Является ли смерть пациента поражением для врача и почему честность и сочувствие порой важнее самого лучшего лечения, — рассказала Шошана Унгерлейдер, врач из Сан-Франциско

Skull and Books

Питер Клас. «Ванитас», 1625 г.
Фото с сайта cliffordherbert.com

Полная и безоговорочная капитуляция

Пока мы учились в медицинской школе, тему смерти обходили до последнего момента. О том, что делать, когда пациент умирает, с нами заговорили практически перед самым окончанием. Это был один-единственный трехчасовой семинар, который проводила группа специалистов по паллиативной медицине. Спасибо, что он хоть проводился не факультативно.

Вели занятие молодые врачи, которые производили впечатление людей думающих и добросердечных. Я недоумевала, что может заставить человека посвятить свою медицинскую карьеру заботе об умирающих. Мы с однокурсниками провели годы, оттачивая свои навыки сбора анамнеза, учась слышать слабейшие шумы в сердце, запоминая названия лекарств, которые лечат гипертонию, диабет и даже рак.

Несколько месяцев перед выпуском я проработала в отделении интенсивной терапии, где мне приходилось иметь дело с пациентами в критическом состоянии, нуждающимися в дыхательной поддержке и аппаратах жизнеобеспечения. Я научилась делать интубацию и ставить центральный венозный катетер. Я поражалась тому, как много я могу сделать, чтобы помочь этим людям. Ведь почти все мы стали врачами именно для того, чтобы спасать жизни.

Я подумала: смерть – это полный и безоговорочный  крах всех трудов врача.

Булочки с кремом от бабушки Ли 

До второго месяца интернатуры я вообще не видела мертвых людей (за исключением тела в анатомичке на первом курсе). Случилось это во время моей первой ночной смены. Я была единственным интерном в ту ночь, и на меня свалились практически все пациенты. Пейджер не переставал пищать. Я решала проблемы по мере их поступления. Но в середине ночи раздался звонок, и медсестра сказала, что мне необходимо явиться в палату № 556 констатировать смерть. Сердце мое упало.

Я толком даже не знала, что предусматривает процедура констатации. Зайдя в палату, увидела худенькую женщину, лежавшую на кровати. Миссис Ли. Ее окружали члены семьи – старые, молодые. Что поразило меня, все они улыбались, болтали и даже смеялись. Я пробормотала «здрасьте», потом протиснулась к кровати, где, трясясь от страха и волнения, то и дело заглядывая в тетрадку, зачитала положенный при констатации смерти текст.

Одна из женщин тронула меня за руку: «Это моя мама. Она была прекрасным человеком, но очень долго страдала болезнью Альцгеймера. Пришел ее час уходить. Единственное, чего ей хотелось – чтобы конец не был мучительным».

Остальные члены семьи согласно закивали и продолжили беседу о том, какие потрясающие булочки с заварным кремом готовила бабуля Ли и кому теперь перейдут все ее секретные рецепты. Это зрелище тронуло меня до слез. Миссис Ли успела сказать своим родным и друзьям, как бы она хотела умереть, и они были рядом с ней до самого конца. До сих пор я никогда не раздумывала о концепции «хорошей смерти», но той ночью я покидала палату №556 с улыбкой на лице, потому что мне довелось быть свидетельницей именно такого ухода из жизни.

Код «синий»

Уже в качестве  свежеиспеченного доктора я вновь оказалась в отделении интенсивной терапии. Только теперь у меня было значительно больше обязанностей и ответственности, чем у недавней студентки.

В этом отделении лежат только очень тяжелые пациенты.  Они нуждаются в самом пристальном наблюдении и лечении, какое только может предоставить больница. Помещение представляло собой ряд боксов со стеклянными раздвижными дверями, белоснежными стенами, мерцающими мониторами и практически полным отсутствием естественного света. Звонки вызова раздавались без перерыва, а от запаха дезинфекции у меня слезились глаза. В пять утра каждый день я производила обход, проверяя состояние своих пациентов, узнавая о тех, кто поступил минувшей ночью.

Однажды утром я застала в отделении жуткий переполох. Вокруг кровати нового пациента суетилось сразу несколько медсестер, а ночная смена сгрудилась в углу с озабоченными лицами. Едва я раскрыла рот, чтобы спросить, что случилось, над головой раздался сигнал тревоги, означавший «экстренная реанимация пациента» (так называемый «синий код»), и над кроватью больного склонилась бригада врачей. Под паутиной трубок лежал старик.

