Деменцию вызывают разные заболевания. На первом месте стоит болезнь Альцгеймера. Именно она лежит в основе 62% случаев тяжелых когнитивных нарушений (по данным американского исследования, проведенного в 2017 году).
В 17% случаев деменция бывает вызвана нарушением кровообращения в сосудах головного мозга. Впрочем, в России очень часто встречается смешанная деменция, когда у человека есть и болезнь Альцгеймера, и сосудистые нарушения.
Дальше по распространенности идут деменция с тельцами Леви, лобно-височная дегенерация, болезнь Паркинсона.
Деменция может быть также вызвана дисметаболическим расстройством (это гиповитаминозы, гипотиреоз, гипофизарная недостаточность, печеночная недостаточность, почечная недостаточность, алкоголизм и др.), в таких случаях она бывает обратима.
Забыл, что делал вчера
Болезнь Альцгеймера опасна тем, что признаки когнитивного расстройства появляются тогда, когда поражен уже практически весь головной мозг. На что обращать внимание, чтобы заметить болезнь раньше?
Потеря памяти на недавние события – отличительная особенность болезни Альцгеймера.
«Пациенты прекрасно помнят, что с ними было 20 лет назад, но при этом совсем не помнят того, что они делали утром или вчера», – рассказала Элен Мхитарян, старший научный сотрудник Клиники нервных болезней им. А. Я. Кожевникова, выступая на форуме «Россия – территория заботы».
Еще одна сложность в том, что человек с болезнью Альцгеймера скрывает свои трудности, ему стыдно в них признаваться, он страдает и у него может развиться депрессия.
Другие симптомы, указывающие на это заболевание, – стремление прятать вещи, нарушение ориентации, проблемы со счетом и с речью (трудности в подборе слов).
Эгоизм и шаркающая походка
Сосудистая деменция может возникнуть в результате инсульта или вследствие хронических заболеваний, вызывающих нарушение кровоснабжения мозга.
Характерные особенности сосудистой деменции: общее ухудшение памяти, не только на недавние события, замедление психической деятельности, сильное сужение круга интересов, сложности с восприятием новой информации, болтливость. У человека нарушается письмо, меняется походка (становится «шаркающей»).
Он превращается в эгоиста, требует к себе особого внимания.
Чтобы получить это внимание, человек охотно жалуется на свое состояние, в отличие от пациента с болезнью Альцгеймера.
«Ко мне на обед приходит Путин»
Деменция с тельцами Леви дает, по словам Элен Мхитарян, «очень богатую клиническую картину». Характерная особенность – состояние пациента то улучшается, то резко ухудшается. Ему сложно концентрировать на чем-то внимание, у него возникают зрительно-пространственные нарушения.
Бывают очень яркие галлюцинации, причем уже в течение первого года заболевания.
Люди часто понимают, что это галлюцинации, но не воспринимают их критически. «У меня была пациентка, которая утверждала, что к ней каждый день приходят Путин с Медведевым обедать. Она говорит: я понимаю, что это президент и премьер-министр, что этого быть не может, но они приходят», – рассказала Элен Мхитарян.
Кроме того, у этих пациентов возникают двигательные расстройства, напоминающие симптомы болезни Паркинсона, но со своими нюансами. Еще одна характерная особенность – резкое снижение артериального давления при изменении положения тела.
«Избил жену, а раньше был спокойным человеком»
Лобно-височная дегенерация приводит, помимо когнитивных, к поведенческим и речевым нарушениям. Родственники жалуются обычно на то, что пациенты резко меняются в характере.
«У меня был пациент, которого привела жена, потому что он начал ее избивать. А раньше он был спокойным человеком, даже не кричал», – привела пример Элен Мхитарян.
Она советует родственникам, в первую очередь, изменить свое отношение к больному. Многие поведенческие нарушения связаны с неправильной реакцией членов семьи на симптомы заболевания. Например, человеку постоянно говорят: «Ты все забыл, ты ничего не помнишь!»
Деменция – не приговор, подчеркивает невролог. При лечении пациент может оставаться самостоятельным до десяти лет. Без лечения он уже через три года будет нуждаться в постоянной посторонней помощи.
Умеренные нарушения есть у 20% людей старше 65 лет
Умеренные когнитивные нарушения отмечаются у 20% людей старше 65 лет. Среди тех, у кого они были выявлены, у 70% в течение пяти лет развивается деменция.
Внимание многих ученых сейчас привлечено к додементным когнитивным нарушениям, рассказала Надежда Коберская, невролог, сотрудник Лаборатории памяти. Специалисты разрабатывают методы профилактического лечения, чтобы пациент не доходил до стадии деменции.
