«Государственный психиатрический стационар – место расчеловечения», – говорит девушка, прошедшая через острое отделение одной из московских психиатрических больниц

Маму никто не стал слушать

28-летняя Александра Г., высококлассный лингвист, переводчик, оказалась в государственной психиатрической больнице по своей воле. Она сама попросила свою маму вызвать психиатрическую бригаду, потому что не знала, как справиться самостоятельно с тем, что с ней происходило.

У Саши случилось обострение заболевания – неврозоподобной шизофрении. Неусидчивость, повышенная возбудимость, мучительный страх. Она сделала несколько неглубоких порезов у себя на руках: для людей в состоянии обострения некоторых психических расстройств резать свою кожу – не способ убить себя, а способ доказать самим себе реальность происходящего с ними, способ привлечь внимание к своей беде.

Бригада, приехавшая за девушкой, поняла это иначе – как суицидальные попытки. Врач решила госпитализировать Сашу и санитары надели на нее… наручники. Девушка вполне ориентировалась в пространстве и времени, с ней можно было договориться.

Рассказывает Елена, мама Саши: «Я пыталась объяснить, что Саша не хотела себя убивать, что она просит помощи, стабилизации своего психического состояния, но меня не стали слушать. Саша никогда не будет причинять себе вреда, наоборот, она всегда прислушивается к своему организму, чтобы заранее уловить возможные неполадки и предотвратить их».

Елена попыталась отказаться от госпитализации дочери, но врач настоял на подписке, по которой мать должна привезти Сашу в больницу сама. «И мы поехали. Корю себя за это все время. Но объяснить могу только тем, что мы с ней были непуганные, не представляли, что нас ждет».

В той больнице, куда мама привезла дочь, в приемном отделении тоже сказали, увидев Сашины порезы: «Нам все понятно». И опять Елену никто не стал слушать.

Санитар снова надел наручники

Когда Елена опять попыталась отказаться от госпитализации Саши, поняв, что ничего хорошего такое продолжение не сулит, ее вместе с дочерью заперли в отдельной комнате, не давая выйти даже в туалет, велели ждать. За девушкой приехали из другой больницы, «по прописке». Снова повторился трюк с наручниками, Сашу увели, а ее маму в перевозку не пустили.

В приемной отделении еще одной психиатрической больницы, куда привезли Сашу, Елене объявили, что ее дочь принудительно госпитализируется. Сколько она пробудет в клинике – решит суд, который объявит свое решение через несколько дней.

«Какой суд? Какая принудительная госпитализация? Для меня слышать это было дико. Саша сама хотела помощи, я сама ее привезла! Но выяснилось, что такое в порядке вещей», – рассказывает Елена.

Она видела, как Сашу затолкнули в душевую, раздели, хотя девушка просила сделать это самостоятельно. «Но с ней говорили, как со слабоумной или заключенной, по-хамски: “Сейчас, как же, сама она разденется!” Из душа Саша вышла с мокрой головой, в безразмерной линялой ночной рубашке, в застиранном халате с пятнами и огромных кожаных тапках».

Сашу увели в острое отделение. «Когда я вышла из больницы, то долго сидела в машине и плакала.

Я поняла, что своими руками отправила дочь в какой-то кошмар.

С утра обзвонила друзей. Они нашли вариант – забрать Сашу можно только через частную клинику. Я согласилась сразу, хотя в тот момент была стеснена в средствах. Но я решила, что обязательно выкручусь, – Сашу надо было вытащить».

В конечном итоге, друзья семьи собрали средства на альтернативную госпитализацию девушки. Но до этого она два дня провела в остром отделении бесплатной психиатрической больницы.

Сначала не дают вставать, потом – лежать 

Саша рассказала о том, что увидела и поняла за эти два дня.

«Пребывание в той больнице, где я оказалась, очень похоже на тюрьму. Как только ты оказываешься в приемном отделении, тебя сразу отрезают от родных. У тебя отбирают все личные вещи, одежду, книги, телефон, сигареты, объясняя это тем, что ты в психиатрической больнице.