Старший врач отдавал приказания. Интерн вскочил на стул рядом с кроватью и принялся  делать старику искусственное дыхание с таким воодушевлением, что у того затрещали ребра. Медсестры вводили лекарства больному в вену, озабоченно глядя на  монитор. Мне впервые довелось присутствовать при «кодовой ситуации». На протяжении 30 минут я наблюдала, как незнакомцы в масках и перчатках носились вокруг лежавшего без сознания человека, делая все, чтобы вернуть его к жизни. Но вот на мониторе, отслеживающем сердечный ритм, поползла прямая линия. Врачи констатировали смерть, сняли свои защитные средства и дружно покинули помещение.

Потом я узнала, что скорая доставила этого мужчину с декомпенсированной сердечной недостаточностью. Его сердце больше не было способно качать кровь, он захлебывался в жидкости, скопившейся в легких. В больнице старика тут же отправили в реанимацию. Семьи не было в городе, а он не оставил письменных распоряжений относительно того, как действовать в подобных случаях.

Это была далеко не первая поездка этого пожилого господина в больницу на скорой. За последние полгода он побывал здесь пять раз. Уже во время первой госпитализации стало ясно, что он безнадежен, однако родственники настаивали, чтобы было сделано «все возможное» для его спасения. И несмотря на последующие многочисленные посещения, этот вопрос не пересматривался. Интересно, что они имели в виду под этим «все»…

Я узнала, что покойного звали мистер Азаров. 88 лет, вдовец, выходец из России. Там он работал портным и музыкантом. Переехав в США, открыл в Сан-Франциско пекарню, жил очень скромно. За последние месяцы сильно сдал. С каждым разом его доставляли в больницу все в более серьезном состоянии. У него отказали почки, он перенес инсульт, страдал деменцией. Задолго до последнего своего приезда к нам мистер Азаров уже не был способен обслуживать себя. Его взрослые дети не могли ухаживать за отцом и за несколько месяцев до смерти определили его в дом престарелых.

Я поняла, что этот человек умирал «очень долго». Его смерть была жестокой, равнодушной – по умолчанию. Кто бы захотел умереть таким образом, если бы мог выбирать? Покидать этот мир в больничной палате, пока доктора носятся вокруг тебя, что-то кричат и ломают тебе ребра, умереть вдали от родных и друзей…   Я думала о том, что у медперсонала наверняка была возможность донести до его близких возможность выбора. Понимала ли его семья, что их отец безнадежен? Этого я никогда не узнаю.  Но чувствовала я себя так, словно мы предали его – того человека, который лежал сейчас за задернутыми занавесками, все еще соединенный с аппаратами поддержания жизни.

Terra incognita

Однажды, в мои поздние интерновские времена, работая в приемном отделении, я познакомилась с человеком по фамилии Джонс. Он был профессором ботаники, жил в престижном пригороде Сан-Франциско, имел жену, троих взрослых детей и невероятно крепкое здоровье. За 72 года жизни он ни разу не болел, а теперь умирал от рака легких.

Мистер Джонс проходил химиотерапию у маститого онколога. В приемное он попал из-за мучительного удушья. Ему становилось все хуже, и он уже не мог сделать по комнате и нескольких шагов – терял сознание. Он признался мне, что его семья пребывает в состоянии ужаса – как и он сам.

Перед тем как зайти в палату, я взглянула на результаты анализов мистера Джонса и его рентгеновские снимки. Обнаружила двусторонний плевральный выпот (скопление жидкости). Плохой знак. Выглядел он – некогда спортивный и сильный – совсем худым, изможденным. Мы немного побеседовали. С ним было приятно разговаривать, он производи впечатление мягкого и доброго человека. Я объяснила пациенту, что его легкие заполнены жидкостью, что мы можем откачать ее с помощью иглы, но это принесет ему лишь временное облегчение. И еще я сказала, что рак его прогрессирует.

Мне было до странности легко говорить с этим пациентом. Сообщив новости, я решилась ступить на неведомую пока мне территорию. Я спросила, понимает ли он суть своего диагноза и прогнозы на ближайшее будущее. Он ответил, что знает из интернета: ему осталось жить от силы несколько месяцев, но онколог хочет, чтобы он продолжал химиотерапию. Тогда я спросила, а чего хочет он сам. Мистер Джонс помедлил. Потом поднял на меня глаза, полные слез.

«Я прожил замечательную жизнь, — сказал он. – У меня есть прекрасная любящая семья. Я хочу домой, к ним. Я не хочу умирать в больнице». — Он заплакал и схватил меня за руку. —  «Никто еще не спрашивал меня о том, чего я хочу. А все, что мне надо –  быть дома. Могу я поехать домой?»

