СДВГ, синдром дефицита внимания и гиперактивности, довольно долго считался детским диагнозом. А в России, где и диагноз-то такой появился только в начале XXI века, до сих пор многие считают его надуманным, прикрывающим лень и разболтанность. Однако исследования, проведенные в последние несколько лет, показывают, что СДВГ – это не детская проблема поведения, которую можно перерасти, а особенность работы мозга, которая проявляется и во взрослом возрасте.
СДВГ у взрослых – реальное расстройство
В 2021 году было проведено большое исследование данных, полученных в разных странах, чтобы выяснить, насколько часто СДВГ встречается у взрослых. Данные показали, что этим расстройством страдают примерно 2,5% взрослых во всем мире.
Считается, что симптомы расстройства сохраняются уже во взрослом возрасте примерно у 40% людей, получивших диагноз СДВГ в детстве. Правда, гиперактивность как таковая снижается: человек уже не носится взад-вперед или кругами, не подпрыгивает на месте, не карабкается дома по мебели. Но он может, к примеру, увлечься экстремальным спортом. И это – в лучшем случае. Гораздо чаще гиперактивность ощущается как постоянное внутреннее напряжение, которое требует выхода, но как его искать, человек чаще всего не понимает.
А вот невнимательность сохраняется. И это не только потерянные варежки и забытая сменка, как в детстве (хотя и варежки теряются, и паспорта, и даты вылета в командировку путаются). Это еще и проваленные дедлайны, случайные ошибки (которые во взрослом возрасте могут обойтись очень дорого), незамеченные дорожные знаки, пропущенные из-за путаницы мероприятия.
Сохраняется и импульсивность – а это означает и эмоциональную нестабильность, и неосторожность (включая опасный стиль вождения), и глупые решения под воздействием эмоций.
Во взрослом возрасте цена таких провалов, ошибок, глупых решений уже совсем не та, что в детстве. СДВГ становится тяжелым бременем не только для взрослого с СДВГ, но и для национальных экономик. Это подтверждают данные серьезных исследований, которые проводились в разных странах.
У 70% взрослых с СДВГ есть хотя бы одно сопутствующее расстройство, чаще всего это депрессия, тревожное расстройство или употребление психоактивных веществ. И, наоборот, нераспознанный СДВГ может маскироваться под депрессию. Наконец, к депрессии, тревожности и злоупотреблению веществами может приводить и общее ощущение себя как неудачника, что связано со сниженным качеством жизни у взрослых с СДВГ: от этого расстройства страдает образование, работа, отношения, здоровье, финансы, удовлетворенность жизнью. И это не слабость характера, а серьезная медицинская проблема.
СДВГ создает серьезные риски для здоровья
У взрослых с СДВГ (как и у детей, и у подростков) значительно выше риск травматизма: они получают травмы примерно в 2 раза чаще, как утверждает метаанализ, проведенный иранскими учеными. В крупном южнокорейском исследовании, проведенном в 2024 году, ученые сравнили количество травм примерно за два с половиной года у людей с диагностированным СДВГ и без него. Оказалось, что за это время травмы получили 39,5% взрослых с СДВГ и 24% взрослых без него; тяжелые травмы – 12,4% взрослых с СДВГ против 5,2% без него. При этом у пациентов, которые получали медикаментозное лечение, риск травматизма был гораздо ниже, чем у тех, кто его не получал. Канадские ученые высчитали, что медикаментозное лечение сокращает травматизм на 25%.
Кувейтские исследователи заметили, что взрослые с СДВГ падают значительно чаще, чем взрослые без СДВГ, – практически так же часто, как пожилые люди. Падения связаны с общим ощущением неустойчивости. Особенно характерно это для пациентов с комбинированным типом СДВГ (всего выделяется три типа: преимущественно невнимательный, преимущественно гиперактивно-импульсивный и комбинированный, то есть сочетающий все три дефицита). По наблюдениям ученых, некоторые виды физических упражнений (например, тай чи и упражнения на равновесие из йоги) способны помочь пациентам лучше управлять своим телом и снизить риск падений.
