В начале августа опубликованы результаты московского скрининга рака молочной железы. Обследование по программе ОМС прошли более 44,6 тысячи женщин в возрасте 50-69 лет, у 212 из них (0,48%) был обнаружен рак молочной железы, сообщает сайт Vademecum. Задача запущенного в марте 2018 года проекта «Московский скрининг. Ранняя диагностика рака молочной железы при помощи маммографии» – раннее выявление рака груди, одного из самых распространенных.
Однако новость вызвала скептическую реакцию ряда медиков в социальных сетях. Они утверждают, что речь идет о гипердиагностике, и многие из пациенток будут совершенно напрасно подвергнуты дополнительным диагностическим процедурам и даже операциям.
Разобраться в этой непростой ситуации нам помогает Антон Барчук, врач-онкоэпидемиолог, исполнительный директор Ассоциации онкологов Северо-Западного Федерального округа, научный сотрудник ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России и Университета Тампере (Финляндия).
– Что вы думаете об опубликованных результатах московского скрининга? Почти 0,5% женщин с диагнозом — это не слишком много? Ведь средняя заболеваемость в мире фиксируется на уровне 0,01.
– Нет, 0,5% — это абсолютно нормально, и я приятно удивлен такими результатами. Объясню, почему.
Речь идет о женщинах 50-69 лет, чей риск рака молочной железы максимален. В тех странах, где есть программы скрининга, в этой возрастной группе выявляется сходная заболеваемость.
Возьмем в качестве примера Финляндию. В 2016 году здесь было выявлено 345 случаев рака груди на 100 000 женщин в возрасте 50-69 лет – это около 0,35%. Но не все женщины в Финляндии участвуют в программе скрининга – охват там около 70%. Если мы возьмем только тех, кто прошел маммографию, то в 0,57% случаев в возрасте 50-69 лет выявляется злокачественная опухоль. Это очень близко к тому, что мы видим в московской программе, и это меня радует, так как свидетельствует о том, что, скорее всего, цифры правдивые.
Главная плохая новость московского скрининга заключается в том, что почти 1300 женщин из 3323, направленных на дообследование после маммографии, до него не дошли. Это больше трети. Даже при налаженной системе скрининга какое-то количество женщин на этом этапе будет отсеиваться, но их процент должен быть не выше 5%, больший считается неприемлемым.
Когда гипердиагностика зашкаливает
– Некоторые врачи сетуют на полную бесполезность маммографии, они основываются на ряде мета-анализов, показывающих, что скрининги никак не влияют на снижение смертности от рака молочной железы. Маммография, говорят скептики, дает большое количество как ложно-положительных, так и ложно-отрицательных результатов, и то и другое — пусть и в разной степени — опасно для пациентки.
– Дело в том, что в мета-анализ попадают разные исследования, сделанные в разных странах специалистами разной квалификации, в том числе и плохой, и результаты получаются усредненные.
Но есть консенсус среди специалистов — скрининг может предотвратить какую-то часть смертей от рака молочной железы, но ценой гипердиагностики.
Какое-то количество ложно-положительных результатов будет всегда, и споры идут о той их доле, которую можно считать приемлемой. При этом реальные результаты зависят от того, как организована в той или иной стране программа скрининга.
Разумеется, хорошая программа — это та, в которой нет зашкаливающей гипердиагностики.
У нас в некоторых регионах врачи отправляют от 40 до 100% женщин, прошедших маммографию, на дополнительные обследования, независимо от ее результата.
Отчасти врачей можно понять: они отпускают женщину на 2 года, когда она должна прийти на следующую маммографию, это немалый срок и они предпочитает перестраховаться. Но это многое говорит о квалификации специалистов и у такого подхода есть свои серьезные издержки.
Случается, что женщину начинают активно лечить, приняв за рак доброкачественное образование, есть даже случаи совершенно напрасного хирургического вмешательства, вплоть до удаления груди.
Как избежать таких ошибок?
