Хороший педиатр: почему их так мало?

Пять лет назад у меня родился первый ребенок. С тех пор в нашей поликлинике сменилось семь участковых врачей. Семь. Все они были молодыми и не планировали работать на государство долго. С последним я даже не успела познакомиться, так как он принимал исключительно вечером, параллельно учился в ординатуре, а прививки с анализами делают по утрам. Потом он доучился и ушел. С тех пор мы с детьми ходим к дежурному врачу – каждый раз к новому. 

Естественно, за все это время мне не встретился доктор, которому было бы хоть какое-то дело до меня и моих детей. Все дежурные осмотры формальны. Времени на разговор у доктора на приеме нет, оно целиком уходит на заполнение формуляров, борьбу с принтером или связь с сервером.  

Как мама могу сказать, каким вижу хорошего педиатра. Это врач, который: запомнит имя ребенка; будет внимателен, страшно сказать, эмпатичен; поможет родителям построить индивидуальный маршрут вакцинации, график осмотров профильными специалистами; выскажет профессиональное мнение по миллиону вопросов, которые возникают у родителей и которые могут прийти к нему буквально со всеми тревогами, действительными и мнимыми.

О том, реалистичны, адекватны ли мои материнские представления о «правильном педиатре» или необъективны и с ними можно поспорить, я спросила у педиатра клиники Docdeti, автора блога о современной педиатрии «Заметки детского врача» Сергея Бутрия:

Ординатор в больнице как пятое колесо в телеге

– Три главные характеристики хорошего врача: качественное образование, личная смелость и высокие навыки коммуникации. 

Для этого важны как здоровая профессиональная среда, так и персональные старания. Но пока мы видим, что ни вузы до получения диплома, ни рабочие коллективы после получения нередко не способствуют росту врачей в этих трех направлениях, более того – зачастую напрямую препятствуют этому росту; если врач развивает это в себе – то скорее вопреки, нежели благодаря. 

В вузах неплохо преподаются фундаментальные дисциплины (нормальная анатомия, пропедевтика, патологическая физиология), но с клиническими дисциплинами (поликлиническая педиатрия, инфекционные болезни и т. д.) все гораздо грустнее: устаревшие учебники, неактуальные схемы диагностики и терапии, почти полное отсутствие навыков поиска и проверки современной и достоверной информации в сети интернет. Молодые врачи начинают практиковать с удручающе низким уровнем практических знаний и навыков – но это еще полбеды. 

Главная проблема – начинающие врачи еще и не понимают, где эти знания и навыки почерпнуть, когда в них остро возникает необходимость. И тогда они слепо копируют старших коллег, копируют все, и хорошее, и плохое, – им уже просто некогда задумываться и критически переосмыслять копируемое. 

Ни будущего врача (студента), ни начинающего врача (ординатора) совсем никак не обучают принятию сложных решений. 

Когда ты студент и приходишь в больницу на практику, ты никто, пятое колесо в телеге, ты ничего не решаешь и ничему из мануальных навыков не учишься. Когда ты ординатор – то же самое, до последнего дня ординатуры ты просто ходишь за старшим врачом и смотришь, как он действует (есть положительные примеры, но их точно меньше, чем негативных). 

И вдруг бац: тебе выдали на руки сертификат специалиста, теперь ты резко сменил статус, и теперь все ждут от тебя решений, ежедневных и порой непростых. 

Но так не должно быть; обучение и принятие ответственности должно быть постепенным, как обучение подростков взрослой жизни: с заботой, с добрым надзором, постепенно разрешая делать все более сложное и постоянно поддерживая.

Поэтому молодые врачи только и могут научиться «писать карты для прокурора» (чтобы защититься от проверяющих), заполнять бесконечные отчеты и бумаги (чтобы защититься от начальства) и заниматься формализмом (чтобы защититься от пациентов). Это как у пилота первичный курс «взлет-посадка», но так хорошим летчиком не стать. 

Дефицит времени на одного пациента также играет свою роль.

Вы удивитесь, но в медицинских вузах России до сих пор нет такого предмета, как коммуникативные навыки врача.

Как сообщать плохие новости пациенту и его семье? Как общаться с конфликтным пациентом? Как собирать анамнез, чтобы и врачу не упустить ключевое, и пациенту остаться удовлетворенным, успеть проговорить то, что он готовил и планировал? И снова дефицит времени. 