Тебе обрезают ногти, не давая это сделать самостоятельно. Тебя раздевают, моют тебе голову. Ты становишься объектом, на чье мнение всем наплевать.

Потом ты попадаешь в острое отделение. Это четыре комнаты по 20-30 человек в каждой. Все из разных социальных слоев, все в разных состояниях. Кто-то кричит, кто-то плачет, кто-то не встает, потому что не может, ходит под себя.

Сначала я была в режимной палате, где нужно было все время лежать на узкой, неудобной железной кровати с тонким матрасом. Вставать – только в туалет или поесть. Невозможно весь день просто лежать и ничего не делать, но на входе сидит медсестра и никого не выпускает.

Когда я, наконец, попала к врачу, он решил перевести меня в обычную палату. Но разницы особой нет, кроме того, что в обычной палате лежать нельзя – всех поднимают в шесть утра и выгоняют в узкий душный коридор, ходить туда-сюда, парами. Думаю, так персоналу проще следить за пациентами, людей-то много. Лечь на кровать можно только во время обеденного сна.

Сходить в туалет – целая проблема. В огромной комнате, где много унитазов, вмонтированных в пол, нет никаких ограждений. Здесь же люди умываются, принимают душ над специальным поддоном, тоже не огороженном. Ты все время на виду, никогда не чувствуешь себя в безопасности. Это тяжело и унизительно.

Ты чувствуешь постоянную агрессию

Ты ни на секунду не остаешься один. Но когда человек попадает в психиатрическую клинику, он находится в дистрессе, ему нужны привычные простые вещи, чтобы успокоиться, смириться с фактом, что он проведет в этом месте какое-то время: возможность покурить не по команде, полежать и почитать книжку – расслабиться, уйти от реальности. А здесь тебе не дают такой возможности. И ты начинаешь бояться, что это все – навсегда. Никто не сказал мне, надолго ли я там.

Ты чувствуешь постоянную агрессию. Медсестры могут толкнуть, обозвать. Видно, пациенты им страшно надоели. Не всегда тебе хамят словесно, но могут раздеть при всех, чтобы осмотреть, отпуская язвительные замечания по поводу твоей внешности. Конечно, денег они получают мало, у них нет контроля над своей жизнью. И чтобы контроль обрести, они проявляют власть над пациентами.

Ты попал в больницу – на тебе клеймо

В бесплатной больнице пациенты стигматизированы. Все твои слова и заявления расцениваются как симптом болезни, на них никто не обращает внимания. Или за ними следует наказание. «Ты не спишь и хочешь походить – мы тебя привяжем», – говорят медсестры. Вроде бы шутя, но тебе не смешно, тебе страшно.

Еще тебе дают лекарства.

Когда я туда попала, со мной никто из врачей еще не говорил, но мне уже дали таблетку. Я на стала ее пить, потому что мне никто не сказал, для чего она нужна.

Люди все вокруг заторможенные, потому что таблетки дают сильные.

Никому не важно, какая у тебя реакция будет на препараты. Мне сделали какой-то укол – после него я не могла встать дня два, меня все время клонило в сон. Зачем он был мне нужен? Я и так была пришиблена всем, что произошло, успокаивать меня было не надо.

Если ты попадаешь в больницу и у тебя уже есть диагноз, никто уже ни о чем тебя спрашивать не будет – на тебе уже стоит клеймо. Персонал словно говорит: «Мы все уже знаем, и мы будем манипулировать тобой так, чтобы ты была безопасна для нас, чтобы сильно нас не напрягала».

Я поняла, что нельзя вызывать скорую психиатрическую помощь, потому что ты окажешься там, где тебя попытаются расчеловечить, лишить достоинства, права голоса. Там не лечат, там просто изолируют».

Частная психиатрическая клиника – альтернатива?

Рассказ Саши и ее мамы я записала для текста о плюсах и минусах частных психиатрических клиник – единственной кажущейся альтернативы для людей с психическими расстройствами, не желающими превращаться в объект изоляционной психиатрии.

