Екатерина Чистякова, эксперт фонда «Подари жизнь», провела ликбез для НКО, организующих помощь онкобольным детям: лечение дома и за границей, покупка лекарств, взаимодействие с врачами и чиновниками

Екатерина Чистякова, эксперт фонда «Подари жизнь». Фото: диакон Андрей Радкевич

Постановка диагноза

— У взрослых преобладают опухоли, которые можно «пощупать», а у детей – онкозаболевания кроветворной и лимфоидной ткани. Лейкозы, как правило хорошо лечатся, особенно острый лейкоз. На втором месте у детей — опухоли мозга, затем нейробластомы, опухоли мягких тканей. То есть, такого понятия — детский рак —  не существует.

Около 80% детей, заболевших раком, можно вылечить, при этом, по нашим данным, порядка 25% всех диагнозов, которые ставятся в России детям, ошибочны. И это имеет серьезные последствия для будущего хода лечения, для выбора ветки протокола лечения, поэтому, собственно, мы и оплачиваем этот проект. У нас есть второе мнение НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева, поэтому оплачиваем пересмотр диагноза и препаратов.

Очень важно поставить правильный диагноз, изучить степень мутации клеток. Для этого обычно делают биопсию, если речь идет о большой опухоли, или пункцию — например, при лейкозе забирают образец костного мозга.  Полученный материал смотрят патологи. Визуальная диагностика — КТ, МРТ, ПЭТ и сцинтиграфии — для лейкоза и лимфомы — не нужны, так как это системные заболевания, которые вы не сможете увидеть.

Но, скажем, детям с нейробластомой понадобится сцинтиграфия для точной установки стадии распространенности опухоли. Еще важно знать, что у лейкозов и лимфом нет стадирования, а у опухолей есть. Первая стадия- единичный первичный опухолевый очаг, четвертая — уже есть отдаленные метастазы, т.е. они не в ближайших к опухоли лимфоузлах распространяются, а затронули уже отдаленные органы. Если существуют сомнения в правильности диагноза — настаивайте на повторных анализах. Фонды помогают контролировать возможную ошибку врачей — оплатить повторные исследования, пересмотр диагноза, замену препаратов.

Терапия по протоколу

— Итак, есть диагноз, определены все мутации, врач подбирает протокол лечения. В ходе терапии и после нее обязательно потребуются повторные, контрольные снимки, пункции или биопсия, чтобы понять, реагирует ли опухоль на воздействие. Если лечение не приносит результата, врачи меняют протокол. Это очень важно – особенно когда вы начинаете закупать лекарства.

При онкозаболеваниях используют методы локального контроля – они нацелены непосредственно на то место, где опухоль расположена, и системные — химиотерапия, которая действует на весь организм. Есть еще так называемая «таргетная терапия». При этом методе очень важно изучить все мутации опухолевых клеток, так как эти препараты действуют прицельно — в клетках должна быть «мишень», против которой направлен именно этот таргетный препарат.

И все же врач, его искусство на первом месте. Протоколы разрабатываются, как правило, целыми группами клиник и важно не только подобрать метод, который максимально эффективно убивает опухоль, приводит к большему количеству продолжительных ремиссий. Главное — лечение должно сохранять качество жизни, быть минимально инвалидизирующем. Раньше, например, при ретинобластомах — это опухоль глаза, которая встречается у маленьких детей — очень часто речь шла о том, чтобы удалить глаз. Или удалить опухоль вместе с рукой, с ногой, если это саркома. Сейчас стараются подбирать органосохраняющие методы лечения, обходиться без лучевой терапии — она иногда ведет себя слишком агрессивно по отношеню к детскому организму.

Тайминг

— Неукоснительное соблюдение всех сроков лечения – важнее всего. Представьте, ребенку провели блок химиотерапии, все анализы «попадали», следующая химиотерапия должна начаться через три недели. Во что бы то ни стало! Если срок пропустим то, пока у нас восстанавливается организм, опухоль тоже поднимает голову, успевает вырасти, приспособиться к препаратам и становится более злокачественной

Поэтому так важна и роль поддерживающей терапии — антибиотики, противогрибковые препараты. Они нацелены на то, чтобы инфекции, которые нападают на ослабленный организм пациента, не сорвали следующий блок химиотерапии, по расписанию.   Эти инфекции способны нарушить тайминг, а он — залог успеха лечения. К тому же они могут быть вообще смертельны, особенно при лейкозах и лимфомах.

Контрольные обследования

— Их важно сделать в срок — например, если при лечении острого лимфобластного лейкоза, не добились ремиссии к 30-му дню, надо пробовать другие варианты, может быть, показана трансплантация костного мозга. Пункция на 30-й день может быть определяющей для всей тактики лечения и успеха, поэтому это важно знать и поддерживать.