И снова молодой врач выбирает просто копировать старших коллег. Использует закрытые вопросы, например – «у вас кашель влажный или сухой», то есть вопрос, предполагающий краткий сухой ответ. Доказано, что такой метод сбора анамнеза увеличивает риск врача упустить что-то важное и сильно снижает удовлетворенность пациента консультацией. Или высокомерный и категоричный тон, например – «а вы разве доктор? тогда и не умничайте, делайте свою работу и дайте мне делать свою», когда врач, не дослушав, торопится с выводами и суждениями – что повышает риск ошибок и сильно мешает установлению доверительных отношений, в нашем случае – с мамой или родителями ребенка. 

Все это приводит молодых педиатров к профдеформации слишком быстро, еще до того, как у доктора появится возможность немного освоиться в своей специальности и критически обдумать сложившиеся традиции лечения, общения, ведения документации. 

В первые год-полтора врач еще слишком растерян от свалившегося на него, он не был к этому готов, он слишком мало верит в свои силы, слишком зависит от мнения и благосклонности старших коллег – и потому не способен хоть в чем-то пойти против мнения большинства. А когда освоится и поверит в свои силы – тогда он уже часть всего этого хаоса, теперь и он назначает лекарства без доказанной эффективности, грубит пациентам, врет в отчетах и скрывает свои ошибки.

Любые изменения, которые он затеет теперь, будут изменением себя самого, а это всегда огромный труд (по аналогии – гораздо проще заранее следить за здоровым весом, чем потом худеть). 

Вот так вчерашние студенты с горящими глазами и платной подпиской на UpToDate в своих смартфонах за год становятся выгоревшими, безынициативными и высокомерными ретрансляторами архаичных идей. 

А те врачи, кто вовремя замечают в себе приближающиеся дурные изменения, закономерно меняют место работы, не желая выгорать, ища место и способ самореализоваться и стать более эффективным; отсюда и текучка на участках, отсюда и семь педиатров за пять лет. 

Формальность для врача – это защитный барьер, латы и доспехи

– Что, по-вашему, нужно изменить, чтобы врачам стало интересно работать в государственной детской поликлинике?

– Добавить зарплату, чтобы она стала не унизительной, а хотя бы приемлемой; в идеале даже конкурентной. Добавить времени на работу с пациентом, убавить нагрузку (особенно в первые годы практики), связанную с отчетностью и непрофильной деятельностью, например заполнение пары десятков устаревших бессмысленных журналов, написание служебных записок на социально неблагополучные семьи, проведение подворовых обходов два раза в год по всему твоему участку и т. д.

Добавить пример успешных старших коллег, влюбленных в свою работу и умеющих заражать этой влюбленностью молодых, и передавать им свой опыт. Сделать профессию престижнее – сейчас трудно представить себе менее привлекательную специальность для медицинских студентов, чем педиатрия. Размечтаюсь окончательно: отменить наконец истощающие и бессмысленные вызовы врачей на дом. 

 – Но что вы предлагаете взамен? Везти ребенка с температурой к врачу?

– Да, везти его к врачу. С температурой, рвотой, кровью из ушей и всем остальным. Туда, где у врача будет команда консультантов, экспресс лаборатория, рентгенодиагностический кабинет, операционная и т. д. Чтобы, если привезли тяжелого пациента или он захужел в процессе первичного обследования, его можно было быстро поднять в отделение и начать активно спасать, а не перевозить снова с места на место. Для этого необходимо открывать отделения скорой помощи (emergency) при станционарах. 

Нынешней системе словно выгодно, чтобы врачей было много и они были плохо образованы, но ведь это тупиковый путь. Нужно повышать профессиональный уровень врачей, оснащать их хорошим оборудованием и командой – так они станут гораздо эффективнее; но тут же встанет вопрос – что специалист такого уровня делает дома у пациента, где нет ни команды, ни оборудования, ни ресурсов. Это же забивание гвоздей микроскопом. 

Сейчас молодой врач приходит на участок в поликлинику, понимает, что это не только адский труд, но масса непрофильной работы, низкая зарплата, плохое техническое оснащение, не у кого учиться и некуда расти, куча ответственности и минимум уважения и престижа – и даже если до этого у него были мысли связать свою карьеру с государственной поликлиникой, теперь, окунувшись в этот мир, он будет использовать все возможности устроиться или в стационар, или в частную клинику, или еще куда-то, лишь бы не на участок. 

– Вы говорили о том, что молодому врачу не дают возможности самому принимать решения. Но как именно вы представляете себе здоровую автономию молодого педиатра? Объективно: знания теоретические, опыта – почти нет (при нынешней системе обучения), а лечить-то надо ребенка! 

