«Дочке 3,5 года, а она ходит на цыпочках! Пошла в 10 месяцев – сначала за ручку, по стеночке, потом сама. Мы радовались: надо же, какая шустрая! Но спустя несколько месяцев вдруг стала ходить на носочках. Не все время – периодически. Но с каждым днем как будто бы больше и больше. Обошли всех врачей – ничего не находят. Педиатр сказала – расслабьтесь, пройдет. Но разве это нормально – так ходить?! Она же не балерина…»
Это лишь одно из немногих сообщений в соцсетях на тему «цыпочек» (термин не научный, зато понятный родителям). Если верить цифрам из открытых источников, на носочках ходят примерно 1-5% детей. И, судя по количеству запросов в интернете и обсуждению на специализированных форумах, «цыпочки» – тема вечная и бесконечная. Какие-то дети ходят так давно и упорно, какие-то недавно начали, какие-то уже бросили, а какие-то продолжают это делать и в два, и в три года, и в семь лет… Многие интернет-ресурсы успокаивают родителей: подавляющее большинство детей благополучно перерастают «цыпочки». Одни обещают, что к 2,5 годам все пройдет, другие – что к 5,5 годам. А до этого времени, мол, можно особо не волноваться. В общем, полная неразбериха …
«Объективной статистики действительно нет, – говорит профессор кафедры травматологии и ортопедии ФГБУ НМИЦ ТО им. Н. Н. Приорова Александр Алексеевич Очкуренко, – так как один врач считает, что это вариант нормы, а другой – что эта проблема может привести к неблагоприятным результатам». В итоге одна часть родителей ждет, когда «само рассосется», а другая изводит себя и всех вокруг переживаниями на тему «а вдруг это что-то очень серьезное?»
Лечить или не лечить?
Сначала поговорим о походке. В норме ребенок должен наступать сначала на пятку, а затем – на носок, то есть делать перекат с пятки на носок. Но часто дети начинают ходить правильно, опираясь на всю стопу, а спустя какое-то время могут неожиданно перейти на «цыпочки», обычно в возрасте 1,5-2 лет. Как правило, из-за любопытства, подражания (например, маме на каблуках), желания экспериментировать со своей походкой или просто развлечения. Малыш может ходить на цыпочках, на пятках, спиной вперед и т.д. И это нормально.
«Ребенку действительно интересно, что он может делать своими ногами, – объясняет врач-невролог Марфо-Мариинского медицинского центра «Милосердие» Екатерина Александровна Трусова. – Могу так, могу эдак, могу боком, могу на носочках… Но важная деталь – эксперименты со своими возможностями быстро заканчиваются. Малыш попробовал так ходить, и все – пошел изучать этот мир дальше, перешел к следующим экспериментам. То есть ходьба на носочках в данном случае – лишь непродолжительный этап в жизни ребенка».
Еще один признак нормы: малыш ходит на цыпочках недолго – до 10% времени, в основном при попытке рассмотреть заинтересовавший предмет наверху, достать игрушку.
Но бывает, что такая ходьба входит в привычку: дети остаются «балеринами» и 3, и в 5 лет, и даже старше. Поэтому если ребенок перерос время экспериментов, а ходит преимущественно на носках или только на носках (или пытается вставать только на один носок), первое, что нужно сделать, – пройти обследование у невролога и ортопеда, чтобы исключить органическую патологию.
Если не выявлено никаких нарушений и заболеваний, речь может идти об идиопатической ходьбе (ИХП) на пальцах стоп. Звучит так себе, но в переводе на понятный язык означает примерно следующее: ребенок здоров, а почему ходит на носках – неясно. Несмотря на то, что идиопатическую ходьбу давно и активно изучают, точные причины возникновения неизвестны. Хотя версий много. Например, что в идиопатической ходьбе «виновны» гены. Согласно исследованиям, у отцов 60% детей с ИХП в детстве было такое же нарушение походки. А еще замечено, что такая ходьба чаще встречается у мальчиков (по разным оценкам, в 64%–76% случаев).
У 94% школьников нарушена осанка. Как выбрать ранец, парту и матрас, чтобы это предотвратить?
До сих пор врачи спорят, норма это или патология, нужно ли ее лечить или просто наблюдать. Вопросов много, поэтому дискуссии продолжаются.
Но есть и хорошая новость: исследователи утверждают, что идиопатическая ходьба с возрастом проходит. Наблюдение за детьми с ИХП показало полное исчезновение симптомов к 7-8 годам в 84,8% случаев. А у многих – даже раньше. Выходит – ждем, когда перерастет?
