«Штраф – это такой налог, если ты хочешь работать с обезболиванием». Что происходит с оборотом наркотиков в хосписах

«Дом с маяком» очень долго работал как выездная служба: под его опекой было до 750 детей из Москвы и области в год. Год назад, в октябре 2019 года он открыл свой стационар на 15 палат. И потом еще год ушел на получение лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотиков. До этого в стационар не могли брать детей, которые нуждались в наркотических анальгетиках – морфине и фентаниловых пластырях.

– Мы долго использовали препараты, которые не входят в список наркотических, – говорит главврач детского хосписа Григорий Климов. – Поэтому вопрос с наркотическими обезболивающими встал вместе с открытием стационара. Это был долгий процесс. Маршрутизация такая – лицензирующий орган рассматривает наше заявление, приходит несколько комиссий: из МВД, департамента здравоохранения и так далее, они оценивают соответствие помещений и охраны.

После выдачи лицензии заключаются договоры на покупку препаратов, на уничтожение, на охрану при перевозке. И вот в сентябре мы получили лицензию на применение морфина, фентаниловых пластырей и противосудорожных препаратов. На тот момент в сильном обезболивании нуждались четыре ребенка. Препараты мы закупили 30-го сентября. А 29 октября пришла проверка от МВД.

Заявление датировано 27 сентября, когда препаратов в хосписе еще не было. Заявительница смотрела в будущее. Проверяющие из МВД не нашли утечек препаратов, но нарушения в их хранении обнаружили: журналы были не прошиты, не заверены печатью, корешки рецептов лежали в сейфе, а не в специальном журнале, отпущенные таблетки трамадола и клоназепама значились не во всех документах.

По факту нарушений было возбуждено дело по ст. 6.16 КоАП «Нарушение правил оборота наркотических средств», которая предусматривает наказание в виде штрафа от 200 до 400 тысяч руб. с конфискацией препаратов либо приостановку деятельности на срок до 90 дней. Но все препараты сошлись, в противном случае было бы возбуждено уголовное дело.

– Вы видите, чтобы из медицинских учреждений на черный рынок шли наркотики? – спрашивает меня Григорий Климов. – Нет. Вот незаконный оборот наркотиков, он бросается в глаза. Набери номер телефона, написанный на асфальте, получишь наркотик. А из медорганизаций уходит одно – волна штрафов.

Даже суперорганизации ошибаются. Сотрудник полиции мне так и сказал: «Мы найдем нарушения у любой организации обязательно. Потому что – человеческий фактор, невозможно все соблюдать. Чего вы так переживаете? Это – часть работы».

У меня такое ощущение, что это просто налог на медорганизации: если ты работаешь с этими препаратами, ты должен быть готов заплатить.

На сайте Мосгорсуда сейчас висит информация разных лет о 133 делах по ст. 6.16. В ответчиках и виновных такие мастодонты, как «Станция  неотложной скорой помощи им. Пучкова», МОНИКИ, Детская стоматологическая больница №21, НПЦ Спецмедпомощи детям им Войно-Ясенецкого, ГКБ №9, Центральная детская клиническая больница МФБА. Сейчас многие обвиняют «Дом с маяком», что они не сделали элементарного, не прошили журналы. Но даже МОНИКИ в апреле 2019 тоже оштрафовали за «журнал ненадлежащей формы».

В московском Центре паллиативной помощи приказ по обороту наркотиков – на 300 страниц, говорит глава фонда «Вера» Нюта Федермессер. И 36 разных журналов учета.

«Этот журнал – одна смена, этот – другая; от процедурной сестры – постовой сестре, от постовой – перевязочной сестре, от аптеки – старшей сестре, от старшей сестры – процедурной, сколько ты передал, сколько вернул, сколько оформил. Со своей неаккуратностью в написании – я в жизни бы не стала работать с наркотиками, никогда! Меня, наверное, сразу бы посадили», – рассказала она «Новой газете».

