Для человека, который никогда не испытывал мигрени, это слово является обозначением сильной головной боли. Тот же, кто хотя бы раз провел несколько часов в темной комнате, потому что не мог больше смотреть на свет и слышать звуки, знает, насколько острой и мучительной бывает эта боль. Люди, страдающие мигренями, говорят, что к ней невозможно привыкнуть и адаптироваться, и, как правило, готовы принять любое лекарство, независимо от последствий, лишь бы здесь и сейчас эта боль утихла.
Приступ может сопровождаться тошнотой и рвотой, повышенной чувствительностью к свету, звукам и запахам, нарушениями зрения и другими неврологическими симптомами. У некоторых людей перед болью возникает аура, например вспышки света, зигзагообразные линии или выпадение части поля зрения. А еще до появления боли могут измениться настроение, аппетит, способность концентрировать на чем-то внимание или возникнуть необычная усталость.
Мигрень – одно из самых распространенных неврологических заболеваний в мире. По глобальным оценкам, в 2023 году ею страдают около 14% населения, причем женщины болеют значительно чаще мужчин. При этом большая часть пациентов, которым могла бы помочь профилактическая терапия, ее не получают.
За последние несколько десятилетий представления о мигрени сильно изменились, и вслед за ними изменилось лечение.
От сосудов к мозгу
Еще сравнительно недавно мигрень объясняли преимущественно изменениями кровеносных сосудов. Считалось, что во время приступа сосуды расширяются, раздражая расположенные рядом нервные окончания, – отсюда и боль.
Сосудистая составляющая действительно существует, но сегодня ясно, что ее недостаточно. Мигрень рассматривают прежде всего как неврологическое заболевание, в основе которого лежит нарушение работы систем мозга, участвующих в обработке сенсорной информации и боли.
Чем важен кальцитонин-ген-связанный пептид CGRP, и что это такое
Одна из центральных ролей принадлежит так называемой тригеминоваскулярной системе. Она включает волокна тройничного нерва, которые связаны с сосудами мозговых оболочек и способны передавать болевые сигналы. При активации этих волокон выделяются различные нейропептиды – среди них особенно важен CGRP, кальцитонин-ген-связанный пептид.
CGRP способен расширять сосуды и участвовать в передаче болевых сигналов. Но его значение для мигрени оказалось гораздо глубже. Исследования показали, что CGRP участвует в активации и поддержании процессов, лежащих в основе мигренозного приступа, поэтому кальцитонин-ген-связанный пептид стал не просто маркером заболевания, а одной из важнейших мишеней для лекарственной терапии.
Это один из замечательных примеров того, как фундаментальная наука постепенно превращается в лечение: сначала ученые обнаруживают молекулу, связанную с заболеванием, затем проверяют, действительно ли она участвует в его механизме, и при подтверждении гипотезы пытаются вмешаться в этот механизм с помощью лекарства.
Почему приступ начинается не с боли
Есть еще одна причина, по которой прежняя идея о расширившихся сосудах плохо описывает мигрень. Приступ – это не мгновенное событие, начинающееся в тот момент, когда заболела голова.
У многих людей за несколько часов до боли появляются так называемые продромальные симптомы. Человек может необычно сильно хотеть спать, часто зевать, чувствовать усталость, становиться раздражительным, испытывать трудности с концентрацией, замечать изменения аппетита или настроения.
Исследования указывают на участие в этих процессах гипоталамуса – области мозга, которая регулирует сон, аппетит, гормональные процессы и множество других функций. Изменения его активности могут возникать еще до того, как начинается собственно головная боль.
Получается, что мигренозный приступ – это своего рода цепочка событий, а боль лишь один из ее этапов.
Почему эта цепочка запускается?
Четкого ответа пока нет, но есть гипотезы.
У мигрени существует сильная генетическая составляющая. Но наследуется не какой-то один «ген мигрени», за редкими исключениями, а скорее предрасположенность к заболеванию. Поэтому у разных людей приступы могут запускаться совершенно разными обстоятельствами.
Недосып, нарушение привычного режима сна, пропуск приема пищи, стресс, гормональные колебания, алкоголь, некоторые сенсорные стимулы – все это может быть связано с приступами у конкретного человека. Но важно не превращать список возможных триггеров в универсальный перечень запретов.
