После происшествия с Олегом Соколовым еще до суда и экспертиз интернет накалился от диагнозов «шизофреник, садист», «изолировать психов!». Всегда ли садист – психически болен?

Пациенты казанской республиканской психиатрической больницы на прогулке. Фото: Владимир Веленгурин /ИТАР-ТАСС. 1994 год

Надежда Степунина, врач-психиатр, директор центра адаптации и развития «Изумрудный город»

В большинстве стран садизм не считается болезнью

— Почему в массовом сознании жестокие убийства связаны с психическими заболеваниями? Есть какие-либо основания для этого?

— Суждение действительно распространённое – просто потому, что у людей не укладывается в голове, как «нормальный человек» может совершить какое-то зверство. И любое отклонение в поведении сразу начинает трактоваться как «он псих». Но по данным статистики,

только около половины насильственных преступлений против личности (убийства, изнасилования, тяжкие телесные повреждения) совершено людьми с психическими нарушениями.

Из них чаще всего это лица, страдающие психопатиями, органическими поражениями головного мозга, легкой умственной отсталостью, алкогольной или наркотической зависимостью.

При этом, люди, болеющие шизофренией, реже проявляют агрессию к окружающим, чем здоровые. Это просто особенность заболевания — люди становятся более пассивными.

— А где границы болезни-неболезни при садизме? Слышать, что садизм – не болезнь, довольно тревожно.

— Садизм включён в МКБ (Международный классификатор болезней) в качестве отдельного заболевания (садомазохизм), этот диагноз ставится, если у человека присутствует сексуальная тяга к действиям, связанным с причинением боли, вызыванием унижения или зависимости.

Но вот в США, например, садизм считается болезнью лишь в том случае, если он причиняет страдания самому человеку или окружающим, и такое состояние длится более полугода.

Но садомазохизм никак не является основанием для того, чтобы признать человека невменяемым.

Более того, многие люди, склонные к садизму, в большинстве ситуаций вполне адекватны, ничем не отличаются от остальных.

Проводились исследования, которые выявили, что к садизму склонны люди определённого типа – ранимые и «застревающие» на обидах, которые им причинили, и при этом эмоционально холодные к переживаниям других людей. На это часто накладывается специфическая ситуация семейного воспитания с применением насилия и унижений.

Здесь можно говорить о психологическом нездоровье, поведенческом расстройстве, когда у человека в определенной степени искажена картина мира, образы себя и других людей.

Психическое здоровье – величина непостоянная

Общая комната в отделении динамической психиатрии и психоматики Новгородской областной клинической больницы. Фото: Михаил Мордасов /ИТАР-ТАСС. Великий Новгород, 2008 год

— Говоря же о психиатрии, следует знать, что  с душевным расстройством в тот или иной период жизни сталкивается примерно четверть населения Земли. Это может быть депрессия, тревожное расстройство, реже шизофрения, но, тем не менее, при той же депрессии человек может быть опасен для себя или своих детей.

Так что так называемые «психи» — вовсе не какая-то ограниченная группа безумцев, которая всем мешает. И если вы слышите призывы о том, что «всех психов надо изолировать», подумайте о том, что в числе этих изолированных вполне можете оказаться вы сами, ваши дети или близкие.

Важно также знать: психическое здоровье или болезнь – состояние непостоянное. Например, после ДТП с травмой головы или гипоксии у человека может развиться так называемое органическое расстройство личности. Это значит, что после травмы, болезни или операции мозг человека начинает функционировать иначе, и это влияет на его поведение.

Но маньяками не становятся просто в результате травмы или гипоксии. Это становится возможным, когда повреждения мозга накладываются на уже существующие личностные особенности. Здесь травма – скорее триггер, у таких людей ослабевает контроль, человек становится более возбудимым, в результате некоторые свои латентные мысли и фантазии он физиологически не в состоянии сдерживать.

Таким был, например, Чикатило, которого психиатрическая экспертиза в ходе следствия признала вменяемым.

Ещё очень важный момент.

Чем агрессивнее общество относится к людям с душевными заболеваниями, тем меньше таких людей будет обращаться к врачам на ранней стадии.

