Без травм вырасти невозможно: травматолог – о том, какие опасности грозят детям и как их избежать

«В одну из городских детских московских больниц утром в субботу привезли четырехлетнего мальчика с ножевым ранением шеи. Ситуация банальная до безобразия: бабушка чистила картошку обычным кухонным ножом, положила его на стол. Ребенок схватил, побежал, споткнулся в коридоре на линолеуме, упал и напоролся шеей на этот нож.

Скорая буквально за 6-7 минут успела доставить его в стационар, тут же включились анестезиологи и сосудистый хирург, которого вызвали из соседней больницы. Ребенка, к счастью, спасли. У него были небольшие проблемы с движением, потому что пострадала одна из сонных артерий, но в целом он остался жив и неплохо реабилитировался.

Об этом случае я теперь рассказываю своим студентам».

Кирилл Толстов, детский хирург, заведующий отделением детской хирургии и травмы клинического госпиталя MD Group группы компаний «Мать и дитя» убежден: вырасти совсем без травм ребенку невозможно. Однако минимизировать риски и знать, как действовать в той или иной ситуации, должен каждый родитель.

Самая частая травма – это ушибы

– У детских травматологов существуют периоды, когда работы особенно много?

– Какого-то особенного периода нет, и зимой, и летом есть свои опасности. Зимой это горки и катание на ватрушках, холодовые травмы. Летом – падение с деревьев, всевозможные велосипеды, самокаты. При катании можно не только упасть и получить перелом, но еще и удар рулем в живот, а это возможное повреждение органов брюшной полости. Еще одна типичная летняя травма – падение из окна. Как правило, это дети до 4–5 лет. Ребенок встает на подоконник, опирается на москитную сетку, которая закреплена очень слабо и не может выдержать даже самый небольшой вес, и вылетает в окно. Но это уже политравмы, и там совсем другая картина: либо сильные увечья, либо летальный исход. 

Наверное, по распространенности среди травм на первом месте всевозможные ушибы, потом – переломы, причем переломы конечностей и пальцев на руках и ногах, полученные в процессе игры или занятий спортом. И на третьем месте по распространенности – это рассечения: бежал ребенок, наткнулся на что-то и порезался – как правило, это лицо. 

– Правда ли, что у каждого детского возраста свои «любимые» травмы?

– Младенцы чаще всего падают с кровати или пеленального стола – по моим субъективным ощущениям, таких пациентов у нас минимум два каждую неделю. С полутора до трех-четырех лет дети сильно обжигаются: они могут потянуться за чашкой или тарелкой супа или, например, дернуть за скатерть или салфетку, опрокинув на себя горячее. В результате – ожоги лица и верхней половины туловища кипятком. А вот далее, где-то с пяти лет и до восемнадцати, увеличивается число детей, пострадавших от ДТП, будь то наезд на ребенка, авария на мотоцикле, на машине и так далее.

Три вида переломов, которые существуют только у детей

– Детские травмы отличаются от взрослых?

– Да, и очень существенно. Например, одна из самых частых травм – перелом. Есть три особых вида перелома, которые существуют только в детском возрасте, где-то лет до 12–13. Конечно, многое зависит от анатомических и физиологических особенностей у каждого конкретного человека, но, как правило, после этого возраста переломы будут уже более характерные, как у взрослых. 

Первый тип – это перелом по типу зеленой ветки, когда кость как бы ломается, но не полностью. Представьте зеленую веточку. Вы ее ломаете, но она лишь надламывается с одной стороны, а с другой остается кожица. Это связано с тем, что надкостница (соединительнотканная пленка, окружающая кость снаружи. – Ред.) у детей очень эластичная. То, что у взрослого человека точно привело бы к перелому, у детей вызывает только надлом. Но он все равно требует серьезного лечения, поскольку при неправильном подходе может быть деформация конечности.

Второй вид переломов – это поднадкостничный перелом. Он также связан с очень эластичной надкостницей. Когда ребенок падает, например, на руку или ногу, надкостница сжимается, как гармошка, внутренняя часть кости ломается, а наружная надкостница просто деформируется. Самое опасное – то, что родители часто пренебрегают в этом случае лечением. Они видят, что конечность сильно не пострадала. Ну, болит – понятно, ребенок же упал. А на самом деле там перелом, который требует обязательного наложения гипса.

