Даже если предположить, что в психиатрическую больницу попадет абсолютно здоровый человек, он все равно задержится. Потому что, скорее всего, тут же начнет отстаивать свои права, отказываться от лечения и угрожать – а это немедленно будет расценено как неадекватное поведение. Пациентов, которые впервые попадают на лечение в психиатрическое отделение, многое пугает. Здесь нет или почти нет связи с внешним миром – телефоны отбирают и выдают в лучшем случае на несколько минут, да и то не каждый день. Здесь совершенно нет приватности, и даже в туалет, скорее всего, придется ходить под конвоем. Здесь могут годами не выпускать людей на прогулку, мотивируя ограничения карантином. А могут – ничего не сообщать не только о диагнозе, но и о том, когда пациента выпишут домой.
О том, что происходит за стенами психиатрических больниц, мало что известно. Закрытые учреждения живут по своим законам, а свидетельствам пациентов не принято верить: люди с психиатрическими диагнозами до сих пор стигматизированы. Права таких пациентов существуют на бумаге, в реальности же нарушаются буквально на каждом шагу.
Мы решили узнать, как сам пациент или его близкие могут защитить того, кто проходит лечение в психиатрическом стационаре? Врач-психиатр Ольга Бухановская и кандидат юридических наук, советник юстиции, руководитель юридической службы независимой психиатрической ассоциации, член экспертного совета Уполномоченного по правам человека, член совета общественных организаций при Росздравнадзоре по Москве и МО Юлия Аргунова рассказывают, какие права есть у больных с таким диагнозом и как их отстаивать.
Если родные «сдали в психушку»
В психиатрическую больницу можно попасть как добровольно, когда пациент сам соглашается на госпитализацию, так и недобровольно – в этом случае решение должна принять врачебная комиссия и суд. По закону родственники не имеют права самостоятельно госпитализировать своего близкого, это может сделать исключительно врач-психиатр приемного отделения психиатрического стационара.
В реальности же возможны самые разные сценарии. Нередко в СМИ появляются публикации о том, что родственники или соседи сдали человека психиатрам. Иногда они руководствуются корыстными мотивами или личной неприязнью. «В моей практике был случай, когда молодой человек инициировал помещение в больницу своей матери. Ему хотелось праздновать Новый год одному, и это спровоцировало конфликт, – вспоминает юрист Юлия Аргунова. – Согласно закону о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании для решения вопроса об удовлетворении (или отказе в удовлетворении) заявления больницы о недобровольной госпитализации пациент либо доставляется в суд, либо, если это невозможно, суд обязан выехать на место и заслушать мнение пациента. Однако, даже приезжая непосредственно в стационар, судьи не стремятся опросить пациента, оценить его доводы. Медицинское заключение больницы исследуют формально. Мне каждый раз приходится защищать права госпитализированного, которые явно нарушаются и больницей, и судом».
Я все время говорю о том, что либо пациент доставляется в суд для его освидетельствования, либо, если это невозможно, суд обязан выехать на место и заслушать мнение пациента. В этой ситуации был перекос, и судья даже не захотел посмотреть на гражданина лично. Мне пришлось защищать его права, которые были явно нарушены».
В любом случае, уточняет эксперт, вопрос об обоснованности госпитализации должен решаться в течение 48 часов врачебной комиссией, затем больница обращается в суд, и именно он выносит решение о дальнейшей судьбе пациента. При этом оценивается не только диагноз больного, но прежде всего – представляет ли он в данный момент непосредственную опасность для самого себя и для окружающих, а также не ухудшится ли состояние человека, если его оставить без психиатрической помощи.
Есть спорный вопрос, какой именно момент считать началом недобровольной госпитализации. То ли когда человека увозит скорая, то ли когда он попадает в стены больницы. Но, в любом случае, если срок в 48 часов нарушен и санкции суда по прошествии этого периода больницей получено не было, речь будет идти не о госпитализации, а о незаконном лишении свободы.