Именно поэтому во всём мире врачи и не только высказываются за то, чтобы психическое заболевание считалась рядовым, обычным заболеванием. Чтобы такие пациенты могли спокойно посещать врача, получать адекватное лечение и при этом продолжать свою обычную жизнь, не получая стигмы.

Внезапных психозов у абсолютно здоровых людей не бывает

— Но ведь бывают состояния, когда человек теряет контроль над собой внезапно. Нормальный-нормальный, потом сразу – оп! «что делал, не помню, как такое получилось – ума не приложу».

— Такое состояние называются острым психозом, но вот как раз психозов значительно меньше, чем других психических расстройств. В таких случаях человек признается невменяемым – совершившим свои действия неосознанно.

Психозы бывают очень разными по своей природе. Они возможны как при большой психиатрии, например, шизофрении, так и при эпилепсии, при алкоголизме или интоксикации.

Парадокс в том, что острый психоз – состояние, когда человек не понимает, кто он, где он, что с ним, что он сделал – как правило, лечится успешнее других психиатрических проблем: при грамотном лечении в большинстве случаев острый психоз удаётся снять в течение нескольких суток.

Но такое состояние наступает внезапно только на первый взгляд. На самом деле ему предшествует период психического неблагополучия: нарушение сна, эмоциональные перепады, отдельные неадекватные высказывания.

Психиатрическая экспертиза не делит людей на «психов» и здоровых

Подсудимый А.Чикатило дает показания. Фото: Олег Недеря /ИТАР-ТАСС. Ростов-на-Дону, 1992 год

— Что представляет собой психиатрическая экспертиза, освидетельствование преступника, совершившего тяжкое преступление садистского характера, на предмет вменяем-невменяем?

— Такая экспертиза бывает разной. В ней может участвовать один эксперт или группа, это может быть судебно-психиатрическая экспертиза, судебно-психологическая, психолого-психиатрическая. В комиссию может быть добавлен сексолог или нарколог в зависимости от вопросов, которые стоят перед комиссией.

Формулировка «человек вменяем» или «невменяем» — юридическая, решение об этом принимает суд, но делает это на основании заключений экспертов. Эксперты же проводят обследование человека, изучают материалы дела (то есть, экспертную комиссию привлекают не на первом этапе следствия, а тогда, когда материалы собраны).

Комиссия изучает жизнь человека на основании показаний родственников, друзей и знакомых и отвечает на два вопроса: 1) Был ли человек болен? 2) Мог ли он понимать, что он делает, и контролировать свои действия в момент преступления?

В итоге человек с психиатрическим диагнозом, например, с шизофренией, вполне может быть признан вменяемым.

Человек, признанный в момент преступления невменяемым, будет отправлен на принудительное лечение. Признанный вменяемым – осуждён по всей строгости закона.

Бывает и категория «ограниченно вменяем», тогда человек может отбывать наказание и проходить принудительное лечение.

Принудительное лечение, в зависимости от тяжести совершенного преступления, может проходить как в амбулаторных условиях, так и в стационаре. Лица, совершившие тяжкие преступления и признанные невменяемыми, проходят принудительное лечение в специализированных психиатрических больницах под интенсивным наблюдением.

Дальше они периодически проходят комиссии, которые решают, нужно ли продолжать лечить пациента в специализированной больнице, можно ли перевести в общую, или же он может продолжать лечение амбулаторно.

В особо тяжелых случаях (если не наступает улучшение состояния) человек может оставаться в больнице многие годы. И даже после выхода из учреждения он должен встречаться с психиатром с частотой от раза в неделю до раза в месяц, в ПНД такие пациенты находятся на активном диспансерном наблюдении.

— Можно ли симулировать психиатрический диагноз и обмануть комиссию?

— Да, симулировать психическое заболевание можно, это доказал эксперимент Розенхана 1973 года, когда американский психолог и семь его единомышленников в пяти разных штатах, будучи абсолютно здоровыми людьми, намеренно начали жаловаться на слуховые галлюцинации и другие симптомы. Всех их госпитализировали.

