Михаил Каабак: «Необходимо развивать трансплантацию в регионах, нужно буквально несколько лет, чтобы все изменить»

– Сегодня мы отмечаем Всемирный день почки, а жизнь этого органа часто связана с темой трансплантации. Пересадка почки в критичных случаях – путь к спасению жизни. А на каком уровне сегодня находится в России сфера трансплантации?

– Стоит отметить, что сегодня в России выполняются все виды трансплантации, за исключением конечностей, матки и лица. Трансплантация конечностей носит экспериментальный характер, позволяет восстановить утраченные руки, ноги, это пока единичные операции.

Трансплантация лица – очень важная тема, ведь человек с сильным повреждением лица десоциализирован. У нас не так давно, в 2015 году, провели такую операцию, силами хирургов ФМБА и Военно-медицинской академии в Санкт-Петербурге под руководством главного пластического хирурга Минздрава Натальи Мантуровой – спасали лицо молодому военнослужащему.

Наконец, трансплантация матки важна для развития репродуктивной хирургии, это большая поддержка женщин, которые по анатомическим причинам или из-за болезни не имеют матки и не могут выносить ребенка. Суррогатное материнство не всегда выход, оно несет в себе значительные этические и юридические проблемы. А вот пересадка матки может дать женщине буквально новую жизнь.

В мире сделаны уже десятки этих операций. Но пока отношение российских трансплантологов к ним скептическое: привыкли лечить смертельные заболевания, спасать жизни, а тут вроде жизни ничто не угрожает, но ведь возможность выносить и родить собственного ребенка – это очень важный аспект качества жизни, кстати, женщины в менопаузе могут стать донорами матки для своих дочерей, такие операции уже делались, с точки зрения этики – это практически безупречная процедура.

Законопроект о трансплантации, который готовится в Минздраве РФ, препятствует таким видам трансплантации. В текущем законе 1992 года дается общее определение человеческого органа, подпадающего под трансплантацию, а список разрешенных к трансплантации органов утверждается приказом Минздрава.

В новом законе предлагается закрепить список органов, и в нем нет того, о чем я сказал выше, но послезавтра мы можем легко делать такие операции, которые сегодня невозможны. Если закон будет нас ограничивать, придется пересматривать федеральный закон для обеспечения прогресса, это длительная и громоздкая процедура. И это одна из причин, по которой профессиональное сообщество пока не приемлет этот законопроект.

Но вот по количеству операций по трансплантации мы пока отстаем от ведущих стран.

По данным регистра Российского трансплантологического общества, в 2020 году в России работали 44 программы трансплантации почки, 29 – печени и 16 – сердца. В ожидании трансплантации почки в 2020 году находились 11,5% из 60 000 человек, получающих диализ. Уровень донорской активности в 2020 году составил 3,9 на 1 млн человек. В 2020 году частота трансплантации почки составила 7,7 случаев на 1 млн. Показатель трансплантации печени – 3,8 на 1 млн, а трансплантации сердца – 1,7 на 1 млн человек. При этом более 66% всех трансплантаций почки выполняется в Москве и Московской области. В целом количество человек с трансплантированными органами в России сейчас составляет 130 на 1 млн человек.

– А в чем загвоздка, почему мы делаем меньше операций по пересадке органов?

– В России, в отличие от других развитых стран, нет посмертного детского донорства. Это большая заковыка, из-за которой мы не можем делать, например, трансплантацию сердца маленьким детям. Ведь взрослое сердце маленькому ребенку не пересадишь, в отличие, например, от почки, взрослая почка умещается в животе ребенка, такие пересадки делают.

Нам звонили родители умирающих детей, просили использовать органы их детей для трансплантации детям. Причем это и закон допускает. А у родителя ребенка, который уходит из жизни, есть реальная психологическая потребность в том, чтобы это произошло.