Роль НКО

— По закону все лечение оплачивается государством. Казалось бы, и гистология входит в ОМС, и КТ, и МРТ, любые виды диагностики. Однако на практике это не так. Например, по направлению от регионального органа здравоохранения в НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева может сделать гистологические анализы по ОМС. Иногда родители приезжают без направления или Управление здравоохранения в Курске не желает такое направление писать. И здесь в интересах пациента фонду надо оплатить ему это обследование. Кроме того, ОМС покрывает, например, три обследования гистологических заболеваний, в течение лечения — три иммунохимии. А 4,5,6, которые положены по протоколу лечения, в наши стандарты не входят. Но врачам принципиально важно получить эти данные, чтобы понять, отвечает ли ребенок на лечение, и, вообще, как дальше с ним быть. Это тоже остается делом НКО.

Трудности с визуальной диагностикой

— КТ, МРТ, МП входят в ОМС, но не во всех регионах могут сделать МРТ ребенку до трех лет – требуется наркоз, так как он не готов лежать неподвижно. Нет педиатрической лицензии или есть педиатрическая лицензия, но они не могут делать наркоз, так как нет реанимации, анестезиолога — и ребенок едет в Москву. Это, конечно, большая глупость, но и необходимость — иначе он не получит правильного обследования.

Бывает, что аппарат МРТ в Российской клинической больнице — сломался. А в Тверской области в детской больнице вообще не было аппарата МРТ и региональные власти не могли найти никакого способа оплатить детям своего региона МРТ в своей же взрослой больнице. Если у ребенка открыта история болезни в одной клинике, он не может пойти в другую, и выполнить за бюджетные средства обследование.  То же самое с анализами — врачи их просто не назначают — «о, у нас нет бактериологических анализов, мы не можем сделать такие посевы». Фондам приходится поддерживать пациента. Конечно, такую системную поддержку в региональной больнице будет проще оказать фонду, который постоянно связан с больницей.

Дефицит лекарств

— Про лекарства важно понимать, что стоят они дорого, и главное, скорее всего, нужны обратившемуся в фонд немедленно.  Обычно спрашивают лекарства для химиотерапии или лекарства для сопроводительного лечения (противогрибковые препараты, антибиотики, противовирусные, иммуноглобулины). Отправляйте к соседям, в другие фонды, попытайтесь договориться с тем, кто может купить сейчас. Ваши коллеги купят немного, а вы поможете поддержать пациента. Но ожидание, к сожалению, недопустимо.

Почему возникает дефицит лекарств

— Федеральные больницы в России устроены так, что в конце года деньги обычно заканчиваются и лекарства тоже. На Новый год, особенно на длинные каникулы, нужно запастись лекарствами.  Счастливый момент длится примерно с конца мая-июня и до ноября — лекарство есть. Потом  во многих больницах начинается дефицит – не у всех хватает навыков, чтобы рассчитать лекарственное обеспечение на год.

Случается, ребенка отправляют на лечение в Москву, ему проводят высокомедикаментозную терапию и отправляют обратно домой. Там он должен продолжать принимать много дорогих лекарств. И задача Фонда отправить любого ребенка с месячным запасом лекарств в мешочке, потому, что регион вообще не знает, что ребенку выписывается. Они не готовы — отправили в Москву и всё.

Если препарат входит в перечень ЖНВЛП — жизненно необходимые важные лекарственные препараты, и ОНЛС — обеспечение необходимыми лекарственными средствами, то часто бывает, что регион на складе эти лекарства находит.  Если препараты в эти перечни не входят или они рассчитаны на определенное количество больных, и вашего конкретного пациента «не ждали», то региону надо провести торги, а это длительный процесс. Если пациенту назначили незарегистрированный в России препарат, то будет быстрее отправить его сразу в фонд «Подари жизнь».

Отказ в лекарстве

— Одна из причина отказа — препарат по инструкции не имеет педиатрических показаний, так называемый препарат off label. Это самый распространенный случай — ребенка с нейробластомой выписывают домой, врачи назначают ему определенный препарат, а компания, которая производит этот препарат последние 20 лет, зарегистрировала его как средство только для лечения прыщей. И проводить клинические испытания для детей с нейробластомой им не интересно.  Поэтому в инструкции никогда не появится строчка «им можно лечить детей с нейробластомой». Но именно этим лекарством нужно лечить пациентов. В этих случаях нам, фонду, приходится помогать.

Оценка эффекта

— Получив заявку на препараты, не торопитесь покупать весь мешок лекарств сразу, лучше узнайте, когда будет проведена оценка их эффективности. Договоритесь с врачом, что покупаете на три недели, затем проверка — отвечает ли опухоль на лечение и если нет, лучше те же деньги, собранные для пациента, потратить на лекарства, которые помогут.