Опасность случайного вреда здоровью при СДВГ сохраняется на протяжении всей жизни. Дети с СДВГ до пятилетнего возраста чаще других получают ожоги и травмы головы или глотают несъедобное; с шести лет и до подросткового возраста самые частые несчастные случаи – переломы костей и отравления. А вот с подросткового возраста и до 30 лет – это дорожно-транспортные происшествия, причем в тех случаях, когда пациент сам за рулем (после 30 люди водят осторожнее, количество травм снижается, и это чаще всего травмы на рабочем месте). Метаанализ, проведенный в Колумбийском университете США, показывает, что люди с СДВГ попадают в дорожно-транспортные происшествия в 1,9 раза чаще других. Иранские исследователи оценивают этот риск чуть ниже: в 1,36. Другое исследование, тоже проведенное в Иране, связывает СДВГ с рискованным вождением: люди с СДВГ чаще получают штрафы за превышение скорости, в симуляторах чаще выезжают из своей полосы и совершают столкновения.
СДВГ в целом негативно влияет на продолжительность жизни. В большом британском исследовании ученые выбрали из 9 миллионов пациентов врачей общей практики 30 тысяч пациентов с диагностированным СДВГ и сравнили их с 300 тысячами пациентов со сходными данными (возраст, пол, медицинские учреждения). Выяснилось, что ожидаемая продолжительность жизни для мужчины с диагнозом СДВГ в среднем на 6,8 лет меньше, чем для их сверстников без СДВГ, а для женщин – на 8,6 года меньше.
Это не значит, что «от СДВГ умирают»: здесь работает множество дополнительных факторов, связанных с сопутствующими (коморбидными) диагнозами, повышенным травматизмом, большей склонностью к экстремальным видам спорта и т.п. Кроме того, науке известно, что люди с СДВГ чаще курят, употребляют алкоголь и психоактивные вещества (ученые связывают это с попытками самостоятельно найти способы эмоциональной и физической саморегуляции), а это имеет самые прямые последствия для здоровья и продолжительности жизни. Наконец, еще одно возможное объяснение – более низкий уровень образования и более низкий экономический статус людей с СДВГ влияют на способность своевременно обратить внимание на проблемы со здоровьем и вовремя получить качественную медицинскую помощь.
СДВГ влияет на уровень образования
Испытывать проблемы с учебой люди с СДВГ начинают сразу, как только попадают в ситуацию формального обучения: они отвлекаются, ерзают, быстро устают, выкрикивают с места, плохо ведут себя в классе. Им достается в разы больше замечаний, чем их одноклассникам, потому что их поведение мешает учителям и детям. А их ответом на недружелюбие окружающего мира становится агрессия – иногда направленная на себя, а иногда на других. К тому же СДВГ часто сопровождается дислексией и дисграфией, а нередко и вызывающим оппозиционным расстройством. В результате, как говорит статистика, подростки с СДВГ имеют более низкие оценки, их распределяют в группы и классы более низкого уровня, их чаще отстраняют от учебы и исключают из школ, они чаще отсутствуют в школе по разным причинам и чаще других оказываются неаттестованы за год. В целом они реже получают полное среднее образование, чем их сверстники без СДВГ, а к 20 годам чаще или оказываются безработными, или занимаются низкоквалифицированным трудом, тогда как их сверстники без СДВГ получают профессиональное образование. В одном американском лонгитюдном исследовании (то есть длительном, позволяющим отслеживать судьбу группы людей на протяжении долгого времени) показано, что к 22–23 годам степень бакалавра получили 48% молодых взрослых без СДВГ и только 15% – с СДВГ.
Финские ученые выяснили, что те, у кого в 16 лет СДВГ сочеталось с вызывающим оппозиционным расстройством, к 32 годам в пять раз реже имели высшее образование, чем люди без этих симптомов. Однако больше всего с академической неуспеваемостью и более низким уровнем образования связано даже не поведение, а невнимательность. Дело в том, что именно невнимательность сигнализирует о более глубоких проблемах, которые мешают учиться: о сложностях самоорганизации, планирования и контроля. Таким людям трудно дается все, что требует организованности и структурированности – в том числе вовремя сдавать зачеты, писать курсовые и дипломные работы, готовиться к экзаменам.