Однако, на практике такие случаи довольно редки. А при особо резонансном деле (того же Чикатило) порядок экспертизы существенно усложняется. Я не буду говорить, что ошибка здесь в принципе невозможна, но шанс выдать себя за невменяемого, не являясь таковым, крайне невысок.

Стопроцентной гарантии дать нельзя

Пациент спецотделения в ГУЗ «Психиатрическая больница Святого Николая Чудотворца». Фото: Юрий Белинский /ИТАР-ТАСС. Санкт-Петербург, 2008 год

— Как объяснить то, что человек, обвиненный, например, в садистском убийстве и изнасиловании ребенка (и признанный невменяемым), отсидев свое, выходит на свободу, а через год преступление повторяет. Есть ли тут ответственность психиатров, освидетельствовавших его? Ведь в этом действительно есть повод для возмущения.

— Психиатры не могут дать стопроцентную гарантию, что рецидив не повторится. Состояние человека может измениться, и не всегда это ответственность врачей. Иногда состояние может изменяться неконтролируемо.

Около 50% лиц, проходивших  принудительное лечение, совершают повторные преступления. Но и среди людей без психиатрических диагнозов, отбывающих наказание в колониях, доля рецидивистов, по разным данным, – 52% и выше.

— Какие меры можно предпринять для профилактики преступлений, совершённых людьми с психическими диагнозами?

— Улучшать качество амбулаторного сопровождения людей с душевными заболеваниями. Нужно, чтобы полипрофессиональные бригады, наблюдающие пациента вне больницы – врачи, фельдшеры, медсёстры, соцработники – умели вовремя замечать изменения в состоянии пациентов. Это помогало бы предотвращать трагедии.

Мы движемся в эту сторону, но очень медленно.

В Америке с её развитой системой сопровождения, периодически случаются рецидивы, но их как раз совершают люди, выпавшие из поля зрения этой системы или вообще не наблюдавшиеся.

Правда, если мы сейчас завалим ПНД сообщениями вроде: «У меня очень странный сосед, вы должны его осмотреть», — пользы не будет. Потому что случаи, на которые действительно нужно обратить внимание, просто утонут в этом «белом шуме».

На человека должны обратить внимание в первую очередь его близкие. Или соседи – если они знают, что где-то в их окружении есть подобный человек без семьи. Это как раз тот случай, когда забота о человеке одновременно является профилактикой.

Если вы увидели неадекватного человека, ведущего себя угрожающе
Если, на ваш взгляд, психически нездоровый человек опасен для себя или окружающих, то, по закону «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», вашего устного звонка в ПНД достаточно, чтобы его освидетельствовали. Если он не признаёт себя больным, его обязаны освидетельствовать недобровольно. Это важно помнить, поскольку всех героев громких происшествий с психическими больными кто-то видел – родственники, соседи, прохожие на улице.
Разумеется, письменное заявление в этом случае надёжнее. Если меры не принимают – есть главный врач, вышестоящие организации, Минздрав.
Это неприятно, но состояние, когда все всё видят и молчат – обратная сторона громких происшествий с психическими больными.
Разумеется, писать нужно не тогда, когда человек просто «странный».
По закону, основанием для недобровольного освидетельствования может быть три ситуации:
1)      когда человек опасен для себя и (или) окружающих – например, угрожает покончить с собой, агрессивен в отношении окружающих);
2)      человек беспомощен, не может себя обслуживать;
3)      когда неоказание помощи может привести к ухудшению состояния, что нанесёт вред здоровью;
В последних 2-х случаях обращение в ПНД для проведения недобровольного освидетельствования должно быть письменным – это заявление с подробным изложением сути происходящего. При этом, если психиатр придет к выводу, что человека действительно нужно осмотреть, он направляет заявление в суд, и суд обязан рассмотреть его в течение трёх дней.
Только после этого происходит освидетельствование. Если врач, рассмотрев заявление, придет к выводу об отсутствии необходимости недобровольного психиатрического освидетельствования, то человек, написавший заявление, должен получить от него обоснованный отказ в письменной форме.