Возможно ли уничтожить систему денежной «благодарности» в медицинской сфере?

По данным Независимого института социальной политики (НИСП), в 2017 году россияне больше всего платили «в руки» за лечение и пребывание в стационаре (до 49% респондентов), на втором месте «по популярности» находится визит к медработнику (около 25%), а на третьем — стоматологические услуги, включая протезирование (12%).

14 октября 2019 года в «Благосфере» прошла дискуссия «Антропология неформальных платежей в медицине: как традиция благодарить врачей влияет на качество медицинского образования и лечения». Инициатором дискуссии выступил Фонд профилактики рака.

Участники дискуссии видят несколько путей: от изменения системы ОМС и повышения зарплат до составления рейтингов качественных специалистов, но признают, что неформальные платежи побороть сложно.

«Многие люди воспринимают деньги, как свечу во тьме: если они понесут деньги, то все гарантировано», — резюмировал модератор дискуссии журналист Игорь Виттель.

«Моя бабушка-хирург спорола карманы со всех халатов»

Павел Бранд, врач-невролог, полагает, что в нашей стране система неформальных платежей пошла от Николая Семашко, одного из основателей советской системы здравоохранения: «Когда Сталин спросил, как мы будем финансировать советскую медицину, ведь все деньги идут на промышленность, нарком здравоохранения Семашко заявил, что «хороший врач сам себя прокормит, а плохие нам не нужны».

Собственно, до советских времен врачи были платные, так что население к продолжению этой традиции отнеслось спокойно. Долгое время врачей за это не наказывали. В крупных городах это вообще было нормой, прийти к врачу без денег даже считалось дурным тоном. Ну а в деревнях предпочитали расплачиваться продуктами, например.

— Моя бабушка 50 лет отработала хирургом. Сначала в военных гарнизонах, где такие платежи были невозможны. Но несли конфеты или арбузы. Натуральные подарки вообще тогда считались нормой, а вот давать деньги было неприемлемо, — рассказывает Павел Бранд. – А когда бабушка перешла работать в одесскую больницу, ей в карман положили деньги. Для нее это было культурным шоком. Она просто спорола карманы со всех халатов. И так до конца своей жизни не приняла эту систему неформальных платежей.

В 90е годы, вспоминает Павел Бранд, хирурги открыто вешали на двери кабинетов плакаты «Хирурги цветы и конфеты не пьют». Потом уже стали писать «Хирурги вообще не пьют», пытаясь направить подношения в нужное русло.

Причем врачи считали (да и считают и сейчас), что взятка — это когда ты вымогаешь, а благодарность — когда тебе сами несут, и привыкли к такому подходу как к норме, хотя с точки зрения закона все это — элемент коррупции.

— Пока врач получает эти благодарности, он интуитивно увеличивает возможность получения таких благодарностей. Например, есть способ класть больного, который дает деньги в конверте врачу, в палату к другим больным. Это повышает вероятность получения такого платежа от других пациентов, — приводит пример Илья Фоминцев, хирург-онколог, исполнительный директор Фонда профилактики рака.

Ругательство «американский хирург»

Явление неформальных платежей от пациентов — не только российская проблема. Эта практика существуют даже в странах с развитой системой социальных гарантий, например, в странах Скандинавии, и главный вопрос лежит не в плоскости морали и этики, а связаны с результатами работы врача.

— В начале 20 века хуже ругательства, чем «американский хирург», не было. Репутация их была на нуле именно из-за коррупционной составляющей. Важнее было участвовать в системе откатов, а не быть хорошим специалистом, — говорит Вадим Гущин, хирург-онколог, директор отделения гастроинтестинальной онкологии американской клиники Mercy, соучредитель Высшей школы онкологии, образовательного проекта Фонда профилактики рака.

Правда, постепенно западная система образования помогла побороть коррупцию в здравоохранении. Но, замечает эксперт, и сейчас зачастую молодые люди учатся не только науке, но и участию в коррупционных системах: «Они видят, кто и почему успешен. А неформальные платежи – это валюта успеха». Как подчеркивает Вадим Гущин, в странах, где отмечается высокий коррупционный индекс, образование гораздо хуже.

За что мы даем взятки?

Сотрудники службы помощи онкологическим больным и их близким «Ясное утро», обсуждая вопрос, что именно ощущает пациент, когда платит врачу, и зачем он это делает, выявили несколько мотивов.