Это некая утешительная опция: какая-то часть их ребенка продолжает жить в другом ребенке. Но у нас система детского посмертного донорства пока не сложилась. Это неправильно, но как это исправить – решения пока нет. Минздрав создал все необходимые регуляторные акты, регламентирующие детское посмертное донорство, однако сопротивление профессионального сообщества врачей преодолеть не удалось.

– Вы делали трансплантации почки в Национальном медицинском исследовательском центре здоровья детей по своей методике. А какой сейчас подход превалирует в этой сфере? 

– Сейчас в Минздраве РФ есть мнение, что детям младшего возраста лучше подрасти на диализе и дождаться, когда они будут иметь приемлемый рост и вес для трансплантации. И эта позиция основана на мнении отдельных специалистов и имеет право на существование. Сейчас совсем маленьким детям пересадку почки не делают. Берут детей от трех-пяти лет.

Но есть и альтернативный взгляд, подтвержденный методами доказательной медицины, что трансплантацию можно делать в любом возрасте, и мы придерживались этой позиции. Наша технология зиждилась на нескольких аспектах, в том числе на интенсивной вакцинации.

– А в чем заключается этот подход?

– После подобной операции надо принимать лекарства для снижения иммунитета, чтобы не произошло отторжения органа. Для детей это не одно десятилетие, скорее, это даже пожизненный путь.

Когда мы делаем операцию ребенку постарше, у него уже сформировался иммунитет. А маленький ребенок, как всем известно, много болеет, когда попадает в разную социальную среду (идет в детский сад, потом в школу). Так постепенно он обретает иммунитет естественным путем.

Когда мы пересаживаем орган подростку или взрослому человеку, с иммунитетом сложностей нет. А когда это маленький ребенок, у него еще нет иммунитета, к тому же у него так называемый «медотвод», он ведь точно нездоров, болеет с рождения, и это формальная причина для отказа от вакцинации.

Когда такому ребенку делают трансплантацию, а потом снижают иммунитет, он спустя некоторое время отправляется в детсад и школу и приобретает весь спектр заболеваний, плюс еще те опасные заболевания, от которых детей обычно прививают (это корь, столбняк, краснуха, паротит, ветряная оспа дифтерия, полиомиелит, коклюш, туберкулез, менингит и так далее).

Нашим новаторством была интенсивная вакцинация детей перед трансплантацией. То, что обычный ребенок получает в виде вакцин до 11 класса, мы делали за несколько месяцев. Например, ребенок попадает к нам в 14 месяцев, почки поражены так, что уже нужна трансплантация, он попадает на диализ, и за два-три месяца мы ему делаем все прививки, контролируем их эффективность анализом на антитела. Формируем у него мощный иммунитет, и затем делаем ему трансплантацию.

Мы увидели отдаленные результаты, эти дети социализировались и нормально переносили все инфекционные напасти, потому что были защищены.

Надеюсь, этот подход будет утвержден в клинических рекомендациях, тем более что сейчас люди уже очень хорошо знают, что такое вакцины и почему это важно.

Я призываю всех, кто планирует делать трансплантацию почки, идти на такой шаг только после полноценной вакцинации, в том числе и от коронавируса, причем с анализом на антитела, чтобы убедиться, что организм защищен.

– Где сейчас делают трансплантацию почки детям? Насколько широко охвачены регионы?

– Стоит сказать, что в основном это крупные города, центр, Москва. Детей оперируют в Национальном медицинском исследовательском центре трансплантологии и искусственных органов имени академика В. И. Шумакова, Российском научном центре хирургии РАМН имени академика Б. В. Петровского, Российской детской клинической больнице и Национальном медицинском исследовательском центре здоровья детей. Единичные операции делаются в Новосибирске, Ростове, Оренбурге, Краснодаре.