С одной стороны, это похоже на правду: в частных клиниках немного пациентов, там к ним относятся по-человечески, разрешают курить, сколько хочется, в специально отведенных местах, селят в уютных одноместных или двухместных палатах с комфортом. Вряд ли пациентам здесь хамят, толкают их, кричат на них, заставляют ходить по коридору от подъема до отбоя.

Но с другой – все не так просто. Выбраться из государственной психиатрической больницы, если человек туда попал принудительно, в остром состоянии, в большинстве случаев можно только с помощью частной клиники, у которых есть полномочия под расписку забирать пациентов к себе.

Но если улучшения у пациента не наступает, а деньги у него или его родных заканчиваются, его могут переместить обратно в государственную психиатрическую больницу. И судить за это врачей частной медицины трудно: коммерческий подход диктует необходимость постоянного финансирования.

Цены на услуги частных клиник в интернете варьируется от 15000 до 30000 рублей за сутки пребывания. Большинство частных клиник сосредоточены в Москве и Санкт-Петербурге, где уровень жизни выше, чем в целом по стране.

По словам Саши и ее мамы, для них частная клиника стала спасением – ее сотрудники смогли вызволить девушку оттуда, где ей было страшно.

«Но у меня есть много вопросов о том, как там происходит лечение, за что и зачем там берут деньги»,  –  говорит Саша.

Ее мама подтверждает, что дочери назначали не оговоренные заранее дорогостоящие обследования, а потом включали их в общий счет. Хотя никакого ощутимого влияния на ход лечения результаты этих исследований не было.

Получается, деньги при психиатрическом заболевании превращаются в плюс в виде больничного комфорта, но они же могут стать и минусом.

С большей или меньшей вежливостью

maxresdefault

А.Г.Данилин. Фото с сайта i1os.com

По мнению психиатра Александра Геннадьевича Данилина, ведущего передачи «Серебряные нити» на «Радио России», члена Международной ассоциации психоаналитиков, разница между государственными и частными психиатрическими больницами заключается только в уровне комфорта:

«Пациент в обоих случаях получит только один вид лечения – психофармакологию. Единственным лечением будет назначение нейролептиков – с большей или меньшей вежливостью. Психологического лечения, психологического обучения, реабилитации и социализации пациент не получит ни в платной, ни в бесплатной больнице.

Обращение в психиатрический стационар должно происходить только в крайнем случае, считает Данилин. В современной психиатрии все может закончиться для пациента инвалидностью де факто или де юре. Например, если пациент постоянно получает нейролептики, а его эмоциональный кризис возник из-за проблем щитовидной железы, то это рано или поздно приведет к деменции – слабоумию. 

«Советую перед обращением в психиатрические учреждения чаще проходить соматическое и неврологическое обследования. Часто психологические срывы связаны именно с неполадками в физиологии или неврологии, например, с родовыми травмами, последствия которых могут не проявляться до определенного возраста, – объясняет Данилин. – Если человек относит себя к зоне риска в плане психических заболеваний, я бы рекомендовал сначала поискать психотерапевта или психолога-практика, который не будет бросаться таблетками, а испробует психологические методы нормализации состояния».

Простая психиатрия

В нашей стране диагноз до сих пор ставится по результатам субъективной диагностики. Врач должен без терминов описать психическое состояние пациента на листке бумаги – на основе такого описания и ставится диагноз. Для того, чтобы подтвердить его, нужны подписи еще двух коллег, но, как говорит Александр Данилин, подписи ставятся в большинстве случаев автоматически.

В 1970-х годах академик Андрей Владимирович Снежневский сформулировал концепцию единого психоза. Если ей следовать, то получается, что все люди страдают только одним психическим заболеванием – шизофренией.

У заболевания при этом могут быть разные формы, симптомы, но диагноз всегда один. По словам Данилина, это основной тренд отечественной психиатрии в последние полвека – такой подход многое упрощает.

«Может случаться “диагностическое кокетство”, например, в карточке у больного может быть написано, что он страдает атипичной депрессией. При этом в инструкции к лекарственным средствам вы сможете прочесть, что это препараты для лечения шизофрении, – объясняет Александр Данилин. – Только подумайте, как удобно: диагноз всегда один и всего несколько препаратов на выбор! О том, что происходит с душой человека, можно не задумываться. В стационаре нужно лишь подобрать препарат, действие которого парализует волю: сделает человека тихим и послушным – беспроблемным». 

