Российские эксперты комментируют Доклад Совета Европы о положении дел в российских психиатрических больницах и ПНИ

В психиатрической клинике: Фото AFP/ТАСС

На днях Комитет Совета Европы по предупреждению пыток и бесчеловечного или унижающего достоинство обращения или наказания (ЕКПП) опубликовал доклад по итогам посещения зарубежными экспертами осенью 2018 года ряда психиатрических больниц и ПНИ в России, а также ответные замечания российских официальных представителей. Главной целью визита была оценка выполнения ранее вынесенных рекомендаций.

В числе основных отмеченных в докладе нарушений:

— отсутствие правовой защищенности подопечных и пациентов;

— сообщения о применении физической силы;

— скученное содержание людей в тесных помещениях;

— нехватка квалифицированных кадров;

— злоупотребление медикаментами и фиксацией;

— карцеры;

— пролежни у больных;

— неоправданное лишение свободы и унижение достоинства людей.

Что означает публикация этого доклада по просьбе российской стороны? Есть ли надежда на улучшение положения людей, находящихся сейчас в психиатрических стационарах и ПНИ?

Мы поговорили с экспертами, в числе которых – независимый врач-психиатр, и представители НКО, участвующих в подготовке реформы системы психоневрологических интернатов.

«Нет одежды – гулять не выводят»

В психиатрической больнице. Фото: ИТАР-ТАСС/ Юрий Белинский

— Я работаю в психиатрии 23 года, но улучшения в области соблюдения прав больных за это время, к сожалению, совсем невелики, — говорит врач-психиатр Научного центра персонализированной медицины Надежда Соловьева. — У нас есть Закон о психиатрической помощи, регулирующий защиту прав людей, находящихся в психиатрических стационарах – но на практике многие его положения выполняются лишь частично, или нарушаются полностью, на это указывается и в докладе ЕКПП.

Эту систему очень сложно изменить, находясь в ней – меняешься сам, и начинаешь воспринимать какие-то вещи как норму. Хотя на самом деле они от нее далеки.

Простой пример – мобильные телефоны. В законе говорится, что каждый человек, находящийся в закрытых психиатрических учреждениях, имеет право пользоваться связью – ограничения возможны лишь в особых случаях, которые должны быть задокументированы в медицинской карте, с разъяснением, почему они вводятся, например – в случае обострения. Запрет на пользование телефоном может вводиться лишь на определенный промежуток времени.

Тем не менее, обычно в психиатрических больницах мобильные телефоны есть у единиц. В докладе упомянуты случаи, когда их не отбирают, а, наоборот, выдают кому-то лишь на ограниченное время. В других случаях мобильные телефоны вообще запрещены, вместо этого больным разрешают позвонить со стационарного аппарата, контролируя их разговоры.

Не изменились бытовые условия в большинстве больниц. В докладе упоминается о больницах, где на пациента приходится чуть более двух квадратных метров площади, хотя уже давно установлена норма – не менее семи метров.

В стационарах игнорируются самые элементарные бытовые потребности находящихся там людей. Начиная с возможности принять душ по своему желанию, сходить в туалет не на виду у других, получать достаточно жидкости. Свободно общаться, ходить в собственной одежде.

Вряд ли даже в тюрьме допустимо, чтобы человек не выходил на прогулки потому, что у него нет одежды.

В психиатрических стационарах это обычная ситуация: нет одежды – гулять не выводят. Часто людей выводят гулять в закрытые дворики, где они все равно остаются в ограниченном пространстве.

В докладе ЕКПП отмечается, что часто люди, подписавшие добровольное согласие на госпитализацию, подвергаются после этого неоправданным ограничениям и лишаются возможности его отозвать, часто даже не знают, что такое право у них есть.