– Начать надо с самых азов: нужно, чтобы у врачей в спорах появился общий знаменатель, авторитетный источник информации высокой степени доверия. Чтобы на него в спорной ситуации мог сослаться и молодой врач, и заслуженный корифей, и чтобы у первого была возможность переубедить второго, опираясь на этот источник. Стыдно признаться, но сейчас этого почти нет.

Национальный календарь прививок РФ рекомендует вводить вакцины пентаксим и превенар в один день (в возрасте 4,5 мес.) – но львиная доля педиатров со стажем не опираются на этот общероссийский документ, а рекомендуют вводить эти две прививки порознь, опираясь на слухи об их плохой переносимости при совместном введении и личный опыт. 

Молодой доктор правильно заподозрил у ребенка болезнь Кавасаки – но седой профессор ставит иерсиниоз, а когда все анализы на иерсиниоз приходят отрицательными – меняет диагноз на еще менее подходящий, только потому что не верит в само наличие «зарубежного новомодного диагноза» и упускает время, когда ребенку можно было ввести иммуноглобулины и аспирин, предотвратив осложнения болезни Кавасаки. 

Ладно, болезнь Кавасаки – редкий диагноз, возьмем совсем рутинный пример: современные российские клинические рекомендации содержат фразу о том, что гомеопатические препараты, ректальные интерфероны, противовирусные, индукторы интерферонов и иммуномодуляторы не имеют доказанной эффективности и не должны применяться при ОРВИ у детей; но пусть только попробует доктор не назначить все это на приеме в поликлинике – его сожрут живьем старшие коллеги, которые привыкли так лечить, настроят против него общих пациентов и доставят еще массу проблем.

И таких примеров могу навскидку привести десятки. То есть чтобы просто не назначать «фуфломицины», ставить верные диагнозы и не давать ложных медотводов, доктору уже нужно грести против течения, уметь спорить со старшими коллегами и действовать им наперекор, когда того требует благо пациента. 

Что же говорить о внедрении передовых методов лечения, подсмотренных на зарубежных конференциях или вычитанных в платных передовых западных журналах!

– А возможно ли уйти от формальности на приеме? Возможно ли и какими способами преодолеть вот эту отчужденность педиатра от конкретного ребенка?

– Когда врач чувствует себя слишком уязвимым перед пациентами, перед начальством, перед проверяющими, он выбирает путь формализма и дистанцирования, это «энергосберегающий режим». По мере роста врача как профессионала (напомню: образование, смелость, коммуникация) и как личности (воспитание собственных детей, другой собственный сложный опыт – все это помогает лучше понять пациента, меньше осуждать, быть с ним на одной волне) врач все чаще будет отбрасывать формализм, сперва с лояльными и нескандальными пациентами, а потом, возможно, и почти со всеми. 

– За время моих визитов в поликлинику я прихожу к убеждению, что педиатр должен быть своим человеком в семье – семейным доктором. Знать и болезни родителей, их особенности характеров, психики, образа жизни. Возможно ли это в госмедицине сделать и что для этого нужно?

– Это одна из эффективно работающих в развитых странах моделей, не единственная, не без недостатков, более подходящая для сельского населения, чем для городского, но вполне приемлемая. 

Разумеется, ее можно организовать и в России, наша страна вполне может брать и повторять оптимальные практики из соседних стран или разрабатывать свои. 

Но это все второстепенно, за этим нельзя пропускать главное, нельзя забывать, зачем мы все (медицинские работники) тут собрались: чтобы решать проблемы конкретного пациента оптимальным для него образом. Вы же слышали этот грустный анекдот: поликлиника – это место, где пациенты целый день мешают врачам заполнять важную документацию.

Суббота для человека, а не человек для субботы – этот принцип забывается все сильнее.  

Мы так увлеклись вторичными KPI (ключевыми показателями эффективности), что стали забывать о главном KPI – ценности благополучия самого пациента. Если это благополучие вернуть на вершину пирамиды целей, почти любая система может быть работоспособной.

«Доктор, я лучше знаю своего ребенка!»

– На прием к педиатру приходят всегда два человека: мама и ребенок (хотя лечится один ребенок). Хороший врач это так и рассматривает или разделяет? Как правильно обращаться с мамой, если она не слышит, спорит, не верит, хотя и требует рекомендаций?

– Педиатр отдает себе отчет, что польза, которую дают ребенку родители (опекуны), на два порядка выше пользы, которую дает ребенку сам педиатр. Было бы нелепо считать, что мать, которая включена в абсолютно все решения, касающиеся ребенка, почему-то может быть отодвинута на второй план, когда дело дойдет до медицинских решений. 