Если маммография выполнена качественно, в двух проекциях, если ее интерпретируют грамотные врачи — а в многих странах каждый снимок оценивается минимум двумя специалистами — то мы минимизируем вероятность как пропустить заболевание, так и подвергнуть пациентку неоправданным тратам ресурсов и переживаниям в результате ненужного дообследования.
Во Франции в группе возрастного риска в процессе маммографического скрининга выявляют почти 10% пациенток с подозрением на рак, в США в некоторых местах — еще больше, 20%. Это очень много, и можно с уверенностью сказать, что в этих странах имеет место значительная гипердиагностика.
Давайте за образец возьмем три страны: Финляндию, Нидерланды и Словению. Там на дополнительное обследование отправляют 2,3 — 2,6% женщин, прошедших скрининг. Это снижает и затраты здравоохранения, и беспокойство пациентки. В Москве сейчас это порядка 7,5%. Даже если мы сделаем скидку на то, что это первичный скрининг, то все равно это много, и над этим нужно работать. Но опять-таки, это говорит о том, что представленные данные отражают реальность.
Отсутствие гипердиагностики при значимом проценте подтвержденных биопсией опухолей говорит о высоком качестве скрининга, а именно это является гарантией того, что и ложно отрицательных результатов будет гораздо меньше, то есть врачи не пропустят реальные опухоли и вовремя направят женщину на лечение.
Иными словами, если скрининг плохо организован, то от него больше вреда, чем пользы, если же он качественный, то реально спасает жизни.
Специалисты важнее техники, а исследования лучше делать в одном центре
– Из чего же состоит хорошая программа скрининга? Качественная техника плюс хорошие специалисты?
– Я не устаю повторять: специалистов нужно поставить на первое место и инвестировать в первую очередь в их подготовку, а не в приобретение нового оборудования. Речь не только и не столько о маммологах или онкологах. Нужны высококвалифицированные рентгенологи и рентгенлаборанты.
Очень хорошо, когда и маммография, и прием врача, и дополнительные исследования — МРТ, УЗИ, биопсия — проводятся в одном центре. Еще лучше ели один специалист владеет всеми этими методами. В одном центре пациентка может проконсультироваться у нескольких врачей разного профиля, а специалисты могут находиться в диалоге друг с другом. Это значительно повышает качество скрининга по сравнению с ситуацией, когда все приходится делать в разных медицинских учреждениях.
Но этого недостаточно. Ключевая составляющая хорошего скрининга — высокий охват населения. Конечно, можно сообщать о скрининге при помощи объявлений в различных СМИ, но вот в странах, где есть качественные программы скрининга, работает система индивидуальных приглашений.
В Финляндии по достижении 50 лет женщина получает письмо с предложением прийти на бесплатную маммографию в конкретный день и в конкретное учреждение, или она сама может записаться в режиме он-лайн на удобное для нее время. Пока нам, к сожалению, до этого далеко.
Тем не менее, хочу отметить, что в Москве происходит попытка запуска именно программы скрининга, а не просто кампания по проведению маммографии. Но достичь необходимого охвата непросто. Москва — сложный в этом отношении город, хотя бы из-за большой текучести жителей вследствие миграции и прочих социо-экономических факторов. Но это уже следующий этап работы, а пока первые опубликованные результаты обнадеживают.
А еще успешная программа невозможна без системы мониторинга. Только регистрируя все индивидуальные случаи и их исходы, мы можем понять, работает ли система, помогает ли она вовремя выявлять заболевания, приводит ли она к снижению смертности и каковы ее издержки. У нас есть раковые регистры, которыми очень мало пользуются, но нужны еще регистры скрининга. Без них мы не сможем узнать сильные и слабые стороны программ скрининга и эффективно работать над их усовершенствованием.
– Главная часть скрининга — это маммография. Наши читательницы спрашивают, почему не ультразвуковое исследование (УЗИ) и не термография, например? От некоторых врачей они слышат, что такие исследования предпочтительнее.
– Начнем с термографии. Нет адекватных исследований, подтверждающих эффективность этого метода, поэтому я бы вообще не стал его рекомендовать ни для скрининга, ни для диагностики.