Закон о психиатрической помощи требует, чтобы информация о правах пациентов в стационарах была размещена в доступном для них месте, должна быть доступна книга жалоб и предложений, и т.п. В законе закреплен порядок обращения с жалобами, с претензиями, сроки их рассмотрения. В любом случае жалобы пациента должны доходить до администрации учреждения. На практике, конечно, требования закона нарушаются.

Этим летом мы столкнулись со случаем, когда к пациенту в течение пяти суток не допускали адвоката – просто не впускали на территорию учреждения, хотя все необходимые документы были оформлены. Хотя тот же Закон о психиатрической помощи не дает права отказать пациенту во встрече с адвокатом. В каких-то ситуациях сотрудники больницы имеют право ограничивать общение пациента с посетителями, не оставлять их наедине – но только не со священниками и не с адвокатами.

Пациентам необходимо бороться за свои права. Если возникло желание отозвать согласие на госпитализацию – донести свое намерение до администрации, фиксировать его в письменном виде, в заявлениях. Призывать на помощь людей за пределами больницы – близких, друзей и знакомых, общественные организации – всех, кто сможет помочь, в одиночку справиться будет сложно.

Население ПНИ растет

Раздача еды пациентам. Фото: Веленгурин Владимир/Фотохроника ТАСС

Чтобы реформы были успешными, недостаточно просто написать закон.

Перемены должны происходить с разных сторон. И те улучшения, которые мы все-таки можем наблюдать, например, в московской психиатрии, связаны с тем, что лучше стало финансирование, что врачи перестали быть заинтересованы в том, чтобы годами удерживать пациентов в стационарах.

Правда, тут же возникла другая проблема: часто, чтоб не задерживать больного в стационаре, его не выписывают – а отправляют в психоневрологический интернат. Об этом также упоминается в докладе: что это за система деинституционализации, если в результате человек из одного закрытого учреждения попадает в другое?

Раньше люди годами лежали в больницах. По официальной статистике, 10 лет назад 25% пациентов психиатрических стационаров находились там год и более. Теперь время нахождения в стационаре сократилось – но пациентам от этого не становится легче. Мы освобождаем психиатрические койки, об этом отчитываются – но наши больные не возвращаются в общество, и население ПНИ растет.

Проблемы с современными препаратами и обезболиванием

Пациент спецотделения психиатрической больницы.  Фото: ИТАР-ТАСС/ Юрий Белинский

Представители ЕКПП осматривали больницы специализированного типа, для людей, совершивших правонарушения и направленных на принудительное лечение. Они отметили там проблему низкой доступности атипичных нейролептиков и антипсихотиков.

Фармацевтика сейчас идет вперед колоссальными шагами, в амбулаторном режиме доступно множество препаратов, многое доступно и в стационарах – но в большинстве клиник современных препаратов мало.

До сих пор людей лечат, условно говоря, аминазином и галоперидолом. При электросудорожной терапии в докладе тоже отметили нарушения – не всегда применяются расслабляющие мышцы препараты, не дается анестезия. ЭСТ – замечательный метод, но когда они используется таким, можно сказать, зверским способом – он действительно становится похож на пытки!

Что может помочь исправить ситуацию в российской психиатрии?

Конечно, нужны системные изменения. Не на бумаге, а в реальности. Не должно быть ведомственного разделения системы психиатрической помощи между Минздравом (больницы) и Минтрудом (интернаты) – в центре ее должен быть сам человек, ему должны подбирать оптимальные для него формы помощи. Сейчас у нас службы, оказывающие помощь, выстраиваются внутри ведомств, это неправильно.

Хорошо, что сила общественности, общественных организаций сейчас нарастает. Выстраивается диалог государства с общественниками. Поэтому я верю, что изменения в системе все-таки будут происходить.

Готово ли профессиональное сообщество к переменам? Думаю, что да. Но все это нужно обсуждать, обговаривать, делать выводы.