СДВГ влияет на качество жизни
Все это приводит к тому, что людям с СДВГ сложнее адаптироваться во взрослой жизни. В Швеции, например, средний годовой доход у них на 17% ниже, чем у их сверстников без СДВГ; они чаще оказываются безработными и примерно в 19 раз чаще получают пенсию по инвалидности. В целом, согласно данным многочисленных исследований, СДВГ стабильно связан с низким статусом занятости, более частой сменой работы и меньшим доходом во взрослой жизни. Влияет СДВГ и на отношения с партнерами: сложности с организованностью, хаотичность, импульсивность, забывчивость, скачки настроения (а часто и сопутствующие расстройства – депрессия, тревожность и проч.), свойственные этому расстройству, серьезно осложняют взаимоотношения. В семьях, где у одного из супругов СДВГ, значительно выше уровень конфликтов, обид, ощущения несправедливого распределения обязанностей. Разводы в таких парах происходят почти вдвое чаще, чем в других семьях. Словом, если посмотреть на крупные обзоры и «зонтичные» исследования, обобщающие данные других исследований, можно прийти к неутешительному выводу. Люди с СДВГ чаще:
- не заканчивают школу/университет;
- теряют работу и дольше остаются безработными;
- получают более низкий доход;
- живут в нестабильных отношениях;
- попадают в аварии и получают травмы;
- имеют коморбидные психические расстройства и зависимости;
- и, как следствие, в среднем живут на несколько лет меньше.
Но есть важная оговорка: эти риски снижаются, если вовремя поставить диагноз, назначить лечение и организовать социальную поддержку.
Например, некоторые исследования показывают, что на фоне медикаментозного лечения снижается риск несчастных случаев, дорожно-транспортных происшествий, злоупотребления веществами, криминального поведения и суицидальных попыток.
Что помогает
Лучше всего, как и с детьми, работает не одно медикаментозное лечение, а мультимодальный подход, который состоит из нескольких важных компонентов.
Первый из них – фармакотерапия. В отличие от США и Европы, где взрослый с СДВГ лечится в первую очередь стимулирующими препаратами (метилфенидат, амфетамины), в России доступны только препараты второго выбора: атомоксетин и (формально) гуанфацин; в реальности поставки гуанфацина сейчас практически прекращены.
Работают эти препараты иначе, чем стимуляторы – медленнее, мягче, но тем не менее помогают уменьшить невнимательность, импульсивность, эмоциональную реактивность. Назначать их себе (как и ставить себе диагноз) совершенно точно не стоит: у обоих довольно серьезные побочные эффекты, назначать и отменять препарат, рассчитывать дозу должен врач. Впрочем, российская беда еще и в том, что врачи иногда знают о взрослом СДВГ меньше, чем пациенты, – хотя новое поколение врачей, умеющих читать мировую научную литературу, все-таки уже появилось.
Но фармакотерапия – не единственный способ помочь человеку с СДВГ. Вторая важная часть терапии при СДВГ – психотерапия.
Прежде всего это когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) и тренинги навыков: они помогают уменьшить прокрастинацию, учат справляться с неорганизованностью и избыточной эмоциональностью при стрессе.
Когнитивно-поведенческая терапия учит управлять вниманием и временем: как планировать свою работу, как оценить, сколько на нее времени нужно, как приступить к работе, если ты прокрастинируешь, как довести дело до конца. КПТ дает конкретные инструменты: учит разбивать большие задачи на маленькие шаги, реалистично планировать, пользоваться внешними подсказками (календарями-таймерами, визуальными маркерами) – все это компенсирует проблемы воли и самоорганизации. КПТ помогает справляться с перегрузкой и страхом неудачи, с избеганием трудных, скучных или неприятных задач, выясняет, в чем именно проблема – в эмоциях или отсутствии структуры, какие убеждения мешают работать эффективно («я все равно не успею», «я все провалю», «все равно я пишу одни глупости»).
КПТ помогает справляться со вспышками раздражения, трудностями переключения, «перегревом»: тут на помощь приходит обучение самонаблюдению, дыхательным и поведенческим техникам. Наконец, КПТ помогает наладить доброжелательный разговор с самим собой, сформировать реалистичную самооценку и перестать себя уничтожать постоянными внутренними обвинениями.