И третий вид переломов – так называемый перелом зоны или «пластинки роста». Пластинки роста – это участки мягких хрящевых тканей на концах длинных костей у детей и подростков. Они находятся во многих местах, включая бедро, предплечье и кисть. Зоны роста помогают костям расти. У взрослых их нет, как только ребенок перестает расти, эти хрящевые зоны закрываются, отвердевают и превращаются в кости. 

Эта область ткани определяет будущую длину и форму кости. Такой перелом чаще всего случается, когда, например, ребенок ехал на велосипеде или катался на коньках и упал на вытянутую руку. По зоне роста происходит смещение. Такая травма у взрослого чаще всего вызывает всего лишь растяжение связок, а вот у ребенка или подростка при отсутствии своевременного лечения может привести к деформации костей и даже задержке роста. В итоге может оказаться, что одна нога или рука короче другой или конечность будет искривленной. А если кость срослась неправильно, это уже хирургическое вмешательство – общий наркоз, снова перелом и гипс. 

– То есть даже если рука двигается и пальцы шевелятся после падения – все равно нужно ехать в травмпункт?

– Да, обследоваться в случае травмы нужно в любом случае. И не стоит пренебрегать рентгеном. Опасность от рентгена не соизмерима с теми последствиями, которые может иметь недолеченный или вовсе упущенный перелом. К сожалению, многие родители выбирают тактику страуса, которая совершенно не оправданна, много стереотипов вокруг диагностики с помощью рентгена и КТ, но ни один врач не назначит обследование без необходимости. Раз плохое уже случилось, нужно с этим разбираться. Если упустить момент и не помочь ребенку, то в дальнейшем можно получить деформацию конечности, плохо срастающийся перелом. Особенно опасно это в случае переломов по типу зеленой ветки или подкостничных переломов: ребенок продолжает бегать и прыгать, падать на ту же больную руку или ногу и фактически доламывает ее.

Ударился головой? Срочно к врачу

– Самое страшное для многих родителей – ребенок ударился головой. Есть много советов, как проверить, нет ли сотрясения. Они рабочие? Или лучше сразу к врачу?

–  При ушибе головой родители, конечно, должны обратить внимание на поведение ребенка. Ребенок упал, потерял сознание, например. Или могла быть рвота – однократная, двукратная. Все это признаки сотрясения. Но такая симптоматика чаще бывает у детей постарше, где-то лет после 7–8. Если, например, ребенок стал грустным, его ничего не веселит или он сильно хочет спать после ушиба – это тоже должно насторожить родителей.

Такие симптомы – это повод обратиться в травмпункт или стационар, проконсультироваться у невролога, сделать КТ головного мозга, исключить серьезные повреждения. 

Строго говоря, сотрясение головного мозга – это диагноз больше неврологический, чем травматологический. Травматолог подключается, если есть поражения костей черепа. Поэтому правильно, чтобы в таком случае ребенка смотрели еще и невролог, и окулист. Конечно, когда такие дети приезжают к нам в отделение ночью, все эти функции берет на себя травматолог. И в течение первых суток после того, как ребенок упал и ударился головой, мы в любом случае насторожены.

– А что если «классические» симптомы сотрясения мозга отсутствуют?

– Действительно, у детей вот такие классические признаки, как тошнота, рвота, угнетение сознания, могут и не случиться. Ведь что такое сотрясение мозга? Это нарушение взаимодействия нейронов между собой, а у малышей нейронные связи еще не очень хорошо сформированы. Поэтому только на очевидные симптомы мы не ориентируемся.

У детей есть такая особенность тканей: они очень быстро отекают. Бывают истории, когда родители приезжают, но при этом отказываются делать дополнительные обследования – рентген, КТ, отказываются от госпитализации. А через 4–6 часов отек нарастает, появляется асимметрия лица, и в этом случае уже необходимо быстро отправляться в стационар, чтобы начать специфическую терапию.

– То есть даже в случае, если травма головы кажется незначительной, нужно показаться доктору?

– Абсолютно верно. Паниковать не надо, и никаких истерик на этот счет. Просто спокойно едем в травмпункт или стационар. Второй вариант предпочтительнее, если рядом больница, в которой есть нейрохирургия. Пусть вас посмотрят специалисты, сделают необходимые обследования и скажут: ребята, у вас все хорошо. Это проще, чем потом лечить тяжелые последствия таких травм.