– У меня была забавная история, когда я руководил наркодиспансером, – говорит директор института Наркологического здоровья нации Олег Зыков. – В наркологическом диспансере наркотиков нет. Но у нас хранилась щепотка марганцовки для санитарных нужд. А марганцовка – это прекурсор, и поэтому у нас была специально оборудованная комната.

Пришла проверка ФСКН и нашла, что в одном из журналов, которые мы ввели в связи с хранением этой щепотки, не было моей подписи за один месяц. А я должен был регулярно следить за этой щепоткой, и меня по представлению ФСКН лишили квартальной премии в 50 тысяч рублей.

– Я не снимаю ответственности с нас, – продолжает Климов. – Мне пишут: взяли бы, наладили, все так работают. Но это сотни дел по стране в год. Даже московский эндокринный завод судят, а он вообще – монополист.

В больнице им. Юдина препарат записали в журнал операционной №1, а надо было в журнал операционной №2. Штраф 200 тысяч. Неправильно оформили костный цемент, который содержит прекурсоры – он в ортопедии используется – штраф. Больницы, которые работают годами, и то ошибаются. А мы работали меньше месяца.

Путешествие ампулы с морфином

12-летний пациент хосписа Николай имел сильный болевой синдром, и сейчас он обезболивается при помощи фентанилового пластыря. Очень удобная штука – наклеивается и работает 72 часа. Но Николай получает его через поликлинику, к которой он прикреплен. С морфином в самом стационаре все сложнее.

– Обезболивающие препараты покупаются в Центре лекарственного обеспечения Депздрава, – говорит Климов. – Потом с охраной его везут в наш стационар, комиссия по приему его пересчитывает, составляет акт, главная медсестра заносит его в определенные журналы.

Затем по требованию-накладной от процедурной медицинской сестры суточный запас выдается в процедурный кабинет.

В соответствии с назначением врача медсестра вводит препарат и отмечает это в листе назначения. Пустую ампулу сестра сдает старшей сестре, та записывает это в журнал и сдает главной сестре, которая раз в 10 дней эти ампулы уничтожает в присутствии комиссии с участием главного врача.

То есть, контроль за ампулой идет везде. Но в то же время, поймите, если цель – защитить от незаконного убытия, то полиция должна найти утечку, раскрутить цепочку и так далее. Но речь идет о законном обороте!

Это все – не защита от воровства. Мы ничего не потеряли, не утратили. А медик, который пришел работать в медицину, он не очень заточен работать с документацией. Люди идут в медицину не журналы заполнять, а пациентов лечить.

Но потом наиболее ответственные медсестры и врачи вместо того, чтобы заниматься пациентами, сидят и пересчитывают строки в журнале, следят, чтобы ручка была синяя, а не черная. И не гелевая. Чтобы за поля не заезжали, чтобы исправлений не было.

– Про поля – это фигура речи?

– Это не фигура речи! Если написал 5, а надо – 3, то надо написать «исправленному верить», ФИО, должность и все в одной строчке. Это даже технически непросто, если рука не набита. Мы стараемся не допустить ошибок и серьезно относимся к контролю.

Мы специально звали к себе сотрудников из организаций, занимающихся вопросами обезболивания, приглашали врача-методиста. Но это же все непросто. Это несколько медиков сидят и ежедневно вместо врачевания считают в журналах строки и запятые.

«Так живут уже много лет медицинские учреждения с лицензией на наркотики, – пишет соучредитель хосписа Лида Мониава в фейсбуке. – Заполняют бессмысленное количество сложных журналов и выполняют безумное количество безумных требований уже 100 лет как устаревших законов. Потом люди в полицейской форме и с погонами приходят к врачам и медсестрам и проверяют все это.

Почему вы сделали помарку в журнале? Почему вы не проставили нумерацию в строчках? В такие моменты медики впадают в панику и начинают всерьез думать, что их сейчас посадят».