Что касается УЗИ, то сейчас это распространенный метод дообследования. Его назначают после маммографии. Этот метод можно добавить к маммографии, когда у женщины высокая плотность молочной железы и результаты маммографии не поддаются однозначной интерпретации. Однако в качестве основного метода его не используют, так как опять же нет исследований, которые бы демонстрировали его равную или более высокую эффективность по сравнению с маммографией.
Нужно понимать, что УЗИ — в гораздо большей степени, чем маммография, — операторозависимый метод. На результат влияет то, кто и как его делает, а каждый делает это по-своему.
Если при маммографии мы получаем снимок, который может быть оценен несколькими экспертами независимо друг от друга, то УЗИ — это исследование, которое описывает специалист, выполняющий его прямо сейчас, то есть степень субъективности выше. Недавно появился аппарат автоматического УЗИ, который не требует наличия врача, позволяет записать исследование, которое можно потом смотреть разным специалистам. Уже сейчас ведутся исследования сравнения точности такого УЗИ и маммографии, ждем результатов.
Есть еще магнитно-резонансная томография (МРТ) молочных желез. Это неприятное по ощущениям обследование, но недавно появился короткий протокол, сводящий такие ощущения до минимума. Возможно, со временем этот метод будет использоваться более широко.
Еще есть томосинтез — следующий этап развития маммографии, но опять исследования его эффективности только появляются.
Ведутся исследования и в области использования искусственного интеллекта для интерпретации результатов маммографии. Уже проведены первые испытания, и возможно, скоро такие программы будут использоваться при скрининге.
А как быть тем, кто младше 50?
– Наши молодые читательницы спрашивают: а что делать нам? Маммография не рекомендована женщинам до 50, но ведь рак бывает и у молодых. Может быть, имеет смысл сделать УЗИ или еще какое-то исследование по собственной инициативе?
– Это решение самой женщины и, разумеется, если она хочет провериться, никто не станет ей запрещать, однако специалист должен ее проинформировать.
Прежде всего, по причинам, которые я объяснил выше, начинать нужно все равно с маммографии — это сегодня первичный метод обследования, если мы говорим о группе среднего риска. И опять надо следить за качеством.
К сожалению, до сих пор кое-где еще снимают железу в одной проекции. Имейте в виду, что такое исследование бесполезно, для того, чтобы увидеть новообразование необходимы снимки в двух проекциях.
Далее по результатам снимков врач может назначить дообследование — УЗИ, МРТ.
Важно понимать, что риски вреда от скрининга в младших возрастных группах остаются все те же, а вот польза его меньше, так как статистически вероятность выявить рак значительно ниже.
Но если у женщины есть близкие родственники, у которых были онкологические заболевания, особенно, в раннем возрасте, то ее опасения оправданы, и ей следует обратиться за консультацией к онкогенетику. Например, мутации генов BRCА1 и BRCА2 означают предрасположенность к раку груди и других опухолям, и, если изменения установлены, такая пациентка должна наблюдаться у врача и регулярно проходить обследование. Есть варианты химиопрофилактики и удаления молочных желез.
Если же плохой семейной истории нет, если ничего не беспокоит, но женщина все-таки хочет пройти скрининг, ей нужно отдавать себе отчет в том, что возможна ситуация ложно-положительного результата, сопряженного с лишними исследованиями и эмоциональными издержками. Принимать решение нужно обязательно в диалоге со специалистом.
В некоторых странах, например, в Нидерландах, программу скрининга начинают несколько раньше, с 45 лет. Однако опыт показывает, что намного важнее для женщины качество скрининга, а не возраст его начала.
Но, к сожалению, в мире нет такой системы медицинской помощи, которая могла бы контролировать все существующие риски, и даже самостоятельно и за свой счет невозможно полностью обезопасить себя от всех болезней. С этим приходится мириться.
Здравый смысл диктует необходимость заниматься теми проблемами, которые наиболее вероятны в вашем возрасте или с учетом других факторов риска, и грамотно организованная система скрининга должна вам в этом помочь.