Даже легкое сотрясение мозга опасно. Оно может вызвать у ребенка сильные головные боли, изменения в поведении, потерю внимания, усидчивости. Вот почему так важно не только обследоваться, но, если врачи рекомендуют, лечиться в больнице. Главное при сотрясении мозга – покой, когда ребенок лежит в палате, не смотрит ни в гаджеты, ни в телевизор. Дома обеспечить эти условия будет трудно.

Ушибы, ожоги и растяжения не стоит лечить самостоятельно 

– А если перелома нет, но есть ушиб, растяжение? С этим тоже стоит обращаться к травматологу?   

– Безусловно, стоит показаться доктору и затем выполнять все его рекомендации. При ушибах и растяжениях лучше зафиксировать конечность. Для этого сейчас существует большое количество ортезов, но можно действовать и подручными средствами. Например, иногда мы выполняем бинтовую иммобилизацию самофиксирующимся бинтом: по плотности он почти не отличим от гипса и дает отличные результаты.

– Если есть раны, порезы, ссадины – можно ли справиться с ними в домашних условиях?  

– Если они небольшие – вполне, но когда размер повреждений серьезный, нужно врачебное вмешательство. Обязательно нужно делать вакцину от столбняка, если ребенок не был привит вообще, если родители не помнят, прививали ребенка или нет, если не было ревакцинации по возрасту вакцинами АКДС, АДС-М. Особенно если рана сильно загрязнена, то обязательно делаем прививку от столбняка.

– Ожоги – это тоже к травматологу?

– Такие пациенты поступают, но, как правило, мы отправляем их в ожоговый центр, поскольку именно там профильные специалисты. Хочу только обратить внимание, что ожоги бывают разные, и не только от контакта с горячим. Дети также получают солнечные ожоги, ожоги от борщевика. Все они требуют разной тактики лечения.

От солнечных ожогов убережет профилактика – обязательно солнцезащитные кремы, головные уборы, разумное пребывание на солнце (самое интенсивное и опасное солнце между 10:00 и 15:00, особенно летом и в начале осени). С солнечными ожогами мы все сталкивались: это покраснение и жжение кожи – ожог первой степени. Как правило, обращение к врачу не имеет смысла, но в тяжелых случаях может быть лихорадка, тошнота, озноб, головокружение, учащенный пульс и даже потеря сознания. Очевидно, что такие симптомы требуют срочной медицинской помощи.

Еще одна летняя история – это ожог борщевика. Важно в первые минуты, если заметили, что сок попал на поверхность кожи, максимально смыть его холодной водой, ни в коем случае не тереть. Если сок не удалить, под воздействием солнца получится тот самый ожог, требующий лечения. Дальше с пострадавшим участком работают врачи – оценивают размер, площадь, степень поражения кожи и подкожной клетчатки и лечат по принципу лечения термических ожогов. Как правило, используются мазевые изолирующие повязки, чтобы уменьшить инфицирование и зуд. Если требуется антибактериальная терапия, то это не амбулаторное лечение, а стационарное в отделении ожоговой травмы или в отделении комбустиологии (направление медицины, направленное на лечение и профилактику ожогов и связанных с ними патологических состояний).

Если ребенок получил ожог от кипятка или чего-то горячего, первое, что нужно сделать, – максимально уменьшить по времени и температуре действие травмирующего агента. Промывайте холодной водой и не трите, потому что ожоговая поверхность будет болеть и инфицироваться, а главное, будет происходить десквамация, то есть слущивание обожженного эпителия, это приведет к еще большему травмированию. Можно также через полотенце приложить пакет со льдом.

Обычные травматологи, конечно, могут оказать первичную помощь: вскрыть пузыри с жидкостью, наложить повязки, дать антибиотики. И если поверхность ожога не очень большая, степень невысокая, мы можем продолжить лечение у себя. Но если это ожог второй, третьей степени, обязательно нужно продолжить лечение в ожоговом центре, так как на месте ран могут образоваться контрактуры. Нужна профилактика, наблюдение профильного врача, специальное компрессионное белье. 

Даже если собака привита, нужны уколы от бешенства

– Не все знают, но укусы собак – это тоже повод для обращения к травматологу. Какой алгоритм действий должен быть в этом случае?

– Чаще всего обращаются с укусами и царапинами домашних кошек и собак. 