Так же, как хирург учитывает состояние всего организма перед операцией на ноге, так и педиатр не может игнорировать законных представителей ребенка, ему придется действовать с учетом их представлений о болезни, с учетом их картины мира.  Да, иногда родители принимают иррациональные решения (отказ от прививок, невыполнение рекомендаций, упорное отрицание диагноза и отказ признавать проблему в принципе, и т. д.) – в медицине все бывает, и аллергия на лекарства, которые вводит терапевт, и аномальная анатомия органа, на котором оперирует хирург. 

Но терапевт может подобрать другой препарат или выбрать другую схему лечения, хирург может бороться с операционными осложнениями – коммуникативные навыки работают точно так же, можно ввести сперва не все вакцины, а только те, на которые согласны родители (да, это неоптимально, но хорошего варианта тут нет – или хоть что-то, или совсем ничего), можно обсудить с родителями спокойно, без упреков, почему они не выполняли назначения, какие у них возражения.

Но если, обсудив все возражения, склонить их к выполнению рекомендаций не получится, предложить еще несколько вариантов, пусть менее эффективных, чем изначально предложенный врачом метод, но более эффективный все же, чем выбранное родителями бездействие или, скажем, народная медицина.

И да, бывают случаи непреодолимых препятствий, и тогда мы не можем помочь пациенту, если будем слишком упорствовать: вред от наших действий превысит пользу, придется смириться с тем, что невмешательство в данном случае меньшее зло.

Например, непривитый ребенок может тяжело заболеть корью или коклюшем, хотя мы могли его защитить, просто введя нужные прививки. Его семья в целом скептично относится к современной медицине, но на остальные вмешательства худо-бедно соглашается. Если мы будем упорно давить на то, что прививки необходимы, родители перестанут ходить к врачу окончательно и не обратятся к нему даже при тяжелой опасной болезни. Поэтому, чтобы не терять хрупкий контакт с такой семьей, педиатру иногда лучше принять их иррациональные условия. 

– А бывают сложные отцы? Или всегда приходят мамы с детьми?

– Все бывают сложными, и мамы, и отцы, и бабушки-дедушки, и дальние родственники, и нянечки, и религиозные лидеры, и даже арендодатели жилья, все эти люди могут прямо или косвенно вмешиваться в медицинские решения, касающиеся ребенка. 

Человек – социальное существо, каждый зависит от многих других. Отцы приходят на порядок реже матерей, в чем-то с ними сложнее, в чем-то проще. Например, отцы обычно хуже матерей помнят детали анамнеза, меньше вовлечены в особенности развития ребенка. Мне, как мужчине-педиатру, иногда приходится сталкиваться с ревностью отца семейства: я трогаю его младенца, его жена смотрит на меня с уважением и доверяет в чем-то больше, чем собственному мужу, – это раздражает некоторых мужчин, и они агрессируют. 

С другой стороны, папы меньше подвержены эмоциональным недальновидным решениям или параличу бездействия из-за шока, им проще объяснить прогнозы, они могут многого добиваться в нашей недружественной системе, в которой, к сожалению, помощи нужно иногда именно добиваться, а не просто спокойно получать.  

– Должен ли педиатр быть нянькой молодым родителям?

– Термин «нянька» можно по-разному понять в этом контексте. Если речь о поддержании в молодых родителях инфантильной позиции, о принятии сложных решений врачом вместо родителей – однозначно нет. 

Если же речь о том, что помимо функции медицинского консультанта врачу неплохо бы оказывать моральную поддержку семье, быть бережным в общении и подмечать, например, признаки надвигающейся послеродовой депрессии – то, разумеется, да. 

– Что вы можете сказать о психосоматике у ребенка в зависимости от микроклимата в семье? Есть ли тут преувеличения, соблазн врача уйти в «мистику»?

– Соматоформные расстройства (так теперь правильно называть состояния, которые мы раньше называли «психосоматикой») вполне реальная вещь, для большинства из них существуют четкие критерии и классификации; в этих болезнях нет ничего мистического, и соблазна у врачей ставить их не больше, чем ставить любые другие диагнозы. Например, психогенная утренняя тошнота у школьников средних классов, имеющих проблемы со школой и не желающих ее посещать. 

Вот в чем у врача всегда есть соблазн, с которым он обязан постоянно в себе бороться, так это в склонности осуждать родителей, давить на их чувство вины. Вот это действительно мистически заманчивая штука, нужно много лет тренировки и самоконтроля, чтобы изжить это в себе. 