Стоит сказать, что такое сосредоточение трансплантации почки в Москве не эффективно. Это не такая сложная операция, чтобы ее нельзя было сделать в регионах. От хирурга зависит не более 10% успеха, остальное – технологии, считал мой учитель, врач-трансплантолог, академик Валерий Иванович Шумаков. Наличие трансплантационных технологий в регионе здорово поднимает сопутствующую медицину вокруг – лабораторную и инструментальную диагностику, терапию.

Я убежден, что пора формировать такие центры в регионах, в федеральных округах уж точно. А у нас до сих пор сохраняется ситуация, когда детской трансплантации почки нет даже в Санкт-Петербурге. Недавно там пересадили ребенку печень, делают пересадку сердца детям. А трансплантация почки детям, самый массовый вид трансплантации в мире, там все еще не делается.

– Какова сегодня потребность в донорских органах для детской трансплантации почек?

– За рубежом работает и детское посмертное донорство – пересаживают детское сердце, печень, почки тоже. Но ребенку любого возраста можно пересадить почку от взрослого человека.

Это кажется странным – как взрослая почка умещается в теле ребенка? Вполне. Например, грудная клетка имеет жесткий каркас, а сердце сокращается, двигается, ему нужно место, поэтому взрослое сердце в организм маленького ребенка не пересадишь. А почка работает на клеточном уровне, ей не нужно двигаться. В этом смысле трансплантация почки облегчается тем, что есть больше возможностей для получения донорского органа.

В 2018 году были опубликованы результаты многоцентрового европейского исследования по проблемам эффективности трансплантации почки, которые показали, что и детям весом менее 10 кг вполне получается пересаживать почки, но больше половины всех трансплантаций в рамках этой работы делалось нами, а подавляющее большинство доноров были родственники (родители, бабушки, дедушки). Еще 40% пациентов были европейскими детьми, которые получили органы от посмертных доноров-детей.

В Европе система устроена так: когда ребенок попадает в поле зрения трансплантолога, его ставят в лист ожидания и параллельно обследуют его родственников на предмет донорства. Это занимает от недели до двух месяцев. Обычно за это время уже находится посмертный донор. Поэтому там подавляющее большинство операций делается с органом от посмертных доноров. Это хорошо характеризует общую картину с трансплантацией органов детям.

– Много ли детей в России, которым требуется трансплантация почки?

– В России ежегодно появляется около 300 детей, которым нужна почка. Детей младшего возраста – около 60 человек в год. В России делают около 100 операций в год детям всех возрастов. Задолженность по трансплантациям колоссальная. Дети иногда годами ждут почку на диализе, и обычно не все хорошо заканчивается.

– Почему дети не успевают дождаться донорского органа?

– Проблема в том, что в регионах такие операции не распространены. А к переезду в Москву не все родители готовы. Ведь это многомесячное ожидание посмертного донора или необходимость родственной трансплантации, это непросто, особенно когда ребенок совсем маленький.

В разных культурах разное отношение к лечению детей. Например, для нашей ментальности маленький ребенок заслуживает врачебной помощи не менее, чем большой. А где-то считается, что, если малыш не смог выжить, это не так драматично, как если гибнет большой ребенок, поэтому географическая концентрация трансплантации почки на Московском регионе делает недоступной эту помощь для многих детей.

Если мы хотим спасти всех, надо масштабировать технологии, приблизить трансплантацию к месту проживания больных детей.

– Технологии не стоят на месте. А насколько сейчас Россия обеспечена современным оборудованием для пересадок органов и какие технологии применяет?

– Мы сегодня успешно используем зарубежные технологии. Производство дженериков большинства лекарств для поддерживающей терапии после трансплантации налажено в России. Однако оригинальные российские технологии, кроме нашей разработки, не применялись.

Хотя есть интересные подходы. Например, в конце 2021 года появились схемы трансплантации органов людям от генномодифицированных свиней. Эта технология разрабатывалась уже несколько десятилетий, у нас тоже такие работы велись под руководством академика Шумакова, но работы свернули в 2008 году после его смерти. Эффективность этого подхода мы сейчас оценить не можем, нет отдаленных научных результатов.

