работы нейронов может проявляться нарушениями мышления, в частности, когда человек находит логические связи, там, где их нет. Или нейроны могут погибнуть, например, из-за перенесенной травмы. Мы уже говорили, что в подростковом возрасте происходит массивная перестройка нейронных связей, поэтому вероятность «ошибок» возрастает.
– Хороший подростковый психиатр обязательно поговорит и с родителями, и с подростком (бывает по-другому, увы, когда заключение быстренько пишется со слов мамы). С 15 лет подросток имеет право обратиться к психиатру самостоятельно, но до 18 лет врач обязан сообщить его родителям информацию о его визите, если родители такую информацию запросят.
Специально по своей инициативе врач связываться с родителями юридически не обязан, кроме случаев, когда подросток сообщает врачу о чем-то опасном, либо у ребенка серьезные психические проблемы. Например, подросток собирается совершить суицид, или ему требуется госпитализация в психиатрическую больницу.
Если подросток против того, чтобы его родители знали об обращении к психиатру, хороший врач постарается прояснить причины такого нежелания и все же наладить контакт с родителями.
Хороший подростковый психиатр не будет торопиться с назначением таблеток, но назначит консультации невролога, клинического психолога и др. Перед назначением лечения консультаций у психиатра должно быть, как минимум, две. На первой определяется круг возможных проблем и пациента направляют на дополнительные обследования к другим специалистам (помимо невролога и психолога, возможны эндокринолог, педиатр и др.). Это важно, поскольку симптомы, похожие на психиатрию, может «выдать» неврология или сбой в обмене веществ. Конечно, если пациент сильно страдает от симптомов, а возможности быстро провести обследования нет – лекарства назначаются сразу.
На второй консультации, если повезет, врач уже более точно определяет диагноз и назначает лечение. Дальше ход лечения контролируется иногда раз в неделю, иногда – раз в месяц.
Назначенную психиатром терапию подросток впоследствии принимает не менее полугода. Со временем может снижаться дозировка, меняться препараты, но лечение продолжается.
Как лечить упрямого подростка
– Есть диагноз, назначено лечение. Но подросток не соблюдает предписания врача, не пьет лекарства, не ходит к психологу или психотерапевту …
– Даже взрослые не всегда соблюдают рекомендации врача. Подросток может не принимать лекарства, потому что не понимает, зачем это нужно, потому что не считает себя больным, может даже просто забывать. В этих случаях контроль ложится на родителей.
Важно психообразование – просветительская деятельность, которую проводят врач и психолог с самим подростком и родителями, объясняют причины заболевания, необходимость приема таблеток, иногда очень много раз.
Если подросток категорически отказывается идти к психиатру, но у родителей есть основания для беспокойства, по закону возможны осмотр психиатром ПНД и госпитализация в психиатрическую больницу без его согласия.
В зависимости от диагноза лечение может проходить и без таблеток (хотя шизофрения и бóльшая часть клинических депрессий без препаратов, конечно, не лечатся). В этих случаях лечение предполагает длительную (от 3-4 месяцев при фобиях до одного-двух лет при более серьёзных состояниях) психотерапию, в том числе семейную психотерапию, в которой задействована вся семья.
Иллюстрации Оксаны Романовой