Выделяются три группы додементных нарушений: субъективные, легкие и умеренные. Субъективные когнитивные нарушения – это когда человек жалуется, но врач не находит никаких изменений. На что могут жаловаться пациенты? «Теряю нить разговора, отвлекаюсь», «забываю имена и фамилии хорошо знакомых людей», «думаю медленно», «не уверен в своих ответах и действиях», «сложно научиться чему-либо».
Легкие когнитивные нарушения выявляются специалистом при нейропсихологическом исследовании, но их невозможно заметить при обычной беседе.
Умеренные когнитивные нарушения уже заметны для окружающих, однако профессиональная, социальная и бытовая активность человека еще не ограничены. Любое ограничение в повседневной деятельности пациента свидетельствует о деменции.
Высокий интеллект не спасает от деменции
46% человек обращаются к специалистам уже на стадии деменции, 30% – на стадии умеренных когнитивных нарушений, 17% – с легкими нарушениями, 8% – с субъективными нарушениями, рассказала Надежда Коберская.
Высокий уровень интеллекта не защитит от развития деменции. Просто она может долгое время оставаться незаметной, и тогда переход к тяжелой форме произойдет очень резко.
«У меня был профессор, который преподавал ядерную физику. Никто ничего не замечал, только студенты однажды пожаловались, что он третью лекцию подряд одно и то же читает. Оказалось, что у него уже очень грубые нарушения, он путал лето с зимой», – рассказала Элен Мхитарян.
На ранней стадии даже врач может не находить нарушений у такого пациента. «Норма – это нечто усредненное. Если изначально пациент имел очень высокий когнитивный уровень, а потом чувствует, что его возможности снижаются, он все еще может находиться в рамках возрастной нормы», – пояснила Надежда Коберская.
Вы сможете нарисовать часы?
Какие методы применяют врачи для диагностики заболеваний, вызывающих деменцию? Это различные анализы и обследования, но главное – МРТ и нейропсихологическое тестирование.
К сожалению, стандартов нейропсихологического тестирования пока не существует. Врач выбирает или составляет протокол по своему усмотрению.
Очень ярко проявляются особенности заболевания при проведении теста рисования часов, рассказала Элен Мхитарян. Больному предлагается нарисовать на чистом листе бумаги циферблат, чтобы стрелки указывали определенное время. Ошибки при выполнении этого теста достаточно точно указывают на причину деменции, говорит эксперт. Для какого-то заболевания характерно размещение чисел за пределами циферблата, для какого-то – зеркально перевернутое изображение и т.д. Пациенты с одним и тем же диагнозом обычно рисуют одинаковые часы.
Психиатры и неврологи подходят к деменции по-разному
Психиатры и неврологи подходят к диагностике и лечению деменции по-разному. Например, психиатр ставит диагноз: «деменция при болезни Альцгеймера». Невролог ставит диагноз: «болезнь Альцгеймера». Но деменция – это синдром. Заболевание – это болезнь Альцгеймера. «Мы должны лечить не когнитивные нарушения, а болезни, которые привели к этим нарушениям», – считает Элен Мхитарян.
В качестве примера неправильного лечения она привела назначение нейролептиков пациентам с деменцией с тельцами Леви из-за галлюцинаций. Между тем у таких людей – повышенная чувствительность к нейролептикам. «Даже от одной-двух капель у них может резко ухудшиться когнитивный статус», – подчеркнула эксперт.
Лечение любых когнитивных нарушений нужно начинать с немедикаментозных методов, отметила она. Среди доказанных – физические упражнения, когнитивные тренинги, средиземноморская диета. Такое лечение подходит для додементных нарушений и деменции в легкой форме. Что касается лекарственных препаратов, то здесь неврологи положительно отзываются об акатиноле.
Кабинет нарушений памяти должен появиться в каждой поликлинике
Обращаться с жалобами на ослабление памяти можно в обычную поликлинику. «Задача гериатра, невролога, или психиатра – выявить недементные когнитивные расстройства, – говорит Николай Яхно, невролог, академик РАН, специалист по когнитивным расстройствам. – Вторая задача – постараться выяснить их возможные причины. <…> Дальше – обследование в специализированных клиниках памяти. Первая такая клиника была организована у нас в стране 20 лет назад в Клинике нервных болезней им. А. Я. Кожевникова. Сейчас их больше».
В российском экспертном сообществе разработан «Антидементный план действий». Его цель – профилактика, своевременная диагностика и лечение когнитивных нарушений. Он заключается в том, чтобы к 2025 году в каждой поликлинике был кабинет нарушений памяти, работающий по ОМС, где прием длился бы от 40 минут до часа. Начать осуществление плана предлагается с пилотного проекта в семи регионах.
Иллюстрации Оксаны Романовой, с использованием гравюр Альбрехта Дюрера и Джованни Бенедетто Кастильоне