«Продление недобровольной госпитализации контролируется врачебной комиссией ежемесячно в первые полгода, затем судом ежегодно (статья 36 закона «О психиатрической помощи»), – подчеркивает известный врач-психиатр Ольга Бухановская.
Привязывать могут, бить и оскорблять – нет
Довольно частая история – оскорбления и избиение пациентов в психиатрических клиниках. Доказать их трудно – ведь больным с подобным диагнозом нет доверия, и легче подумать, что описываемые события – не более чем бред.
Еще одна распространенная мера физического воздействия – так называемые вязки, когда буйных пациентов (а также тех, кто по какой-то причине может не устраивать администрацию больницы и врачей) фиксируют, обычно в лежачем положении.
«Меры физического стеснения используются до сих пор, но только при непосредственной опасности для пациента и окружающих согласно статье 30 закона «О психиатрической помощи», – говорит психиатр Ольга Бухановская. – При этом обязательно должна вестись документация фиксации пациента. По возможности, вместо этого в больнице должны быть организованы специальные защищенные помещения, к примеру круглые комнаты с мягкими стенами, где станут содержаться возбужденные пациенты и где за ними смогут вести круглосуточное наблюдение».
Юрист Юлия Аргунова предупреждает, что меры стеснения и фиксации возможны только в том случае, если иными методами невозможно предотвратить действия пациента, представляющие непосредственную опасность для него и других лиц. «Фиксация пациента должна происходить при постоянном контроле медработников», – предупреждает эксперт. Она описывает случай, когда зафиксированная пациентка не была вовремя выведена ночью в туалет и из-за этого ее состояние ухудшилось, так как начались проблемы с почками. Так же в случае длительной фиксации у другого больного с венозной недостаточностью образовался тромб.
Если через физическое воздействие или оскорбительные действия права пациента нарушаются, он сам или его представитель может жаловаться в Росздравнадзор, прокуратуру, суд, а также Уполномоченному по правам человека, в общественную организацию, которой законом или ее уставом предоставлено право защищать права граждан. На доске объявлений в отделении должны быть вывешены справочные номера телефонов. Также пациент вправе потребовать бумагу и ручку, чтобы пожаловаться. В реальности же даже простую ручку или карандаш могут не дать, ссылаясь на то, что человек неадекватен, а его поведение может быть опасным для окружающих. Важно также понимать, что доказать факт жестокого обращения будет трудно, особенно если в отделении нет камер с видеофиксацией происходящего.
Туалеты без кабинок и дверей – не издевательство, а суровая необходимость
Ограничения, которые касаются отправления естественных потребностей, – часто самые ощутимые и травмирующие, особенно для тех, кто оказывается на лечении в психиатрической больнице. По правилам, двери в туалетных комнатах при отделениях не закрываются, часто там нет кабинок, а оправляться пациентам приходится в том числе в присутствии медицинского персонала.
Правозащитники считают это одним из ярких примеров нарушения прав психиатрических больных. Эксперты объясняют, что многое зависит от самочувствия госпитализированного и от того, как расположены туалетные комнаты в больницах. В некоторых ремонт старый, и там просто нет места для уединения.
«Да, где-то имеются отдельные кабинки, но в любом случае не стоит забывать, что это психиатрия, – подчеркивает Ольга Бухановская. – Пациент может проявлять суицидальные наклонности, и за ним нужно обязательно следить, в том числе и в уборной. Бывают пациентки с анорексией, которые вырывают пищу после ее принятия. В таком случае нет ничего страшного и стеснительного, если санитарки будут наблюдать за процессом оправки. Родственникам больного следует объяснить, что речь идет не о подсматривании, а о контроле за ситуацией».
В каждой больнице должен быть свой внутренний распорядок, который прописывает правила курения. В идеале должно быть место, специально оборудованное для этой цели. Если его нет, то чаще всего больные курят на свежем воздухе, выходя на прогулку.