То, что вызывает мигрень у одного человека, у другого может не вызывать ничего. Более того, иногда то, что пациент принимает за причину приступа, оказывается его ранним симптомом. Например, сильное желание съесть определенный продукт может появиться уже в продромальной фазе, за несколько часов до боли. Человек съедает шоколад, получает мигрень и делает вывод, что виноват шоколад, хотя скорее всего тяга к нему была предвестником, а не причиной мигрени.
Значит, мигрень не зависит от питания?
Правильный ответ будет звучать так: точно мы не знаем.
Есть, однако, люди, которые замечают резкое уменьшение числа приступов после изменения рациона. Исследования действительно обнаруживают связь между характером питания и мигренью: например, рацион, близкий к кетогенной диете, противовоспалительный протокол питания ассоциированы с меньшей частотой и тяжестью приступов. Но пока таких данных недостаточно, чтобы считать определенную «противовоспалительную диету» доказанным лечением мигрени.
С безглютеновой диетой ситуация тоже не вполне очевидная: у людей с целиакией мигрень и другие головные боли действительно могут существенно уменьшаться после исключения глютена. Есть основания предполагать, что у небольшой части людей с мигренью и без целиакии исключение глютена может уменьшать частоту приступов, однако эта гипотеза пока не получила убедительного подтверждения в контролируемых исследованиях.
А есть ли специфически женский триггер мигрени?
Многие женщины говорят о том, что приступы у них зависят от колебаний гормонального фона, а в менопаузе мигрень и вовсе сходит на нет. К сожалению, это происходит не у всех: у некоторых женщин мигрень, наоборот, сохраняется или даже усиливается.
Современная рекомендация – не объявлять войну всем потенциальным триггерам подряд, а наблюдать за собственными приступами и искать повторяющиеся закономерности.
Что делать, когда приступ уже начался
Современное лечение мигрени делится на две большие части: купирование приступа и профилактику.
Если приступ возникает редко, главная задача – как можно быстрее его остановить и вернуться в нормальное состояние.
При легких и умеренных приступах могут использоваться обычные обезболивающие, в том числе нестероидные противовоспалительные препараты. Для более выраженной мигрени давно применяются триптаны – лекарства, специально разработанные для купирования мигренозного приступа.
Но и здесь произошли изменения. Появились новые препараты – гепанты, блокирующие рецепторы той самой молекулы CGRP, а также представитель другого класса, ласмидитан. Они могут использоваться для купирования приступов и особенно важны пациентам, для которых триптаны не подходят, плохо переносятся или недостаточно эффективны. В отличие от триптанов гепанты не обладают сосудосуживающим действием.
Это не означает, что старые препараты стали ненужными. Напротив, триптаны остаются эффективным средством для многих людей. Новые лекарства, скорее, расширяют возможности врача: теперь лечение можно подбирать с учетом особенностей конкретного пациента, его сердечно-сосудистых рисков, других заболеваний и того, насколько хорошо он отвечает на терапию.
Есть и еще одна проблема – чрезмерное употребление обезболивающих. Если человек начинает слишком часто принимать препараты для купирования приступов, сама частота головных болей может увеличиваться. Поэтому при частых приступах возникает вопрос о профилактике.
Когда мигрень нужно предотвращать
Профилактическое лечение предназначено не для того, чтобы снять уже начавшийся приступ, а для сокращения числа и интенсивности приступов.
Раньше для этого использовались препараты от гипертонии, эпилепсии или депрессии. Они действительно способны помочь части пациентов, но у них есть существенный недостаток: побочные эффекты могут быть неприятными, а эффективность – недостаточной. Поэтому многие прекращают лечение.
Ситуация стала меняться с появлением препаратов, разработанных непосредственно на основе представлений о биологии мигрени.
Главная звезда этой новой группы – моноклональные антитела.
Что это, и как они работают
Говоря простыми словами, ученые выяснили, что определенная молекула (та самая CGRP, о ней речь шла выше) участвует в процессе, способствующем возникновению мигренозного приступа, и попытались создать вещество, способное мешать этой молекуле работать. Именно такой подход был использован для создания моноклональных антител против CGRP-системы.
Для профилактики мигрени
Сегодня существуют четыре моноклональных антитела для профилактики мигрени: эренумаб, фреманезумаб, галканезумаб и эптинезумаб. Первые три вводятся подкожно, а эптинезумаб – внутривенно. В зависимости от препарата и режима лечения инъекции требуются примерно раз в месяц или реже.
При этом антитела устроены несколько по-разному. Эренумаб блокирует рецептор CGRP, тогда как фреманезумаб, галканезумаб и эптинезумаб связывают сам CGRP.