Когда проблемы становятся заметными – они решаются

В «комнате отдыха» психиатрической больницы. Фото: ИТАР-ТАСС/ Юрий Белинский

— В докладе достаточно объективно описаны реалии наших психоневрологических интернатов, считает исполнительный директор СПб БОО «Перспективы» Екатерина Таранченко. — Представители комитета посетили четыре таких учреждения. Их взгляд совпадает с тем, что ранее отмечалось российскими экспертами.

В частности, в докладе упоминается систематическая деперсонализация людей в ПНИ. Перенаселенность интернатов, отсутствие у проживающих там личного пространства, личных вещей. Туалеты без перегородок. Неоправданные ограничения личной свободы, закрытые этажи, карцеры. Признаки физического насилия между проживающими или жестокого обращения с ними со стороны персонала, которые не фиксируются и не становятся предметом расследования. Нехватка квалифицированного персонала. Отсутствие или нехватка специалистов по социальной реабилитации, эрготерапевтов, психологов – не проводится работа, которая повышала бы шансы подопечных на жизнь в обществе.

Упоминается, что в некоторых интернатах есть отдельные хорошо отремонтированные корпуса, комнаты на 1-2 человек, относительно неплохие условия – и «отделения милосердия», где подопечные, находящиеся в тяжелом состоянии, может быть и никогда не покидают палат.

Или огромные помещения с деревянными скамейками и единственным телевизором, набитые людьми в одинаковых казенных пижамах. Об этом говорится достаточно подробно, и важно, что это говорят уже не наши активисты, что это не внутренняя критика со стороны НКО, к которой уже привыкли – а мнение европейских экспертов, обозначивших те же болевые точки.

Нашей стране рекомендовано обратить внимание на то, что значительная часть подопечных ПНИ находится там из-за отсутствия социальной инфраструктуры, дающей альтернативные возможности реабилитации и социализации людей с ментальными нарушениями или в тяжелом физическом состоянии.

Указано, что они живут в замкнутой системе учреждений, и нет ничего, что могло бы их оттуда вывести. Рекомендован курс на реформирование самой структуры и системы ПНИ. Чтобы учреждений стало меньше, чтобы они больше стали похожи на дом, где живут люди, чтобы подопечных не обезличивали, чтобы не было насилия.

По некоторым конкретным случаям, видимо – особо затронувшим экспертов, в ЕКПП требуют отчитаться о принятых мерах.

Важны и ответы российской стороны, опубликованные вместе с докладом. Представители федеральных ведомств и региональных властей признают там необходимость изменений, на которую указывает ЕКПП.

Конечно, как это свойственно пока что нашей системе, акцент делается на изменение среды содержания людей – сделать ремонт, перестроить здания, поставить перегородки в уборных. Представитель Минтруда упоминает о планах введения новых санитарных норм и правил, предусматривающих уход от коридорной системы размещения жителей ПНИ к квартирным блокам, приближающим условия проживания к домашним. Сейчас над новыми правилами работают эксперты, наверное это что-то изменит.

Важно, что Минтруд говорит о необходимости поддержки на дому, в обычных местах проживания.

Для меня это показатель того, что министерство, по крайней мере, понимает, в каком направлении нужно двигаться, как надо реагировать и что обещать.

Конечно, остаются и сомнения: одновременно продолжается программа строительства новых психоневрологических интернатов, пусть нового типа – но это те же ПНИ, от которых надо уходить к альтернативным формам проживания. Это учреждения на 400, 500, 900 человек – даже если они будут жить в нескольких корпусах, в помещениях квартирного типа, все равно это определенная изоляция от общества, от обычной жизни. Хочется надеяться, что эта программа все же будет пересмотрена: приоритетом должна быть жизнь людей не в интернатах, а в обычной среде.

Но в целом то, что декларируют в Минтруда, обнадеживает.

Ящик для жалоб под хохлому

Обед в психиатрической больнице. Фото: ИТАР-ТАСС/ Юрий Белинский

— Меня удивила детальность и подробность, с которыми увидели ситуацию в наших психоневрологических интернатах зарубежные эксперты, — говорит председатель совета ВОРДИ Елена Клочко. — Мы уже слышали мнение наших правозащитников, слышали мнение госорганов, сформированное по итогам проверки, проведенной в системе ПНИ Рострудом. Они совпадают с выводами, которые сделали в ЕКПП.