«Разумеется, на руки сигареты и зажигалки пациентам не выдаются из-за соображений безопасности, –объясняет Ольга Бухановская. – Я наблюдала, что у многих наших пациентов практически всегда желтые второй или третий палец, они их обжигают, когда курят, и в силу своего состояния даже этого не чувствуют. Обычно сигаретами распоряжаются санитарки, я видела в одной из больниц, что каждая пачка была подписана именем владельца. Пачки хранились в отдельном шкафчике».
Права на прогулки до сих пор нет у психиатрических больных
В некоторых психиатрических клиниках до сих пор продолжает действовать карантин по коронавирусу – он оказался столь удобен, что администрация не спешит отменять ограничения даже спустя почти 4 года с момента официального завершения пандемии. Из-за карантина пациентов могут не выпускать на улицу, лишая прогулок, – а это право, которое есть даже у всех категорий осужденных за преступления. Интересно, что право на обязательные прогулки до сих пор не включено в закон об охране здоровья и закон о психиатрической помощи, и в основном остается на усмотрение лечебного учреждения.
«Когда я работала в клинике психиатрии при мединституте, мы гуляли с больными два-три раза в день: после завтрака и во второй половине дня в зависимости от погоды и, главное, от психического состояния, – рассказывает Ольга Бухановская. – При режиме надзора в психозе человека обычно на улицу не выпускают. А если это этап наблюдения и выздоровления, то, разумеется, он гуляет, хотя и под присмотром медперсонала для предотвращения побегов и конфликтов. Также есть отделения со свободным выходом, где уже выздоравливающие пациенты могут перемещаться по ограниченной территории (например, больничному садику) самостоятельно».
Трактовать ограничения и причины, по которым их можно накладывать, каждое медицинское учреждение может по-своему. Но это не значит, что право на прогулки нельзя отстоять. «Как-то женщина обратилась ко мне за помощью по поводу своего сына. Все гуляют, а он один сидит в помещении. Врачи объясняли это тем, что он госпитализирован недобровольно, так вот это, если нет никаких других причин, незаконно», – говорит Юлия Аргунова.
Часто звучит мнение, что сотрудники психиатрических больниц намеренно заставляют пациентов работать на кухне, убираться в палатах, мыть полы в отделении. Психиатр Ольга Бухановская поясняет, что в большинстве подобных случаев речь идет не об эксплуатации, а о трудотерпии как элементе лечения.
«В отделениях обычно идет борьба за помощь на кухне или санитаркам в уборке палат. Нередко это является поводом для гордости – мне доверили помогать, значит, скоро выпишут домой, и для самих пациентов такая помощь важна, так как она мотивирует их на этапе выздоровления».
По мнению психиатра, иногда приходится действовать мягкой силой. Так как есть такие пациенты, которые лежат в больницах продолжительное время, отвыкают от привычных домашних дел, ждущих их на свободе.
«Бывает, что нужно простимулировать трудиться, но не принудительно, а при помощи убеждения. Например, сказать о том, что если хотите сегодня погулять подольше, то следует помочь убрать свою палату».
Общение с родственниками не запрещено, но в приоритете – адвокат
Бывает, что родственников не пускают к больному, не дают ему звонить по телефону. В случае как добровольной, так и недобровольной госпитализации больной имеет право на конфиденциальное общение с адвокатом, имеет право выбрать себе представителя на период оказания ему психиатрической помощи (ст. 7 закона «О психиатрической помощи»). Эти и другие права пациенту должны разъяснить, о чем делается запись в меддокументации (ст. 37 Закона).
«Хочу пояснить, что статус недобровольно госпитализированного не лишает человека априори права общения с близкими, – разъясняет юрист Юлия Аргунова. – Но в перечне тех, с кем вправе встретиться пациент, на первом месте все-таки находится адвокат, а также представитель Госюрбюро, так как пациент имеет право на бесплатную юридическую помощь. Я изучаю большой объем судебных дел, провожу занятия с адвокатами и, к сожалению, могу констатировать, что большинство из них не разбираются в законе о психиатрической помощи и, следовательно, не могут квалифицированно оказать юридическую помощь и отстоять права своих доверителей. Я объясняю родственникам, что они также могут официально представлять интересы своих близких, если оформят представительство, и благодаря этому встречаться с ними чаще».