– Все руководство хосписа весь день с 11 до 16 занималось этой проверкой, а не своей прямой работой, – говорит мне Мониава. – А они были нужны в палатах.

– Законы надо исполнять, безусловно, – говорит Климов. – Но в медицине и так есть несколько надзорных органов, и достаточно контроля с их стороны. Потому что сидеть на скамье подсудимых, как вот мы сидели, за то, что ошиблись в журнале, – это как-то не очень.

Мы нарушаем порядки, которые не нарушить нельзя, если ты работаешь. А плохо в итоге пациентам, потому что подсознательно любой медик будет думать: «Лучше я ничего не назначу, лишь бы не связываться с этим оборотом…»

А 70–80% людей испытывают перед смертью болевые симптомы. Жизнь кончится у всех, но надо, чтобы человек знал, что он не умрет, раздавленный болью, потому что врач боится выписать ему препарат.

Не в ручке дело

Куда теперь может повернуться ситуация с учетом наркотического обезболивания, комментирует Анастасия Жданова, юрист Московского центра паллиативной помощи, эксперт проекта ОНФ «Регион Заботы».

– Вы как юрист свободно ориентируетесь в тех нормативных актах, которые регулируют оборот обезболивания в хосписах?

– Ориентироваться сложно, потому что помимо значительного количества нормативных актов есть еще проблемы внутренней противоречивости и несоответствия регионального и федерального законодательства, проблема несоответствия правового регулирования реальной практике. И в конце каждого года вместе с главным врачом Центра паллиативной помощи и главным внештатным специалистом по паллиативной помощи Москвы мы садимся писать приказ по обороту наркотических и психотропных лекарственных препаратов в нашей организации на следующий год.

Мы вновь поднимаем всю нормативку, ее инвентаризируем, смотрим, как выполнить нормы, которые закреплены на федеральном и региональном уровнях в нашей организации, что мы можем оптимизировать так, чтобы трудозатраты по их выполнению у медицинских работников были минимальны.

У нас 8 взрослых хосписов, один детский, 4 стационарных отделения, 14 выездных патронажных служб. Оборот наркотических и психотропных лекарств, наверное, самый большой в стране. И вот на то, чтобы сделать этот годовой приказ, у нас уходит примерно две недели.

– Что можно убрать из этих бюрократических правил прямо сейчас, не вредя безопасности? Цвет ручки, количество журналов? 

– Я считаю, что от надлежащего учета отказаться невозможно. Но, на мой взгляд, чтобы избежать человеческих ошибок, необходимо, чтобы система была максимально автоматизирована. Вот вы сегодня заходите на портал госуслуг, 60 – 70% информации при оформлении заявки на получении госуслуги за вас вводит система. Умная система сразу подсказывает вам, что вы где-то ошиблись или где-то не ввели данные. И вы там не допускаете никаких ошибок.

Работу медицинских сотрудников тоже хотелось бы упростить, чтобы они не допускали ошибок там, где их может проконтролировать автоматическая система.

Ведь медицинским работникам, даже опытным, тяжело работать с бумагой в том объеме, который есть. Большинство медиков ориентированы на работу с людьми, а не с документами. Специалистов, готовых работать с журналами учета наркотических и психотропных лекарственных препаратов, не хватает.

У нас в Центре паллиативной помощи есть медсестра, которая, как мы это называем, «работает на сейфе». И она систематически допускает мелкие технические ошибки, которые сама же исправляет, заверяет исправления, но это все равно всех раздражает. Потому что всегда нужно держать руку на пульсе, контролировать, перепроверять. Все боятся допустить любую мелкую ошибку, которая чревата, как минимум, административным штрафом.

– А можно сделать такую электронную систему примерно за год?

– За год, думаю, невозможно. Система «Честный знак» (система маркировки и прослеживания товаров в России.– Прим. ред.), которая сейчас внедряется, предусматривает возможность контроля движения лекарства до упаковки. А дальше, видимо, учет должен быть завязан на медицинскую информационную систему, но у нас медицинская документация пока ведется на бумажном носителе.