Александр Геннадьевич особо подчеркивает, что он не отрицает шизофрении как заболевания. Но, по его мнению, она есть не более чем только у 10% из тех пациентов, которым ставится подобный диагноз.

Почему сразу в стационар?

Александр Данилин говорит: «В России психиатрическая помощь – это стационар. Именно стационары финансируются из бюджета и только потом некоторая часть средств достигает диспансеров – амбулаторного звена. Чтобы деньги были, койки должны быть заполнены. Поэтому ПНД отправляют почти каждого на госпитализацию.

У врача есть задача – госпитализировать пришедшего к нему человека любой ценой: «У вас очень тяжелое психическое заболевание, вам нужно принимать таблетки до конца жизни», – слышит пациент во время первой же встречи с врачом. Когда вам такое скажут, что вы сделаете? Испугаетесь, конечно, заплачете даже. “Вот, видите, вы неуравновешенный человек”, – часть живых эмоциональных реакций сразу объявляется болезнью».

Слова Александра Геннадьевича подтверждаются сарафанным радио. Жители Москвы, обращающиеся в некоторые столичные ПНД с жалобами на депрессивное состояние, получают немедленное предложение госпитализироваться хотя бы на месяц.

«Мне сказали, что в состоянии депрессии я опасна для самой себя, поэтому мне было бы неплохо полежать в стационаре. Но я не могу позволить себе этого – на это нет времени. К тому же, мне не очень понятно, что там со мной произойдет и почему я вдруг стала опасной для самой себя. Вероятно, такие предложения от врачей-психиатров исходят из-за подушевого финансирования», – рассказала мне знакомая, обратившихся в один столичный ПНД по месту регистрации.

«Не стоит забывать, – говорит Александр Данилин, – что шизофрения – диагноз инвалидизирующий. Фактически отечественная стационарная модель психиатрической помощи поставила на поток производство инвалидов, что не соответствует ни интересам пациентов, ни интересам государства в условиях экономического кризиса».

Вернуть в психиатрию человека, а не диагноз – возможно ли?

Российская психиатрия – наследница советской, которая находилась в ведении МВД и была средством подавления воли. Перестроить эту систему, лишить ее старинных традиций трудно, порой кажется, что и невозможно. Что могло бы вернуть в психиатрию человека?

«В МКБ-10 (МКБ – международная классификация болезней. – Ред.) шизофрении отведено очень скромное место. И кроме нее там есть масса других психических заболеваний, – говорит Данилин. – Кроме того, в разных странах действуют другие классификации, которые полностью ушли от понятия “психическая болезнь”, а говорят о симптомах и синдромах, об уровне и глубине психических расстройств. Чем точнее будет классификация, тем разнообразнее будет думать врач, тем человечнее будет психиатрия».

В ожидании нового закона

Одним из способов изменить существующую систему психиатрии в России, где человек с диагнозом не воспринимается как личность, может стать готовящийся законопроект «О службе по защите прав пациентов, находящихся в медицинских организациях, оказывающих психиатрическую помощь в стационарных условиях, и граждан, проживающих в стационарных организациях социального обслуживания для лиц, страдающих психическими расстройствами». Мы подробно писали о нем в статье Закон приоткрытой двери.

Создание закона о такой службе было предусмотрено уже давно – еще в ФЗ № 3185-1 «О психиатрической помощи», в статье 38-й. Толчком к непосредственной разработке соответствующего нормативного акта послужило распоряжение зампреда правительства РФ Ольги Голодец от 4 марта 2014 года.

Закон регламентирует создание специальной службы, независимой от администрации учреждений, которая могла бы включить пациента с психиатрическим диагнозом и находящегося в системе «закрытой» больницы или интерната в обычный механизм осуществления права.