Еще одно важное направление помощи – создание устойчивых привычек: ритуалы начала дня, минимизация хаоса в быту, использование внешних систем планирования. Все это становится структурой, которая поддерживает мозг, помогает ему лучше справляться с повседневными задачами. КПТ помогает справляться и в тех случаях, когда к СДВГ добавляются проблемы со сном, депрессия, тревожность, профессиональное выгорание, зависимости.
В последние несколько лет появилось новое направление помощи людям с СДВГ – цифровое: специальные игры и приложения учат концентрации внимания и необходимым навыкам. Среди приложений, доступных на русском языке, можно назвать CogniFit, NeuroNation, часто упоминаемое в обзорах для специалистов Elevate / Peak – Brain Training. Все они предлагают игры и упражнения, которые помогают развивать внимание, память, скорость обработки информации и т.п.
Приложения Inflow и EndeavorOTC на русском недоступны, но входят в подборки «лучших для СДВГ»: оба основаны на принципах когнитивно-поведенческой терапии для взрослых. Inflow дает стратегии, помогает формировать привычки, предлагает поддержку. EndeavorOTC даже зарегистрирован управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (США) как игровой терапевтический инструмент. В игре есть задачи на концентрацию, управление вниманием и подавление отвлекающих стимулов.
Надежных доказательств, что игры и приложения в самом деле помогают уменьшить симптомы, пока нет; в любом случае их стоит воспринимать не как замену терапии, а как дополнение. Самое главное при СДВГ, кроме медикаментозного лечения и психотерапии – изменение среды и привычек.
А вот тут могут быть полезны многочисленные приложения вроде планировщиков, таймеров, контроля привычек и т.п. – они облегчают жизнь и могут считаться вспомогательными инструментами. В англоязычной литературе часто упоминаются Brili, Forest, Focus To-Do и Hero Assistant, которые помогают организовать быт, работу, распорядок дня, расписание. К ним можно добавить российский планировщик SingularityApp, доступные на русском ToDoist и TickTick, а также простые таймеры, основанные на методе Pomodoro (это работа 25-минутными интервалами, которые называются «помидорами», с перерывами по 5 минут). Для многих людей с СДВГ такие системы контроля очень важны. Они помогают структурировать день, берут на себя функцию «внешней памяти», «вспомогательного мозга». Они разбивают задачи на части, что позволяет снизить прокрастинацию и перегрузку, облегчают управление временем, упрощают организацию домашних дел и работы, помогают отслеживать прогресс. Но, конечно, они требуют постоянства в использовании и скорее служат помощниками, чем панацеей. Наконец, то, что работает для одних, может не работать для других.
Организация среды
Кроме того, современные ученые выделяют еще несколько направлений помощи при СДВГ. Это обучение, которое называют забавным словом «психообразование», psychoeducation. Смысл его в том, чтобы научить человека с СДВГ и его близких понимать, с чем они имеют дело: СДВГ – не «безответственность и лень», а сложное расстройство. Обычно в такое обучение включается разбор типичных трудностей (прокрастинация, непонимание времени, эмоциональные перегрузки и эмоциональная реактивность, забывчивость и т.п.). Это позволяет справляться с разрушительным чувством стыда, вины, собственной неспособности, «дефективности». В разрешении семейных кризисов помогает обучение супруга или партнера: даже простое снижение количества замечаний и претензий помогает облегчить ситуацию. Иногда может понадобиться семейная терапия, которая поможет услышать и понять друг друга.
Тренинги самоорганизации (или коучинг) помогают организовать повседневную жизнь: ввести нужные привычки, создать системы напоминаний, эффективно организовать пространство, научиться планировать.
В быту важно организовать среду, где минимизирован хаос (тут на помощь могут прийти организаторы пространства). Это четкие зоны хранения, минимизация визуального шума и создание рабочего места без отвлекающих деталей.
Еще одно важное направление помощи – работа со сном. Большинство взрослых с СДВГ поздно ложится, работает ночью, страдает от недосыпа. Все это усиливает невнимательность, импульсивность, раздражительность. Гигиена сна, разумное освещение, исключение экрана перед сном, стабильный график помогают наладить жизнь.
Диалектическая поведенческая терапия часто включается в протоколы лечения СДВГ, потому что она помогает при эмоциональных качелях, импульсивных реакциях, взрывах при перегрузке, непереносимости критики.