Обжаловать и договариваться

— Есть Постановление правительства № 890 — пациенту с онкозаболеванием должны быть бесплатно предоставлены все необходимые препараты, независимо от того, входят препараты в перечни, не входят. Это обязанность региона и мы рекомендуем обращаться с письмами в региональные Минздравы, прокуратуру и суды в случае, если возникают проблемы. Суды выигрываются. Если чиновникам не напоминать, они не будут предпринимать никаких действий. Мы покупаем больным лекарства и продолжаем, продолжаем обжаловать.  Иногда с чиновниками удается договориться, и сберечь, в том числе, деньги вашего благотворителя.

Трансплантация костного мозга (ТКМ)

— Потребность у детей в доступности трансплантации костного мозга покрывается на 50-70%, это оценка «Подари жизнь». Не все дети могут, к сожалению, вовремя получить этот вид лечения. У взрослых еще хуже — получают только 30%. К сожалению, адресной помощью проблему не решить, если только отправлять за рубеж.  Надо строить центры, чем мы и пытаемся заниматься. Помощь фондов при трансплантации нужна.

От фонда требуется оплата госзадания, лекарства и, может потребоваться еще оплатить HLA-типирование – анализ на тканевую совместимость. Возникают сложности. На самом деле, этот анализ должно оплатить государство. Но оно оплачивает только в том случае, если больной лежит в трансплантационном центре, где делают трансплантацию — НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева, в РДКБ, в Клинике «НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М.Горбачевой».

Поиск и оформление донора

— Поиск и активация донора костного мозга в российском или иностранном регистре – огромная нагрузка на фонды. В российском регистре это сейчас стоит порядка 300-400 тысяч рублей, в немецком — 1.700 евро. Плюс нужно оплачивать HLA-типирование.

Статус «донор костного мозга» в нашем законодательстве не определен никак, поэтому государство не должно оплачивать ему ни проезд к месту забора, ни билеты, ни проживание в Москве. Это либо деньги пациента, либо деньги благотворителей. И довольно сложный вид оплаты с точки зрения договора адресной помощи — получается, что вы оказываете помощь взрослому совершенно здоровому человеку или ребенку. Тут надо думать над договором очень тщательно. Мало того, этот донор, взрослый здоровый человек, с точки зрения налогового законодательства получает как бы доход — билет в Москву да еще и гостиницу. Соответственно, он должен заплатить государству подоходный налог, который тоже, к сожалению, пока ложится на плечи фонда.

Новые виды лечения

— Протонная терапия, HIPEC — гипертермическая интроперитонеальная химиотерапия —  в основном применяются у взрослых. Это безусловный прорыв — клеточная терапия. Она одобрена пока для рефрактерных, т.е. устойчивых к химиотерапии лимфобласт и лейкозов. У пациента берут его собственные лимфоциты, обрабатывают и «натравливают» на опухолевые клетки. Затем «обученные» лимфоциты вводят в вену пациента и происходит чудо. В ближайшее время это лечение станет возможно в России, в государственных клиниках.

Новые дорогие лекарства

— Самое главное при выборе дорогостоящего препарата — таких как Опдиво, Кейтруда, Адцетрис – проконсультироваться с врачами. Есть ли доказанная эффективность применения против конкретной опухоли? Это стандарт лечения или надежда, экспериментальный протокол? Сколько будет введений и каких, а главное, когда можно будет оценить эффект, ведь после трех блоков химиотерапии, возможно, препарат необходимо будет отменить. У новых дорогих препаратов оценка эффекта происходит не сразу — иногда наступает ухудшение, но это нормально.

Социальный статус пациента

— Пациенту на амбулаторном лечении необходимо жилье — он должен иметь возможность жить вне больнице в человеческих условиях – это такое же важное составляющие лечения, как лекарства. Детям часто бывает необходима няня – порой это гарантия, что ребенок выздоровеет. И фонды с этим помогают. Например, «Адвита» снимает жилье для больных.

Кроме того, как говорят доктора, 20% успеха лечения — еда, нутритивная поддержка. Вы можете помочь пациенту именно вкусной едой, а не антибиотиками, когда он истощен и не может справится с малейшей инфекцией.  В НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева есть целая программа нутритивной поддержки. Сейчас мы ее распространяем на Екатеринбург.

Проезд — этим тоже часто вынужден заниматься фонд, так как проезд к месту лечения у нас по закону гарантирован на поезде, теплоходе и в тех случаях, когда никак нельзя добраться иными видами транспорта, кроме авиационного, например, с Чукотки в Москву. Тут, да, самолет оплатит государство. Но из Екатеринбурга в Москву самолет государство не оплатит — можно на поезде доехать. А наш с вами пациент не может. Вот эти «мелочи» помогают больному набраться сил и перенести химиотерапию.