Перечисляются проблемы, решение которых мы знаем и предлагаем.

Например, незнание подопечными своих прав, отсутствие понимания, куда они могут обратиться за их защитой.

Однажды в одном из интернатов по настоянию общественников повесили ящик для жалоб. Он был покрашен «под хохлому» и терялся рядом с висящими на стенах картинками! Жители ПНИ ходили мимо ящика, не понимая, что туда можно что-то засунуть. И только неоднократные приезды и работа волонтеров помогли им обнаружить этот ящик и узнать, что они могут направлять жалобы, с которыми будет разбираться независимый юрист.

Нужна постоянная просветительская работа. Нужна постоянно действующая служба защиты прав пациентов психиатрических клиник и жителей интернатов. Ее пытаются создать десятилетиями, но пока – безуспешно. Проверки могут найти нарушения в ПНИ, и находят их. Но проверка ушла, дверь за ней закрылась – а люди остались, и что с ними происходит — неизвестно.

Важно, что в ЕКПП огласили факты вопиющих злоупотреблений опекунскими полномочиями со стороны руководства ПНИ. Когда мы говорим о необходимости распределенной опеки, наши оппоненты отвечают нам, что есть риск злоупотреблений со стороны НКО. Но вот мы видим сегодняшнюю реальность: с людей берут деньги за 15-минутную прогулку, за мытье головы с шампунем, за стирку и глажку – и все это из 25% пенсии, оставленных человеку после вычета остального за услуги ПНИ!

Это помимо многочисленных известных нам случаев, когда директор ПНИ недобросовестно распоряжался собственностью подопечного.

Будем надеяться, что эта внешняя проверка привлечет больше внимания к нынешнему положению живущих в интернатах людей.

В ответах российской стороны, опубликованных вместе с докладом, очень четко видна разница между ответами Минздрава и Минтруда. С Минтрудом общественники все-таки прошли большой путь, и там уже есть, по крайней мере, понимание необходимости перемен. Хотя и неясно, почему в результате не приняты решительные меры в отношении руководства ПНИ, где были отмечены наиболее вопиющие нарушения.

Ответы Минздрава создают впечатление, что там не видят явных нарушений гуманистических норм, пренебрежения человеческим достоинством. В обоснование своей позиции там ссылаются на действующие законы, на безусловно устаревшие нормативно-правовые акты — в то время как необходимость их изменения очевидна, исходя из положений ратифицированных Россией международных документов.

Надеемся, что в совместной работе по итогам доклада лидирующей будет роль Минтруда. Как ведомства, ответственного за реализацию в России положений Конвенции по правам инвалидов, которое должно отчитываться по этим вопросам перед международным сообществом.

Конечно, это должна быть совместная работа и министерств, и общественников.

Мы постоянно слышим от Минздрава, что судить о тех или иных аспектах, касающихся соблюдения прав людей с нарушениями, должны специалисты. Но не нужно быть специалистом, чтобы говорить о достоинстве человека, о его праве на нормальные условия жизни. Мы очень надеемся, что в связи с общим трендом на гуманизацию, на улучшение положения в закрытых учреждениях – будут внесены необходимые изменения, в том числе, в Закон о психиатрической помощи. Мы будем этого добиваться.

Конечно, нужна общенациональная концепция реформы.

Во всех странах, где такие реформы успешно проводились, были такие документы. Где-то это был закон, где-то концепция, но в любом случае речь шла о выраженной политической воле в едином документе для всех. В нашей стране это должен быть межведомственный документ, где каждое ведомство в пределах своих полномочий обязывалось бы внести свой вклад в реформу, привести свои нормативно-правовые акты в соответствие с принципами гуманности.