– Госуслуги были сделаны очень быстро и неплохо работают. Кто должен разработать информационную систему: Минздрав?

– Да, у Минздрава есть свои задачи по цифровизации. Но у нас до сих пор рецепты на наркотические и психотропные лекарственные препараты выписываются на бумаге. Поэтому говорить, что мы скоро дойдем до электронной системы, не представляется возможным.

– Как вам решение по отмене штрафа «Дому с маяком»»?

– Оно знаковое и, на мой взгляд, очень справедливое. Суд сказал, что вина детского хосписа «Дом с маяком» установлена. Но обратил внимание на малозначительность нарушения.

Это, наверное, первое решение суда, в котором суд, наконец, дал объективную  оценку общественной опасности формальных нарушений правил учета наркотических и психотропных лекарств. И признал, что нарушения правил учета таких лекарств могут вообще не обладать общественной опасностью, а значит, за них не надо привлекать к таким огромным мерам ответственности, как штраф от 200 до 400 тысяч.

Я очень надеюсь, что в будущем суды будут ориентироваться на дело «Дома с маяком» и оценивать реальную общественную опасность нарушений правил оборота наркотических и психотропных лекарств. На мой взгляд, критерием такой оценки является создание реальной угрозы выбытия препаратов в нелегальный оборот.

– То есть, пока нет удобной и надежной электронной системы учета, суды будут определять серьезность нарушения.

– Да, при рассмотрении таких дел нужно оценивать: а создана ли угроза убытию препарата в нелегальный оборот? Или люди допустили чисто технические ошибки?

У детского хосписа были нарушения, которые обывателю могут показаться серьезными. Они не вовремя внесли запись о препарате в журнал. Но движение этих препаратов было столько раз учтено по другим бумажкам, что предположить, что они куда-либо ушли, невозможно.

Одновременно факт использования этих препаратов по назначению был зафиксирован разными медработниками в разных документах: и в требованиях-накладных, и в журналах учета операций в процедурном кабинете, и в меддокументации. Да, формальные нарушения были. Но вероятность наступления негативных последствий для общества была исключена.

Или же, вот, например, у детского хосписа было обнаружено нарушение: они не провели ежемесячную инвентаризацию наркотических и психотропных препаратов. Но у них 30 сентября была первая поставка препаратов на склад, а меньше чем через месяц – 27 октября – пришла проверка. Формально они должны были провести инвентаризацию 1 октября. Но на тот момент единственная операция, которая у них была, это поступление первой партии на склад день назад!

Все знали, что никакого движения и не было. Ну, нарушили и нарушили, общественная опасность-то нулевая.

– А МОНИКИ были оштрафованы за журнал неверной формы. Это считается серьезным?

– У нас Минздравом утверждена одна-единственная форма ведения журналов. И надо сказать, что она не подходит для всех мест хранения. И мне понятно, почему могли быть отклонения в форме у этой больницы.

У нас есть выездная патронажная служба, и у нее в укладке есть психотропные лекарственные препараты, которых нет больше ни у кого в стране. А порядок формирования наркотических и психотропных препаратов в укладке Минздравом не утвержден. Форма журнала для этих целей не утверждена.

Теоретически, мы должны использовать ту форму, которая утверждена Минздравом, но использовать ее не представляется возможным, потому что она не отражает содержание всех операций, которые мы проводим.

Мы включили эти препараты в укладку два года назад. Цель какая: если врач приезжает на патронаж и видит, что пациент не обезболен, он может обезболить его прямо на визите, а в дальнейшем выписать рецепт для получения препарата в аптеке. И у нас врачи поначалу были морально не готовы к тому, чтобы ездить с наркотическими и психотропными препаратами в укладке.

Прошло два года, мы открыли новые патронажные службы, и наши врачи уже не понимают, как можно ездить с укладкой, в которую эти препараты не включены. Объемы использования этих препаратов на выезде не колоссальные, но они показывают, что в этом есть объективная потребность.