Иными словами, лекарство не действует на весь организм так широко, как многие старые профилактические препараты. Оно рассчитано на конкретную молекулярную систему, имеющую отношение к мигрени.
Их появление стало важным изменением в неврологии. Сегодня врачи знают: препараты, воздействующие на CGRP, следует рассматривать как вариант первой линии профилактической терапии, и в эту группу входят как моноклональные антитела, так и небольшие молекулы-гепанты.
Они помогают?
Моноклональные антитела не устраняют мигрень навсегда и не гарантируют полного отсутствия приступов. Их цель обычно гораздо реалистичнее: существенно уменьшить количество мигренозных дней и улучшить качество жизни.
В клинических исследованиях значительная доля пациентов достигает как минимум 50-процентного снижения числа мигренозных дней. При этом современные обзоры показывают хорошую переносимость этой группы препаратов.
Интересно и то, что отсутствие выраженного эффекта в первые несколько месяцев не всегда означает окончательную неудачу лечения. Данные реальной клинической практики показывают, что часть пациентов отвечает на терапию позже – иногда через шесть и даже 12 месяцев.
У препаратов, конечно, есть побочные эффекты и ограничения. Например, при использовании некоторых антител встречаются реакции в месте инъекции, а для эренумаба характерная побочка – запоры. Есть вопросы, которые требуют дальнейшего наблюдения, в том числе долгосрочные эффекты, применение у отдельных групп пациентов и стоимость терапии. И все же появление моноклональных антител важно не только потому, что у врачей стало больше лекарств. Оно показывает, насколько изменилось само понимание болезни.
Ботулинический токсин
Возможно, вы удивитесь, но ботулинический токсин типа A – тот самый препарат, который известен прежде всего по косметологии, – используется как профилактическое лечение именно хронической мигрени. Его вводят небольшими дозами в мышцы головы, шеи и плечевого пояса по специальному протоколу: обычно 155–195 единиц в 31–39 точек, повторяя процедуру примерно каждые 12 недель.
Точный механизм действия ботокса при мигрени до конца не установлен, но предполагается, что ботулинический токсин снижает количество высвобождаемых болевых медиаторов из периферических нервных окончаний и тем самым уменьшает боль.
Еще более необычный подход – стимуляция блуждающего нерва. Для мигрени исследуют прежде всего неинвазивную стимуляцию: специальный портативный прибор прикладывают к коже шеи в области прохождения блуждающего нерва, и он посылает короткие электрические импульсы. Предполагается, что через взаимодействие с центральными сетями, регулирующими боль и автономную нервную систему, такая стимуляция может снижать активность тригеминоваскулярной системы.
Сегодня эта терапия не считается окончательно доказанным методом, однако имеются обнадеживающие данные как о применении стимуляции блуждающего нерва во время приступа, так и об использовании ее в качестве профилактики.
Можно ли считать, что проблема мигрени решена?
При всей важности появления новых препаратов это было бы слишком оптимистично.
CGRP действительно играет фундаментальную роль в мигрени. Но мигрень – сложное заболевание, в котором участвуют многочисленные нейронные сети и сигнальные молекулы. Исследователи изучают, например, роль PACAP, глутамата и гипоталамических механизмов.
Что такое PACAP?
Это аденилатциклаза-активирующий полипептид гипофиза, который рассматривается как одна из ключевых мишеней для создания препаратов нового поколения против мигрени и других видов головной боли.
Именно поэтому блокирование CGRP помогает не всем.
Это, кстати, важный научный урок. Успех одного лекарства не обязательно означает, что мы нашли единственную причину заболевания. Скорее, это один из механизмов, который у части пациентов оказывается особенно важным.
Возможно, в будущем мигрень будут лечить еще более индивидуально: определять, какой именно механизм преобладает у конкретного пациента, и выбирать терапию соответственно ему.
Пока же в распоряжении врачей уже есть значительно больше возможностей, чем еще два-три десятилетия назад. Есть препараты для купирования приступа, профилактические лекарства старых классов, ботулинический токсин для хронической мигрени, моноклональные антитела и гепанты.
И это, пожалуй, главное изменение в отношении к мигрени: ее больше не приходится воспринимать как неизбежную часть жизни человека, которому «просто не повезло с головой».
Мигрень пока нельзя окончательно вылечить. Но ее можно лечить, и сегодня – гораздо более прицельно, чем раньше.
Коллажи Дмитрия ПЕТРОВА