Но и если это домашнее животное, расслабляться не стоит. Оно также может болеть бешенством. Если, например, укусила собака – попросите у хозяина предоставить прививочный сертификат. Затем хозяин идет к ветеринару, и тот обследует пса, за животным наблюдают в течение 10–14 дней. Если за это время собака не погибла, осталась жива и у нее нет никаких признаков бешенства, можно выдохнуть. К сожалению, даже привитая собака может стать источником заражения – например, если вакцинация была проведена недавно или препарат был просрочен, либо вводился с нарушениями.

Ребенка, которого укусила собака, осматривают и обрабатывают раны. И даже если собака привита, вводят антирабическую вакцину. Минимум трехкратно: на нулевые (день обращения), 7-е и 14-е сутки. Если собака по итогу здорова, курс можно прервать. Если домашнее животное не привито или животное дикое, вводится полный курс вакцины. Раньше существовали схемы вакцинации, предусматривающие 40 уколов в живот. Современная медицина предлагает курс из шести инъекций: на 0-3-7-14-30-й и 90-й день, дополнительно вводится антирабический иммуноглобулин (концентрат белков гамма-глобулинов, которые содержат антитела для нейтрализации бешенства), чтобы сразу дать ребенку антитела против бешенства, не ждать, пока они вырабатываются на фоне вакцины.

Раны от укусов опасны еще и тем, что они нередко осложняются местными инфекциями, которые могут быть на зубах и в ротовой полости животного, поэтому мы всегда добавляем в лечение еще и антибактериальную терапию.

С укусами диких животных обращаются реже, чаще всего это ежи, лисицы, белки, еноты. Схема лечения будет такая же: шестикратно, по схеме, вводится антирабическая вакцина, иммуноглобулин и проводится антибактериальная обработка ран. 

– В каком случае стоит особенно насторожиться?

– Особенно опасно, если животное укусило в лицо, шею, кисть или плечо. Вирус бешенства распространяется по лимфатической системе и кровотоку и поражает головной мозг. Если укус был в лицо, путь вируса сокращается и времени на то, чтобы реагировать, мало. В течение нескольких часов, максимум – первых суток надо приехать в травмпункт, обработать рану и привиться.

Важно, что даже ослюнение само по себе опасно – слюна больного животного может попасть на слизистую – в глаза, рот, нос или через незначительные, не заметные глазу повреждения кожи. Поэтому, не только укус, но и царапины, и ослюнение при контакте с незнакомым, а особенно бездомным или диким животным – это повод обратиться к врачу. 

Нужно будет делать прививку или нет, определяет только очно врач после осмотра и изучения всех обстоятельств. Как правило, опасность есть при укусе или прямом ослюнении поврежденной кожи. Например, на пальце есть мелкий порез или царапина, а ребенок решил с руки покормить незнакомое животное – это риск, этого делать нельзя.  

Разговаривайте с ребенком. И купите шлем, наколенники и налокотники

– Зная обо всех этих опасностях, хочется немедленно спрятать ребенка и никуда его от себя не отпускать. Можно ли как-то уберечь сына или дочь от травм?

– Без травм вырасти невозможно. Дети все равно падают, разбивают себе лбы, набивают шишки. Можно минимизировать вред, используя защиту – шлемы, наколенники, налокотники: все это отлично работает. Потому что то, что сломалось, – срастется. А вот то, что при жестком падении стерлось об асфальт, обратно уже не нарастет.

Но главное: я убежден, что с ребенком нужно прежде всего разговаривать, проводить беседы. Напоминать, что на велосипеде и самокате нужно ездить внимательно, не гонять. 

Родители часто больше переживают за ребенка, когда он только учится ездить на самокате или велосипеде. Но, как правило, как раз когда ребенок уже освоил этот транспорт, он становится более бесстрашным, рисковым, и вот тут как раз нужна осторожность.

Важно, как родители относятся к этому. Если вдруг с ребенком что-то случилось, просто не нужно пренебрегать медицинским осмотром. Мы сделаем УЗИ, рентген или КТ, и, если все в порядке, никто не будет вас задерживать. Но если доктор предлагает госпитализацию, значит, у него есть для этого основания. Подумайте трижды, прежде чем отказаться.

А вот пугать и создавать тепличные условия не стоит. Если ребенок упал, нужно поддержать его, ободрить, но затем обязательно снова посадить на велосипед. И чем раньше, тем лучше.

Рисунки Владимира МАЧИНСКОГО