«Все, что для этого нужно, – это представитель службы, который поговорит с пациентом, вникнет в его ситуацию, поможет составить и передать письма и документы администрации учреждения и в официальные инстанции, проконтролирует, чтобы дело дошло до своего завершения», – объясняет Роман Дименштейн, руководитель правовой группы Центра лечебной педагогики, принимавший участие в разработке законопроекта.

Схема работы службы такая: представитель службы по защите прав пациентов в определенные часы будет вести прием прямо в учреждении. При этом администрация учреждения обязана будет предоставить для бесед с пациентами отдельное помещение, куда каждый сможет прийти и поговорить с сотрудником службы наедине.

Законопроект был создан весной 2015 года рабочей группой, возглавляемой Министерством здравоохранения, куда входили и общественные эксперты. Он был согласован всеми заинтересованными сторонами и получил благожелательные оценки других министерств и ведомств. Однако в конце 2015-го Минздрав кардинально изменил уже согласованный законопроект. В нем появилось вещи, с которыми разработчики со стороны общественности никак не могут согласиться.

Например, предлагается сделать службу инструментом общественного контроля.

«Но это не то, что задумывалось изначально, – объясняет Роман Дименштейн. – Общественный контроль – это прийти, посмотреть, указать на недостатки и уйти. А служба по защите прав пациентов предполагает систематическую, планомерную работу в конкретных заведениях психиатрического профиля».

Минздрав настаивает на том, что представитель службы обязан будет согласовывать каждый свой визит с администрацией, но принятие законопроекта с такой поправкой тоже сведет его цель на нет.

Завышены требования к тем людям, которые могут помогать в работе службы по защите прав пациентов психиатрических учреждений. По изначальному варианту таким помощником вполне смог бы стать студент юридического института. Но с повышением требований по части возраста и образования сотрудников таких служб сразу отсекается множество активных молодых людей, которые стали бы заниматься защитой прав фактически бесправных.

Против таких нововведений Минздрава выступают не только общественные эксперты, но и представители Института законодательства при Правительстве РФ, Уполномоченного по правам человека в РФ, Минюста и Минэкономразвития.

Тем не менее, ожидается, что к  весне 2017 года будет создан вариант законопроекта, который бы устроил все стороны.

Нарушения федерального закона
133 человека обратились в 2015 году к уполномоченному по правам человека в России по поводу нарушений прав в учреждениях психиатрического профиля.
С одной стороны, кажется, что это не большое число, но с другой – статистика не может ответить на вопрос, сколько было тех, кто промолчал, кто, быть может, даже не понял, что их права нарушены.
Кроме того, по свидетельству экспертов по теме, администрация психиатрических стационаров и психоневрологических интернатов никогда не пропускает жалобы от пациентов во внешний мир. Получается, что пожаловаться могут или родственники, или те, кто уже покинул стены больницы.
По данным, озвученным в докладе уполномоченного по правам человека в России, людям, обращающимся за психиатрической помощью, часто не сообщают о том, на каком основании их поместили в психиатрический стационар (нарушение статьи 11-й Федерального закона от 2 июля 1992 года № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»).
Врачи умалчивают о целях лечения, его методах, о его продолжительности, о болевых ощущениях от препаратов, возможном риске после их приема, побочных эффектах и ожидаемых результатах.
Нарушается право пациентов на получение информации о состоянии их здоровья и необходимых документов, в том числе выписок из медицинских карт или историй болезни (нарушение 9-й статьи ФЗ № 3185-1).
Уполномоченному по правам человека жалуются на фальсификации согласия пациентов на лечение при недобровольных госпитализациях.
Единственный механизм контроля за соблюдением прав в учреждениях психиатрического профиля на сегодняшний момент – проверка жалоб администрацией этих учреждений. Но очевидно, что это не может обеспечить объективности их рассмотрения.
Цифры
Медицинская помощь больным с психическими расстройствами в России оказывается в 220 психиатрических больницах, 75 стационарах психоневрологических диспансеров, а также в психиатрических отделениях, которые являются структурными подразделениями больниц общего профиля.
Около 170 тысяч лиц с психическими расстройствами находятся в 665 стационарных учреждениях социального обслуживания (ПНИ).