Подросткам и молодым взрослым может понадобиться помощь карьерного консультанта: в некоторых профессиях СДВГ – не препятствие, а даже преимущество.
Научно доказано, что физическая активность при СДВГ помогает улучшить внимание и настроение и снизить тревогу и раздражительность; достаточно даже получасовых пробежек, быстрой ходьбы, велосипеда 3–4 раза в неделю.
Вопрос о том, влияет ли на СДВГ диета, много лет обсуждается специалистами. Диеты для лечения СДВГ не разработано, но установлено, что симптомы СДВГ ухудшаются при скачках сахара, при употреблении большого количества простых углеводов, при длительных голодных промежутках. Поэтому врачи рекомендуют есть регулярно, не пропускать завтрак и включать в него белок, выбирать медленные углеводы и не забывать про клетчатку.
Как правило, людям с СДВГ помогают группы поддержки, которые дают им ощущение «я не один такой», подсказывают полезные лайфхаки, помогают сохранять мотивацию. В популярных соцсетях и мессенджерах немало групп поддержки для людей с СДВГ (например, «Сообщество взрослых с СДВГ»).
Остается добавить, что в диагностике и лечении взрослого c СДВГ до сих пор остается много вопросов. Методики диагностики отличаются от страны к стране, сопутствующие расстройства осложняют диагностику. В последние годы ученые регулярно обсуждают вопрос, может ли СДВГ начинаться во взрослом возрасте или это последствия хронического стресса, сложных требований во взрослой жизни, недиагностированное в детстве состояние. Вот пример, который автору этого обзора довелось услышать на конференции по СДВГ от американского врача. Его пациентка была медсестрой, она отлично справлялась со своей работой и очень ее любила. Начальство решило сделать ее старшей медсестрой, а это предполагает руководство другими медсестрами и повышенную организационную нагрузку. В этот момент она перестала справляться: начала путать время встреч, стала просрочивать дедлайны, делать ошибки в важных документах. Она пошла к врачу, который поставил ей диагноз СДВГ и назначил лекарство. С лекарством она стала отлично справляться и на новом рабочем месте. Но здесь уже возникает философский вопрос: если ты можешь работать на какой-то позиции только при условии медикаментозной поддержки – идеальное ли это место работы для тебя? Или дело в том, что новые условия работы создают большую нагрузку на те функции, которые и раньше были дефицитарными, а теперь – где тонко, там и рвется, и нужна дополнительная поддержка? По-видимому, ответ на эти вопросы кроется не только в медицинских исследованиях, но и в личных приоритетах.
Ты не один такой
Что все это значит для взрослого, который живет с СДВГ?
Что он такой не один – и точно не «дефективный». Это не следствие плохого воспитания и порок характера. Это особенности работы мозга.
Не надо винить себя за лень и прокрастинацию: это типичное поведение человека с СДВГ, его мозг так устроен. Таким людям труднее, чем другим, доводить дела до конца, справляться с бытовыми нагрузками, управлять своим временем и финансами.
Лечение помогает, поэтому надо пройти диагностику у врача. Но только лечения недостаточно: нужно развивать недостающие навыки и организовать вокруг себя особую среду, которая поможет выживать в хаосе.
Искать поддержку – это не слабость. Группы поддержки – доказавший свою эффективность способ помощи людям с СДВГ.
Поскольку СДВГ передается генетически, у родителей с СДВГ часто бывают дети с СДВГ. Довольно часто СДВГ у родителей обнаруживается уже после того, как диагноз получил ребенок. Родительство само по себе создает нагрузку на менеджерские способности родителей, а при СДВГ у ребенка нагрузка выше, а способности родителей ниже. Именно поэтому родителям в этой ситуации особенно важно заботиться о себе и искать поддержку для себя, чтобы построить конструктивное общение с ребенком без крика, рукоприкладства, обвинений – и не утонуть в хаосе.
Зачем нужен диагноз? Вовсе не для того, чтобы, как часто говорят, оправдать им свою неорганизованность. Диагноз дает ясность: вот что происходит, и вот что надо делать. Он дает дорожную карту – и можно учиться жить иначе: мягче к себе и структурнее. Этот путь существует, он изучен и научно обоснован, и добиться жизни спокойной, управляемой, устойчивой – вполне возможно.
Рисунки Екатерины ВАТЕЛЬ