По их мнению, ходьба на «цыпочках» у детей может быть связана с дефицитом нейромедиаторов (это такие химические «посредники», которые передают сигнал от нервных клеток, благодаря им нервная система «общается» внутри себя). А количество нейромедиаторов зависит от количества определенных бактерий… в кишечнике. Такой вот странный симбиоз. Если в кишечнике окажется «недобор» тех самых бактерий, будет меньше и нейромедиаторов. А это, в свою очередь, будет поддерживать нарушение походки. Результат работы опубликован в журнале Molecular Science. Ученые планируют провести большое экспериментальное исследование на эту тему. Они будут изучать состав микроорганизмов в кишечнике детей с различными расстройствами, один из симптомов которых – ходьба на носках.
Если гипотеза подтвердится, это позволит подобрать щадящую терапию для нормализации кишечной микрофлоры. И тем самым, надеются ученые, нормализации ходьбы ребенка.
На самом деле, идиопатическая ходьба не так безобидна, как может показаться. Пусть видимой патологии нет, пусть это только привычка, но привычки тоже бывают вредными. «Если нарушения походки не прошли к 2,5 годам, вы будете ждать до 5 лет? – спрашивает наш эксперт-невролог. – А если ребенку не повезло, и он попал в число тех детей, которые не «переросли» и в 7 лет? Я считаю, что нельзя сидеть и ничего не делать хотя бы потому, что при долгой ходьбе на носках неизбежны вторичные изменения – укорочение икроножной мышцы, ахиллова сухожилия…»
Плюс к этому, добавляет профессор Александр Очкуренко, «происходит неправильное формирование костей и суставов, а в дальнейшем – развитие деформирующего артроза не только стопы, но и других суставов нижних конечностей. Может произойти перекос таза, сформироваться усиленный лордоз поясничного отдела позвоночника. Все это аукнется и во взрослом возрасте», – предупреждает эксперт.
В общем, лучше лишний раз проконсультироваться с врачом, заняться профилактикой.
Проверка чувствительности
«У меня была пациентка, девочка 12 лет, которая много лет ходила на носках, – рассказывает Екатерина Трусова. – Из-за этого у нее уже появились контрактуры (ограничения подвижности сустава), она с трудом вставала на пятки. В остальном же она была совершенно здорова. Но главная ее жалоба была на то, что из-за ходьбы на носках она не может заниматься конным спортом: нужно правильно держать ногу в стремени, опираться на стопу, где-то – на пятку. А девочке это тяжело. Поэтому она не могла достичь высоких спортивных результатов. Вот родители и решили спросить, что им дальше делать. Но в таком возрасте удлинить сухожилие может, увы, только операция».
«Но знаете, почему ей так нравился именно конный спорт? – продолжает Екатерина Александровна. – Это помогало чувствовать мышцы ног – ощущение, которого ей, по всей видимости, не хватало. До конного спорта эти же проблемы решала ходьба на носках – мышцы-то напрягаются. Если бы родители раньше обратили внимание на эту особенность ребенка, можно было просто обойтись упражнениями, и такая ортопедическая патология не развилась бы».
По мнению эксперта, во многих случаях (в том числе если ребенок здоров, но ходит на носках) стоит проконсультироваться со специалистом по сенсорной диагностике.
Например, одни дети не переносят громких звуков, а другим, напротив, нужен постоянный шумовой фон – работающий телевизор, музыка и прочее. «Также и с длительной ходьбой на носках, – объясняет доктор Трусова. – Ребенок может чувствовать себя неуверенно, ему не хватает каких-то ощущений от напряженных мышц, вот он и пытается себя как-то укрепить, стабилизировать, подсобрать что ли… Ведь если мы хотим накачать бицепсы, нам нужен утяжелитель, те же гантели. А накачать ноги проще всего: встал на цыпочки – у тебя напряглись икры. Ребенок не специально так делает – это подсознательный процесс. Просто организм нашел для себя такой выход».
Чем же поможет специалист по сенсорной диагностике? Проверит профиль чувствительности ребенка. Если есть какие-то нарушения – подберет такой вид активности, включая игры, упражнения, которые его стабилизируют, и потребность в ходьбе на цыпочках уменьшится.
Встает на цыпочки… от страха
Но все же ходьба на носках может иметь и вполне конкретные медицинские причины. Среди них – психоэмоциональные, поведенческие нарушения. Поэтому первый врач, к которому нужно обратиться, – невролог.