Паллиативная поддержка

— Среди детей, больных раком, в паллиативной помощи нуждаются очень немногие.  Важно знать, что паллиативная помощь —это скорее поиск компромисса. Пациента нельзя вылечить, но можно назначить препарат, например, Нексавар при саркомах, обычно подростки страдают от этого заболевания, он сдержит развитие опухоли. И жизнь будет вполне качественная.  Или лучевая терапия, когда просто хотят сохранить объем опухоли, чтобы было не больно. Опухоль не будет сдавливать нервные корешки.  Но когда наступает терминальный период, надо сосредоточиться не на том, чтобы остановить опухоль, а на том, чтобы обезболить и снять другие симптомы.

Паллиативному пациенту часто приходится объяснять то, что не захотели сказать врачи: у него, возможно, возникнет сильная боль или появиться тошнота, одышка. И что он может обратиться к нам в фонд по телефону за консультацией, и мы поможем, мы не оставим. Мы это делаем для детей, которые выписываются из федеральных центров в регионы — мы не можем их оставить за бортом своей поддержки. Палочка-выручалочка — телефон «Горячей линии» Ассоциации хосписной помощи. И у нас очень хороший опыт с «Горячей линией» Росздравнадзора. К сожалению, в прошлом году 32 наших больных не могли получить обезболивание — по месту жительства им просто отказывали, а с помощью «Горячей линии» Росздравнадзора удавалось добиться, чтобы нужное больному лекарство немедленно появлялось.

Вот два телефона для консультаций: 8 800 700 8436; 8 800 500 1835

Cуд на стороне пациента

— У нас есть два юриста, они помогают родителям составить запросы, кому, что ты должен отнести, передать, запросить. Если родителям отказывают в лекарстве для ребенка, мы даем им образец письма в региональный орган здравоохранения, выдаем необходимое лекарство. Но если через месяц им снова понадобится лекарство, а ответа из органа здравоохранения не будет и отметки, что письмо отправили, что оно получено, не будет — мы ничего не купим, потому что надо за себя бороться. Мы не можем содержать всю страну. Мы благотворительный фонд. Мы зависим от того, захотят ли благотворители пожертвовать или нет, мы не можем гарантировать ничего. Гарантирует государство по Конституции. Поэтому мы побуждаем пациентов. Еще, к счастью, у фонда есть большое количество волонтеров-юристов, они берут тяжелые случаи, консультируют родителей и помогают также выиграть в судах.

Лечение за рубежом

— Экзотических мест – Китай, Турция, Корея, Сингапур, Индия – лучше по возможности избегать. Проблема в том, что в разных странах разные протоколы лечения. По нашим протоколам лучевая терапия должна, например, идти пятым этапом, а не первым, как в Корее. И как дальше поступить, как рассчитать нагрузку? То, что сделали, может быть, и правильно, но только там знают, как продолжать». С турецкими клиниками НКО работать тяжело, потому что они, как правило, не выставляют счета за лечение. Нужно переливание крови — мама идет в кассу и платит. Это ночной кошмар для благотворительного фонда.

Что касается Израиля, пациентов надо предупреждать, что с ними чаще всего работают посредники, а врачи даже не видели историю болезни, поэтому на месте обследование начинается заново. На самом деле, посредник, который выписал вам счет, не отвечает ни за что, его не интересует, какой там прогноз — пока пациент жив, его, в принципе, можно полечить. Особое опасение должны вызывать клиники, которые ведут агрессивную маркетинговую политику.  Когда начинается терапия отчаяния, есть риск, что вас полечат, пока у вас не кончатся деньги или жизнь.

Помощь детям из иностранных государств

— Как действовать, если привозят ребенка из сопредельной страны и говорят: «У нас не лечат»? Учитывайте, что ситуация с лечением детского рака везде разная. Литва, Латвия, Эстония прекрасно обходятся без нас, в Азербайджане лечат либо у себя, либо в Иране. Cложно сейчас в Украине: с одной стороны, ее поддерживают европейские страны, часть больных можно отправить, скажем, в Италию. Но не всех. Часть украинских пациентов приезжает к нам, в основном, на сложную нейрохирургию, и им бывает нужна трансплантация костного мозга. В Молдавии все плохо. В Армении могут вылечить стандартный лейкоз, но бывают сложные случаи, когда надо отправлять пациентов к нам. В Таджикистане, Узбекистане проблемы очень серьезные.

Важно с самого начала решить, готовы ли вы вести ребенка до полного выздоровления – нет смысла браться оплатить только три курса химиотерапии – перерыв в лечении может стоит ему или ей жизни, а вашим благотворителям — выброшенных денег.

Кроме того, помните, что в федеральных клиниках обычно не хватает мест для российских больных. Количество иностранцев, которых может принять фонд, ограничено не только из-за средств на оплату лечения, но потому что кто-то в Курске ждет этого места. Это выбор между двумя жизнями. Тяжелый, печальный, сложный выбор.