А нормативки какой-либо нет. Потому что у нас единственная норма, которая позволяет нам это делать на федеральном уровне – это постановление правительства РФ, которое говорит, что «в укладку для оказания паллиативной медицинской помощи могут включаться наркотические и психотропные препараты». Все, точка.

Мальчик, как брошка

В этой истории столкнулись две темы, две злобы. Даже три. Боль, наркотики и Коля. Боль: ее в России принято терпеть и не жаловаться. «Рак в последней стадии? Конечно, будет больно, а ты как хотел?» Наркотики: транслируемая последние лет 20 «нулевая терпимость к наркотикам» привела к презрению к тем людям, которые их употребляют. Оказаться «наркоманом» для многих страшнее смерти.

Один из моих собеседников рассказал, что даже в его семье родственник, умирая, отказывался от морфина, чтобы не «стать наркоманом». Отвращение к наркотическим веществам в обществе очень велико, небольшая уступка делается только в сторону морфина в онкологии и то как крайняя мера.

Ну и Коля. Лида Мониава взяла мальчика из детского дома-интерната на время карантина весной этого года, а потом оформила над ним опеку. За эти полгода Николай съездил на море, полетал на вертолете и очень изменился внешне. Его начали адекватно обезболивать, он расслабился, начал улыбаться. И это раскололо общество пополам.

Одни говорили, что это здорово. Другие, что Лида взяла ребенка ради пиара, ему плохо, и зачем Коле вертолет. Дискуссия достигла такого накала, что летом к Лиде по анонимному заявлению пришли с проверкой органы опеки. А Ираида Волкова, написавшая в полицию, закончила свое сообщение так: «Обклеенный пластырями, получающий буквально противосудорожные средства, находящийся в вегетативном состоянии Коля для госпожи Мониавы служит неким знаменем и тараном. Она его таскает по кафе, тату-салонам, на митинги, прогулки, отдала в общеобразовательную школу. Ничего не боится, мотивируя тем, что у нее есть покровители… Лишив других детей, она получает то, что необходимо им: коляску, няню, лекарства, размахивает им как брошкой».

– Общество, в котором Коля не вызывает раздражения, – говорит Климов, – что мальчик идет в школу, на концерт Шопена, что его модно одевают и стригут, – общество, которое понимает, что это нормально, в нем и будет запрос на обезболивание, доступную среду, достойную пенсию, на уважение к человеку независимо от его возраста или статуса.

Это все связанные вещи. Если мы лишаем вот этого Колю права на полет на вертолете, потому что он «вегетативный», то так же расчеловечат любого человека, когда наступит его конец жизни и период беспомощности. Когда человек не сможет контролировать свой стул и сказать, что ему больно. Человеку надо сохранять достоинство в любом состоянии. И если он сам этого не может, это должны сделать за него мы.

Почему мы боремся за препараты, которые даются за щеку, а не в виде клизмы? Вот ты идешь гуляешь, зима, холода, и у ребенка начинаются судороги. Это надо снять с него на улице штаны, оголить зад и ввести туда препарат. Или ты берешь и за щеку даешь несколько капель.

Есть разница? А если человек вообще в сознании? Как с него на улице трусы снять? А у нас в обществе и запроса на это нет.

Лида выполняет колоссальную роль в формировании иного общества. Я пытаюсь понять, почему так происходит, вот эта злоба, доносы, чтобы навредить Лиде. Мне кажется, человек смотрит на Колю и не чувствует к нему сострадания. И он  думает: «Это я такой плохой? Нет, это Лида плохая!»

Только если вы Колю не жалеете, ничего страшного в этом нет! Ему сейчас вообще неплохо. Но мы должны понимать: все мы Коля. Будем однажды… Никто не избежит. Только те, кто умрет внезапно. И какая на Колю сейчас реакция, такая будет и на нас всех. Я слушал эту жалобу в суде и думал: «Какая жестокость к слабым».