Например, ребенок может вставать на цыпочки в минуты эмоционального потрясения, перевозбуждения – после мультфильмов, прихода гостей, увиденного салюта, компьютерной игры…
«Сыну 2,8. Это не ребенок – ураган. На месте не сидит, вечно носится по дому, все роняет. Муж пытался отвлечь его гаджетами. На какое-то время помогает – сидит, играет в телефоне. Но что потом! Кричит, прыгает на машинки, ломает… Да еще носится на цыпочках. И если раньше «цыпочки» были только после мобильника, то теперь он так реагирует на любой раздражитель». Страх, беспокойство, повышенная тревожность тоже провоцируют ходьбу на носках.
«Такие вещи обязательно нужно отслеживать и фиксировать, – говорит Екатерина Трусова. – Для родителя это сигнал, что произошел эмоционально-информационный перебор. От событий, обстановки, обстоятельств. Притом совершенно неважно, отрицательная эта эмоция или положительная – ее просто много. Нужно проконсультироваться с врачом о том, как переключить малыша на более привычный способ успокоения. И по возможности уменьшить количество раздражителей».
А вдруг это аутизм или ДЦП?
Кроме того, врач проведет обследование, назначит анализы, чтобы исключить неврологические нарушения. В том числе повышенный мышечный тонус (это одна из самых распространенных причин ходьбы на носках). А также – нервно-мышечные заболевания, например миодистрофию Дюшенна, которая может проявляться у ребенка ходьбой на носках (особенно у мальчиков в 2-4 года), органические поражения ЦНС и другие.
И лучше сразу спросить о беспокоящих вас симптомах, чем бесконечно прокручивать свои страхи. Например, многие родители, увидев, что ребенок стал ходить на носках, тут же впадают в панику: «В интернете написано, что так ходят при ДЦП и аутизме!». Однако, по словам нашего эксперта, при этих патологиях ходьба на пальцах стоп – далеко не ведущий симптом: «Не стоит делать выводы по одному признаку, тем более – ставить диагнозы по интернету, – говорит Екатерина Александровна.
– Тяжелые формы ДЦП видны уже вскоре рождения, и нарушения походки в этом случае не главная проблема. Так же, как при расстройствах аутистического спектра (РАС). Да, дети с аутизмом действительно могут ходить на носках (нарушения походки наблюдаются примерно у 40%), но это не единственный и не ведущий симптом.
А ведущий – это нарушение коммуникации. С родителями, соседом, с миром – с кем угодно. Не просто задержка речи, а глобальное нарушение. Ребенок не идет на контакт, не считывает эмоции с мимики, жестов. Но парадокс в том, что вот эти самые яркие симптомы родители часто не видят или отрицают: «Просто он у нас такой нелюдимый».
Поэтому алгоритм такой: что-то смущает – к неврологу. В случае необходимости подключается врач ЛФК, логопед (особенно если есть задержка речевого развития), психиатр, специалист по сенсорной интеграции. Это особенно важно, если есть какие-то поведенческие особенности, которые создают неудобства в быту и ему, и окружающим. Например, ребенок ест только макароны, категорически отказываясь от любой другой пищи, не может проглотить кусок яблока или мяса, из-за чего маме приходится все измельчать в блендере, не чистит зубы и не дает к ним прикасаться никому – ни маме, ни стоматологу.
О вреде ходунков и не только
Еще один обязательный врач, которого нужно посетить, – ортопед. «Ходьба на носках может быть физиологической особенностью детского организма, – говорит профессор Очкуренко. – Но чаще всего это симптом различных заболеваний костно-мышечной системы. Среди них – врожденная косолапость, аномалии стопы, укорочение и недоразвитие ахиллова сухожилия. Травма практически никогда не приводит к развитию эквинусной деформации, – продолжает Александр Алексеевич. – Если, конечно, нет повреждения нерва. А вот остаточные явления гипертонуса, последствия полиомиелита, различные миелопатии – могут».
По словам эксперта, нуждаются в наблюдении ортопеда и дети с вальгусной установкой стопы. «Если ребенок только начал вставать, а при этом уже встает на носки – к врачу, – говорит Александр Очкуренко. – Если ходит на носках и нет тенденции к уменьшению – тоже».
А еще ортопедические нарушения, в частности ходьба на цыпочках, могут возникнуть из-за приспособлений, которые должны по идее многие проблемы снимать. Взять те же прыгунки и ходунки. Казалось бы, все счастливы: мама может что-то сделать по дому или отдохнуть, пока ребенок с восторгом пружинит в прыгунках или с гордым видом, «по-взрослому», передвигается в ходунках. Производители называют прыгунки и ходунки тренажерами для ходьбы и рекомендуют использовать чуть ли не с четырех месяцев.