За ксенотрансплантацией стоит большое количество этических проблем, но технологически это важный шаг вперед. Практическое применение этой технологии позволило бы сократить очередь на посмертные донорские органы, свело бы к минимуму необходимость использования живых родственных доноров.

Это снимет и проблему детского посмертного донорства, то есть преимуществ много, если будет доказана эффективность этой технологии, это будет существенным рывком в развитии сферы трансплантации.

Есть и другие технологии, которые могут изменить мир. Россия в области трансплантации органов пока не может похвастаться успехами в области создания технологий, но зато последние годы пандемии коронавируса показали, что мы можем генерировать прогрессивные медицинские технологии. В частности, вакцины семейства «Спутник» – продукты высочайших биомедицинских технологий. «Спутник» был первой зарегистрированной медицинской вакциной в мире. До этого Национальный исследовательский центр эпидемиологии и микробиологии имени Н. Ф. Гамалеи разрабатывал вакцину против желтой лихорадки, так что технологически платформа синтезирования вакцины с использованием аденовирусного вектора уже была создана, поэтому удалось быстро сделать векторную вакцину против коронавируса.

Мы способны генерировать высокотехнологичные продукты в сфере медицины. Было бы здорово продолжать это в трансплантации органов.

Что касается оборудования, в этом направлении, конечно, надо развиваться. Оборудование у нас в основном зарубежное, и к нему еще нужны и расходные материалы, а это львиная доля стоимости.

– При этом российские врачи как специалисты вполне успешно работают в сфере трансплантации? Ездить для пересадки органов за рубеж не нужно?

– Без головы и рук любое оборудование – металлолом. Нужно инвестировать в человеческий капитал. В этом – потенциал. А специалистов нужно сначала долго обучать, а потом беречь, так что это годы инвестиций.

Когда в 2019 году Вероника Скворцова, тогда министр здравоохранения РФ, организовывала нашу работу в Центре здоровья детей, она поручила нам создать алгоритм медицинского сопровождения детей после трансплантации в регионах. Ведь, по мнению Вероники Скворцовой, с которым мы полностью солидарны, ребенок после пересадки органа уезжает к себе домой, в регион, а там он оказывается не интересен региональной системе здравоохранения, становится для нее обузой. Там мало кто разбирается в нюансах, в его анализах, в том, как их интерпретировать, как лечить такого ребенка, если он заболел гриппом или пневмонией, например.

Мы полтора года создавали и оттачивали этот алгоритм, и мы его можем пока реализовать на базе одной клиники, это неплохо получается. Но сейчас нужно переходить на децентрализацию, передавать таких пациентов в другие клиники. И даже было бы хорошо, в поликлиники, чтобы дети получали бесплатную качественную профессиональную помощь. Для этого необходимо погрузить созданный нами алгоритм в систему ОМС.

У нас великолепные врачи, они способны выполнять весь спектр трансплантаций, которые есть в мире. Проблема для пациентов именно в том, что все сконцентрировано в Москве, особенно детская трансплантация. А ведь в регионах много талантливых специалистов! Ключ к развитию заключается в децентрализации технологий.

– А готово ли само общество к развитию технологий трансплантации? Насколько сильны сегодня стереотипы по отношению к этой сфере? Или люди до сих пор верят мифам о «черных трансплантологах»?

– Мне кажется, мифов все меньше, говорить про это перестали. Чем больше мы говорим открыто о том, как дело обстоит на самом деле, тем меньше этих страхов. Мифотворчество обычно заполняет собой информационный вакуум, поэтому нужно давать открытую прозрачную информацию. И в этом нам помогают СМИ в том числе. Со стереотипами нужно бороться.

В этом смысле есть потребность оценивать в федеральных регистрах эффективность применения трансплантационных технологий. Например, первый вопрос, который встает перед пациентом, нуждающимся в трансплантации, это какая трансплантация будет лучше – родственная или трупная, ждать ли посмертного донора или лучше поторопиться и использовать родственный орган? 