Аргунова говорит, что всегда рекомендует родственникам оформлять статус представителя пациента по закону. «В статье 7 закона «О психиатрической помощи» прямо указано, что пациент вправе выбрать по своему усмотрению представителя. Им может стать любое лицо. И для этого не нужно никаких нотариальных заверений, достаточно заявления в письменной форме. Также родственники могут потребовать и общения с пациентом и по видеосвязи».
«Пациенты не лишены возможности общения по телефону. Пожалуйста, пусть беседуют, если для этого нет ограничений по состоянию здоровья», – считает Ольга Бухановская. Телефоны обычно находятся в ведении медсестры. Чаще всего выдаются они на 10-15 минут ежедневно. «Наверное, это лучше, чем маниакальный больной будет просыпаться в два ночи и звонить, кому он хочет, под влиянием голосов и своих страхов», – предупреждает Бухановская. Она уточняет: отсутствие телефонов у пациентов – ни в коем случае не должно быть мерой наказания или воздействия на больных. «Пациенты, которые находятся под наблюдением или готовятся на выписку, могут иметь телефоны при себе».
Знать свой диагноз
Закон о психиатрической помощи – это не единственный закон, который регулирует права пациента с психическими расстройствами. Здесь следует вспомнить базовый закон «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» – 20, 22 статьи, где указаны правила предоставления медицинской документации.
«Ранее в психиатрической практике считалось, что, если пациент вдруг узнает свой диагноз, его состояние может ухудшиться. Много лет длились споры о том, насколько это опасно. Сейчас ситуация изменилась: при выписке пациент должен получить как минимум краткую выписку из истории болезни, где прописано, что ему назначалось, в каких дозах. Копии медицинских документов нужны любому пациенту, если он намерен обратиться за консультацией в другое лечебное учреждение или обжаловать действия врачей, в том числе в суде», – поясняет Юлия Аргунова.
Она вспоминает случай с одной пациенткой, которой главврач психоневрологического диспансера запретил знакомиться с ее медкартой, потому что посчитал, что она не должна знать, какие сведения о ней предоставил ее сын, обратившийся в диспансер, что эта информация повлечет ухудшение ее психического состояния, после чего инициировал ее недобровольное освидетельствование.
«Если пациент намерен требовать настойчиво свою карту, все-таки надо, чтобы он действовал в присутствии своего адвоката, – рекомендует Юлия Аргунова. – Чтобы именно адвокат контролировал ситуацию и имелось разумное объяснение, для чего требуется копия медицинских документов. Не для того, чтобы жаловаться, а, к примеру, обратиться в другую клинику для дополнительной консультации».
Пациенты все еще беззащитны
Сегодня защиту прав пациентов, находящихся в медицинских организациях, оказывающих психиатрическую помощь, осуществляют органы государственной власти Российской Федерации: Уполномоченный по правам человека в Российской Федерации, Уполномоченный при президенте Российской Федерации по правам ребенка, уполномоченные по правам человека в субъектах Российской Федерации и уполномоченные по правам ребенка в субъектах Российской Федерации; Общественная палата Российской Федерации, общественные палаты субъектов Российской Федерации, а также иные субъекты общественного контроля в соответствии с законодательством об общественном контроле.
Тем не менее некоторые правозащитники утверждают: несмотря на действие закона о психиатрической помощи, при отсутствии контроля со стороны система постепенно возвращается к временам, когда человек, попав в психбольницу, словно становится невидимым и его проблемы исчезают для всего мира. Официально все выглядит законно, но фактически пациенты нередко остаются беззащитными перед властью людей в белых халатах, и доказать свою правоту удается далеко не каждому.
Коллажи Дмитрия ПЕТРОВА