Я была в шоке. Как же так? Почему никто из нас не мог на секундочку отвлечься от диагноза, методов лечения, результатов обследований и т.д. и задать пациенту самый важный вопрос? Мистер Джонс не хотел, чтобы его помещали в реанимацию. Он не хотел, чтобы в него вставляли разные трубки, поддерживая в нем еле теплящуюся жизнь. Он знал, что болен неизлечимо и все, чего он хотел – спокойно умереть. С помощью больничного менеджера и социального работника мне удалось отправить мистера Джонса домой следующим утром – на паллиативный уход. Он умер два дня спустя, окруженный своей семьей.

Я потратила время на то, чтобы поговорить с этим человеком о его жизни и желаниях. Вместе мы составили план на те дни, которые ему осталось провести в этом мире.

Весть о кончине мистера Джонса наполнила меня чувством выполненного долга. Я ощутила облегчение от того, что избавила его от страданий. Я вспомнила о том семинаре в медицинской школе и впервые в жизни поняла, почему те молодые врачи выбрали своей специальностью паллиативную медицину.

Студентами мы посвящаем большинство своего времени получению знаний о физическом теле, о том, что с ним может быть не так, и какими средствами современная медицина располагает, чтобы это исправить.

Став врачами, мы анализируем огромное количество информации, можем многое сказать о том, что происходить с тем или иным пациентом.

Но мы ни минуты не тратим на то, чтобы узнать о болезни в контексте жизни наших больных или о том, как можно помочь человеку, когда современная медицина не предлагает никакого лечения. Нас очень редко учат тому, как сопереживать, как  сообщать плохие новости, как сидеть в тишине со скорбящим пациентом или даже какие советы давать по уходу за умирающим.

Я впадала в настоящее уныние, видя, сколько пациентов проводят последние дни и часы своей жизни подключенными ко всевозможным аппаратам, в  реанимационной палате,  скрытые от тех, кто их любит… Современная медицина всегда охотно предлагает лечение для продления жизни, но очень часто никто не задумывается о качестве этой жизни. Стоят ли пять лишних недель существования такого страдания, какое придется испытать пациенту? А пять дней, а пять часов?

Современным врачам приходится думать одновременно сразу об очень многих вещах. У нас больше обязанностей, чем когда бы то ни было и нас едва ли не чаще можно увидеть за экраном компьютера, чем у постели больного.

Я врач. Готовить вас к смерти – такая же часть моей работы, как и лечить вас

Возможно, порой легче предложить новое лечение, чем честно сказать: ты умираешь. Эти разговоры никогда не бывают простыми — независимо от того, сколько раз ты уже произносил эти слова. Они могут быть невероятно тяжелыми даже при самом мужественном пациенте, но чаще больные (или, скорее, их родственники) принимаются спорить, отрицать происходящее, требовать другого врача. Быть может мы просто не хотим проходить через все это. А может, прячемся за обследованиями и процедурами для поднятия самооценки – так нам кажется, что мы еще боремся. Кажется, что мы еще не проиграли битвы, которая уже проиграна.

А какую смерть выбирают врачи?

Я убеждена, что наш долг перед пациентами – честно и открыто рассказывать им о том, что таит в себе будущее. Больные и их близкие имеют право на информацию, которая позволит им принимать решения в соответствии с их шкалой ценностей, а не нашей.

Пациенты, которых я сегодня вспомнила, преподнесли мне очень важные уроки того, что есть «хорошая смерть», как она должна выглядеть. Каждый из них продемонстрировал мне, что медицина – это не только интубация и подключение сердца к монитору. И мы не должны подвергать людей всякий раз разнообразным тестам и процедурам лишь по той причине, что те существуют в природе, а  мы умеем их применять. Иногда самое мощное лечебное средство — это просто сесть рядом с больным и выслушать его с искренним сочувствием.

По статистике, 75% американцев хотели бы умереть дома. И лишь 20% это удается. Та же статистика гласит, что 80-90% врачей не хотят подвергаться сердечно-легочной реанимации или быть подключенными к аппаратам ИВЛ перед смертью. Врачи знают, насколько это мучительно. Моя цель – уничтожить это противоречие, снабдив пациентов информацией, честно и без обиняков объясняя им, в чем заключается выбор, который им необходимо сделать.

Я больше не отношусь к смерти как к поражению. Это просто место, в котором мы все окажемся – каждый в свое врем. И если я могу кому-то помочь прожить свою жизнь достойно до самого конца, значит, я действительно неплохой врач.

 

Использованы источники: Vox