Плата за отношение. Пациенты хотят внимания.

— У клиента нет инструментов понять, хороший ли это врач, правильный ли выбор лечения. А в маленьких городках, где один онколог на город, и выбора нет. В итоге человек уязвим. Но клиентоориентированности как системы нет, потому что это или поток пациентов, или уже выгоревший врач. В итоге пациент платит, чтобы к нему хорошо отнеслись, — поясняет Ольга Гольдман, директор службы «Ясное утро».

Стать своим. Подношение — возможность установить контакт с врачом, чтобы можно было в любое время обратиться за помощью.

Качество. Часто пациенты считают, что деньги гарантируют качество медицинской помощи. За деньги будут лечить «по-настоящему».

Чувство вины. «Довольно часта позиция «я – недостойный пациент», — рассказывает Ольга Гольдман. – Например, у будущей мамы и ребенка разный резус-фактор. И женщина боится, что доставит много неудобств врачу. Ей неловко. Поэтому платит».

Плата за надежду. В этом случае деньги – это психологически «гарантия» для человека, он надеется, что его спасут, вылечат.

Здесь и сейчас. Частый мотив – лучше я заплачу, чтобы все решить здесь и сейчас, а не искать другие услуги в других местах.

«Берут, потому что это способ выжить»

А зачем врач берет деньги? «Не хватает денег, требуется признание себя хорошим доктором? Надо найти для себя ответ», — отмечает Ольга Гольдман.

Часто для врача это превращается в привычку или в способ борьбы с выгоранием. «Врачи-онкологи вторые после реаниматологов в плане эмоционального выгорания, из-за высокой смертности пациентов, — поясняет Ольга Гольдман. – Человек учился лечить и лечит, но половина его пациентов умирает. Происходит деперсонализация: пациент для врача уже не человек, а тело, которое надо лечить. А деньги — один из видов компенсации этого процесса. Но этот процесс деструктивен, невозможно остановиться».

А если это не взятка, а благодарность? И, может быть, неформальные платежи имеют и свои плюсы?

— Взяточники для меня — нерукопожатные люди. Но если у пациента есть желание отблагодарить, я не вижу в этом плохого, — считает Александр Петровский, заместитель директора по развитию онкологической помощи в регионах ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России. -Можно было бы сказать: ребята, перестаньте брать деньги, потом вы заработаете больше. Но пока этого нет. Для молодого специалиста это может оказаться единственным способом обеспечить себе нормальную жизнь.

Петровский приводит такой пример: допустим, ординатор получает 7 тысяч рублей и столько же платит за общежитие. Да, помогают родители, на питание. Но в 24 года хочется чуть больше, чем просто еды. «Хорошо, что благодаря неформальным платежам не приходит заниматься поиском дополнительных доходов, молодой врач может посвятить себя, например, исследованиям в своей сфере», — считает эксперт.

Как рассказывает Александр Петровский, в его учреждении сотрудникам задавали вопросы о том, искали ли они другую работу во время обучения в ординатуре, и 70 процентов ответили утвердительно. «В итоге из медицины из-за тяжелой финансовой ситуации могут уйти хорошие специалисты», — говорит Петровский.

Как поясняет социолог Инна Темкина, в социологии есть понятие «коллективное непризнание»:

«Некоторые сообщества существуют, не признавая какую-то проблему. Когда проблема начинает хотя бы обсуждаться, это уже новое качество сообщества».

Как поясняет социолог, в России еще и многое завязано на персональных отношениях. Отсюда стремление лично поблагодарить деньгами. Но скажем, в Италии тоже отношения в обществе очень близкие, а коррупции меньше. «Персональные отношения могут быть круговой порукой, а могут быть персональной ответственностью», – замечает социолог.

Иногда, рассказывает Инна Темкина, удается изменить ситуацию. Например, так получилось с платными родами.

Когда-то ситуация, когда женщина искала хорошего врача и платила ему за качественно проведенные роды, с отдельной палатой и анестезией, было нормой. Постепенно было решено перевести эти платежи в официальное русло, и сейчас в каждом государственном роддоме есть хозрасчетное отделение.