Например, ребенок опрокинул на себя кипящую кашу с плиты – мать привезла его в больницу. Она уже казнит себя внутри, она уже заранее приготовилась к тому, что на нее будут смотреть как на недомать, недотепу и вредителя; в этот момент у врача очень велик соблазн начать читать ей нотации. Но, во-первых, это бессмысленно на этом этапе, а во-вторых, кто вообще дал право врачу морализаторствовать?

От врача требуется помощь ребенку, а если останутся силы – еще и поддержка убитых горем и самобичеванием родителей. Их же сейчас только самый ленивый зевака не осудит – ну где ваше благородство, коллеги? 

Очень сложный вопрос 

– Медицина сегодня – бизнес, а здоровье – продукт, даже в госмедицине, говорят сами врачи и медчиновники. Так все и дальше будет развиваться, расчеловечиваться? Ваш прогноз?

– Это штамп, предрассудок, обратная сторона нездоровой идеализации медицинских работников. 

Выпечка хлеба – тоже бизнес, каким образом это обесценивает вкус хлеба, талант и индивидуальность пекаря? 

Адвокатура – тоже способ заработать денег, более сложный, чем выпечка хлеба, с большим набором возможностей для злоупотреблений, но есть кодекс профессиональной этики адвоката, который позволяет соблюсти интересы всех сторон. 

Медицина не уникальная профессия, ее можно отрегулировать точно так же. Мне кажется, медицинский профессионал, когда он состоится в профессии и пройдет свой минимальный порог зарплаты, выходит на уровень, после которого его личный доход перестает влиять на его профессиональные решения, более того, он готов действовать в ущерб личным интересам ради интересов своего пациента, клиента. 

– То есть вы напрямую соотносите доход врача и его отдачу, пока врач «не состоялся в профессии»? 

– Чем больше врач растет как профессионал, и чем лучше он зарабатывает, тем меньше его соблазн рисковать репутацией ради сомнительного заработка, и мне представляется, что есть некий порог зарплаты, после которого ценность репутации превысит ценность нечестных заработков и врач от них окончательно откажется. Но эта формула, безусловно, работает только с изначально честными людьми, терзавшимися совестью все время, когда они шли с ней на компромиссы. 

Врача согревает и мотивирует осознание служения высшей цели – помощь страдающему человеку. Эта цель воспринимается благородной и возвышающей вне зависимости от религии или, скажем, политических взглядов. Он делает это, чтобы уважать самого себя. 

Но для этого надо, чтобы, простите, его собственные дети не голодали и не ходили в обносках. А пока голодают и донашивают – неуместно требовать от врача героического служения, это будет только дополнительно способствовать его выгоранию и озлоблению, а вовсе не стимулировать его на эмпатичность.

Вообще, не форма собственности медицинского учреждения (государственная или частная) способствует расчеловечиванию врачей, и не форма оплаты труда врача (страховая или прямая). Этому способствуют обычные социальные проблемы, общие для людей всех профессий: бедность, правовая незащищенность, отсутствие возможностей для самореализации, обилие негативных примеров, выгорание, депрессии, зависимости от психоактивных веществ и т. д. 

Человек, который зарабатывает достаточно, чтобы оставалось хоть немного сверх базовых потребностей (еда, одежда, коммуналка, ипотека), который чувствует себя неплохим профессионалом сейчас и постоянно растет дальше, – только такой человек, на мой взгляд, сможет найти в себе силы на эмпатию, на борьбу с несправедливостью вокруг себя. 

Только тот, кто ценит собственный труд, научится ценить труд другого. Только тот, кто созидает, может научиться беречь созданное другими.

Вы опасаетесь, что плата напрямую врачу – слишком большой соблазн для конфликта интересов? Но формальное отсутствие всякой платы не меньше развращает пациента, чем прямые деньги – врача. Идеальной системы, предотвращающей злоупотребления, не существует; не система делает человека, а человек систему. 

Мой прогноз в том, что налаживаться все в медицине, как и в остальном обществе, начнет только после того, как мы перестанем постоянно искать «кто виноват?» и зададимся наконец вопросом «что делать?». Когда не только в медицине, но и во всем обществе на первое место в системе ценностей выйдет благополучие отдельного рядового человека, когда большинство граждан начнут созидать, а не контролировать созидающих, и уж тем более не разрушать. 

А до тех пор мы так и будем ждать совершенства только от одного социального слоя – медицинских работников, заранее наделять их несуществующим всемогуществом и жестоко карать за несоответствие этому идеалу. 

Пытаясь избежать этого, врачи продолжат прятаться за формализмом, оправдывая себя безденежьем и перегрузками. А пациенты в ответ продолжат добивать врачей жалобами и другими формами агрессии. В медицине такая цепочка событий называется «порочный круг».