Да, мы можем ориентироваться на западные регистры, но нам нужна автономность, сейчас доверять западным источникам приходится все меньше. При этом в России делается ежегодно несколько тысяч трансплантаций, этого достаточно, чтобы сформировать релевантную статистику. На основании этой статистики нужно давать пациентам и регуляторам здравоохранения информацию, что эффективнее: какая трансплантация, какие технологии, какие препараты, какого производителя.

– А наблюдаете ли вы сегодня развитие в сфере лечения заболеваний почки? Что может влиять на то, чтобы необходимости в пересадке этого органа было меньше?

– Прогресс в лечении почки есть. Это, в первую очередь, широкое развитие детской урологии. Львиная доля причин для трансплантаций почки у детей – врожденная аномалия, чаще всего – пузырный мочеточниковый рефлюкс. Это заброс мочи из мочевого пузыря в почку, что приводит к повреждению почки.

Раньше это была подавляющая причина гибели почек у детей. Но повсеместное развитие детской эндоскопии и урологии привело к тому, что количество таких детей сократилось. Лечение такого заболевания сегодня тоже простое, проводится эндоскопически. А значит, сокращается количество кандидатов на трансплантацию.

Артериальная гипертензия – главная причина гибели почек у взрослых. У многих с возрастом повышается давление.

Раньше, если помните, была популярна позиция «мое рабочее давление», когда люди считали нормальным для себя, индивидуально, давление, например, 160 на 100. И даже бравировали такой своей «особенностью». На самом деле это заблуждение. Норма в давлении – не выше 130 систолическое и не выше 85 диастолическое. В итоге многих людей такие ложные представления о давлении приводили к болезни почек, мозга, сердца и преждевременной смерти.

При этом к почкам у нас люди относятся с меньшим вниманием, чем к своему сердцу, например. Кажется, наверное, что это не такой важный орган, ну и к тому же без сердца не прожить, а когда умирают почки, то можно жить на диализе, поэтому некоторые люди не обращают внимания на проблемы с почками, которые вызываются разными причинами, в том числе и повышенным давлением.

В итоге 30% наших пациентов приходят к терминальной стадии почечной недостаточности именно из-за повышенного давления. А ведь справиться с повышенным давлением – это вопрос времени, небольших усилий и терпения. Нужен грамотный врач и правильный подбор терапии, следование советам врача, и тогда давление удается взять под контроль. Это продлевает жизнь человека и уберегает его от почечной недостаточности.

– Каковы перспективы в России по развитию детской трансплантации?

– Самое главное – нам нужны регистры, которые показывают эффективность технологий. Правила ведения регистров прописаны в постановлении правительства РФ от 2012 года №403 «О порядке ведения Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, и его регионального сегмента».

Сейчас, например, один из еще не побежденных мифов – мнение, что трансплантация – это мифическая технология, которая не дает преимуществ: мол, человеку сделают операцию, но все равно он умрет.

Чтобы просвещать общество и избавляться от таких стереотипных мнений, нужно показывать реальную эффективность этих методик. Пока пациенты могут найти данные только по количеству операций, но не по выживаемости, то есть идут на операцию, не имея полной информации о результативности трансплантации в конкретном медицинском центре, сделанной по конкретной методике.

Люди должны получать эту информацию из надежных источников, доверять ей. Сейчас, в условиях нарастающей потребности в самодостаточности России, такая необходимость создания информационных ресурсов на основании российских данных об эффективности технологий еще более остра.

Как только люди поймут и поверят, что система работает справедливо, что операции успешны, операций станет на порядок больше. Для нашего менталитета характерны отношения доверия. Если появится вера, убежденность в эффективности методик трансплантации – все заработает как часы. Детская трансплантация появится и в регионах. Нужно буквально несколько лет, чтобы все изменить.