«Врач получал в роддоме примерно 500 долларов. Если он принимал 10 платных родов, то получал с каждых через кассу еще 10 тысяч рублей, и его зарплата становилась 2 тысяч долларов в месяц. Сошлись возможности, интересы, борьба с коррупцией, желание пациентов заплатить», — рассказывает Инна Темкина. — Полностью неформальные платежи все равно не исчезли. Но все же, замечает социолог, тренд нести деньги в кассу срабатывает, а врачи в этом случае сами не хотят уже брать в карман.

Что делать-то?

Нужна персональная ответственность врачей.  «Где то саморегулируемое сообщество врачей, которое бы могло вызвать врача взяточника и разобраться. Нет коллегиальной ответственности. У нас лицензии не у ваочей а у больниц, врач фактически не отвечает за свои действия», — говорит Ольга Гольдман.

Инна Темкина убеждена, что ситуацию могут спасти профессиональные ассоциации: «Сила профессиональных объединений в том, что врачи сами контролируют врачей, а не министерство и так далее. А медсестер контролирует Ассоциация медсестер, и так далее. Нужно, чтобы эти ассоциации были настолько мощные, что человеку будет отвечать перед ними страшнее и сложнее, чем перед какими-то чиновниками. Мне кажется, этот тренд уже пошел, когда неравнодушные профессионалы хотят контролировать свои условия труда».

Коррупцию может победить и конкуренция. Например, Илья Фоминцев, комментируя пример Инны Темкиной с хозрасчетными отделениями в роддомах, отмечает, что это помогло и привлечь качественный штат: «Врачи сейчас стали думать о качественных услугах в роддомах, конкуренция привела к прозрачности. Роддома стали нуждаться в качественных акушерах-гинекологах, стали связываться с вузами и просить новые хорошие кадры. Свободная конкуренция на рынке дает движение».

Илья Фоминцев убежден, что давно стоит и менять систему ОМС. «Среди государственных управленцев высшего уровня есть убеждение, что государственная медицина не должна зарабатывать деньги. Идеальная рентабельность для госмедицины — это нулевая рентабельность. Надо создать справедливую систему ОМС, надо, чтобы были клиники рентабельны. И это должно быть политическим решением. — Второе – полностью отменить ограничения, отпустить ОМС в рынок. Тогда появится качество».

«В нашей стране мы не сможем уйти от государственного регулирования, — не согласен с таким подходом Александр Петровский. —  Свободная система приведет к тому, что жители отдаленных территориях не захотят там лечиться. Ведь там нет большого потока пациентов и поэтому там никогда не появится высокий уровень медицины. В итоге оттуда начнут уезжать врачи, а за ними и население. Государству всегда придется содержать в таких регионах и образовательные, и медицинские учреждения. Полноценный свободный рынок невозможен на трех четвертях территории России».

«Мы должны изменить экономику, платить врачам нормальную зарплату. Тогда будут и хорошие кадры, — считает Павел Бранд. – Мы делаем клеим в поликлиниках красивые обои – а врачи-то те же».

Ольга Гольдман советует также пациентам самим контролировать ситуацию, не соглашаться с вымогательством за те услуги, которые полагаются бесплатно: «Государство общается с пациентами через бумажки. Говорите лечащему врачу, что будете писать главврачу просьбу (не жалобу). Это срабатывает».

Специалисты полагают, что проблема еще и в недоверии врачам. «Врачам сейчас не доверяют. Доверие нужно выстраивать с тем врачом, которого ты знаешь лично. Люди не верят в добросовестность работы, в то, что сделают все, что надо, и что все будет крутиться как часы – будет анестезиолог, будут нужные препараты и так далее. Мы привыкли, что надо крутить, само не будет крутиться», — говорит Инна Темкина.

«В Швеции, например, рейтинг доверия к врачам  — 96 процентов, а в России — всего 4 процента, — говорит Павел Бранд. — Шведы измеряют просто: за вторым мнением от одного врача к другому пойдут только 4 процента пациентов, а у нас 96 процентов. То есть у нас дефицит доверия».

Как измерить доверие и как его завоевать? Игорь Виттель считает, что, возможно, нужен рейтинг врачей, но будет ли он объективным в условиях непрозрачности?

Рейтинг не остановит пациентов, несущих взятки, считает Инна Темкина: «К тому же если на Западе врач – автономный профессионал, то у нас  — человек подневольный, он отвечает перед начальством, прокуратурой и так далее. Если начальство выкручивает руки, то как его оценивает пациент — уже дело десятое. Так что рейтинг у нас придется выстраивать глазами начальника. Общие рейтинги построить невозможно».