Однако врачи не советуют это делать из-за опасности травм, чрезмерной нагрузки на мышечный корсет и возможных нарушений походки в будущем. По словам нашего эксперта, ребенок привыкает отталкиваться носочками, «и его очень сложно в дальнейшем научить правильной ходьбе».
Программа «антицыпочки»
Однозначного ответа на вопрос «как это лечится?» нет и быть не может. Ведь, как мы помним, ходьба на носках – симптом самых разных нарушений. Поэтому и рекомендации – общие. В каждом конкретном случае их нужно уточнить с лечащим врачом.
1. Ходить на пятках.
2. Приседать (следите, чтобы ребенок не отрывал пятки).
3. Маршировать на месте (следите, чтобы ребенок не вставал на носки).
4. Вести активный образ жизни.
5. Плавать.
Обувь. «Не считаю нужным каждому ребенку с эквинусной установкой стопы сразу назначать ортопедическую обувь, – говорит Александр Очкуренко. – В большинстве случаев она не требуется». При отсутствии показаний ортопедическая обувь может доставлять ребенку дискомфорт. Достаточно купить удобную, легкую обувь по размеру с высоким задником.
Еще в продаже есть обувь с пищалкой под пяткой – производители уверяют, что малышу будет интересно «пищать» во время ходьбы, что приучит его ставить ногу на пятку.
Но тут как повезет – некоторые дети пугаются пищалок или не обращают на них внимания.
Полезная обувь тоже может стать вредной
Массаж, ванны, гипсовые повязки. По словам профессора Очкуренко, таким детям назначается консервативное лечение: «ЛФК, расслабляющий массаж икроножной мышцы, парафино-озокеритные аппликации, солевые ванны для стоп. Если проводимая терапия не дает желаемого результата, можно использовать ортопедическую обувь. Но опять же, все индивидуально. Гипсовые повязки применяют при врожденной косолапости, укорочении ахиллова сухожилия, нейромышечных деформациях стопы. Если консервативная терапия неэффективна, показано оперативное лечение».
Ортезы. Показаний при ортопедической патологии к ночным ортезам не так уж много. «Но их используют при нейромышечных заболеваниях или ДЦП, когда ребенок не может сам вытягивать заднюю поверхность голени, – говорит невролог Екатерина Трусова. – Их надевают на 6 часов и более. Отрез выводит стопу под 90 градусов по отношению к голени, благодаря чему тянется задняя поверхность». Но это общие рекомендации. Не факт, что лечение, которое помогло одному ребенку, окажется эффективным для другого.
Тот же массаж может быть вреден при некоторых неврологических нарушениях. «Например, он может не подойти ребенку с сенсорной гиперчувствительностью, – рассказывает Екатерина Александровна. – Такие дети не выносят даже легких прикосновений. А массаж для них вообще равносилен пытке. Поэтому через крик и плач ничего делать не надо».
Ботулинотерапия. Про ботокс от морщин слышали все (многие мамы даже делали). Но, оказывается, ботулинотерапия показана и детям с «синдромом балерины». И вот почему. При ходьбе на цыпочках мышцы у ребенка излишне напряжены не когда это действительно нужно, а почти все время. А благодаря ботоксу мышца расслабляется. В каком возрасте ребенку показано такое лечение? «По инструкции – с двух лет, – говорит наш эксперт-невролог. – Но в некоторых случаях раньше. Тогда собирается врачебная комиссия и обосновывает применение препарата off-label, то есть вне инструкции». Пройти лечение ботоксом можно в специализированных городских кабинетах, больницах, коммерческих лицензированных центрах». Естественно, назначает такое лечение только врач.
И последний вопрос: работают ли запреты? Врачи однозначно говорят, что нет. «Запрещать ходить на носочках нельзя, – считает Екатерина Трусова. – Так же, как и ругать за это, ставить на вид: «Снова ходишь на цыпочках!»
Запреты неэффективны. Нужно поощрять правильную ходьбу. В рамках игры, дома, на прогулках – всюду.
Коллажи Дмитрия ПЕТРОВА
Мы просим подписаться на небольшой, но регулярный платеж в пользу нашего сайта. Милосердие.ru работает благодаря добровольным пожертвованиям наших читателей. На командировки, съемки, зарплаты редакторов, журналистов и техническую поддержку сайта нужны средства.
