Как изменились условия содержания психических больных, зачем нужен всеобщий осмотр детей врачом-психиатром и курс «психиатрии» в школе, — главный внештатный психиатр Минздрава Зураб Кекелидзе

В 2016 году в Москве была начата масштабная реформа психиатрической помощи. Какие именно перемены произойдут в психиатрии? Какие учреждения будут заниматься больными после реформы? Как это коснется конкретных заболеваний, например, шизофрении, и можно ли будет в ее лечении обойтись без госпитализации?

Зураб Кекелидзе, психиатр, психотерапевт, главный внештатный специалист психиатр Министерства здравоохранения РФ, директор Государственного научного центра судебной и социальной психиатрии им. В. П. Сербского. Руководит отделом неотложной психиатрии и помощи при чрезвычайных ситуациях.  Заслуженный врач Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова.

Кому нужен психиатр?

— Психиатр – далеко не самый популярный врач у нас. Часто думают, что он нужен в случаях разве что белой горячки, когда больного уже не остановить.

— У нас в обществе дремучее непонимание психиатрии. Например, сосание пальца взрослым человеком – это психическое заболевание. Чем его в народе лечат? Горчицей. Когда взрослый человек грызет ногти – тоже горчицей. Заикание – тоже психическое заболевание, но люди этого не знают и не хотят знать. Острая реакция на стресс – когда у человека что-то случается, — это тоже психическое расстройство. Причем для одного стресс – когда погибает близкий человек, но для кого-то стрессом может быть гибель его кошки.

— К сожалению, даже с реакцией на стрессы наши люди редко идут к психиатру. Кто вообще занимается больными, которых должен лечить психиатр, в нашей повседневной практике?

— К сожалению, психически больных у нас кто только ни лечит – и психологи, и неврологи, и обычные терапевты, не говоря уже о всяких экстрасенсах. А еще есть особая группа людей, которые лечат психических пациентов вообще безо всякого образования – называется: «Я давно этим занимаюсь». Хотя лечить их должны психиатры и психотерапевты – врачи, которые сначала стали психиатрами, а потом получили дополнительную квалификацию психотерапевта.

К сожалению, по статистике ¼ часть пациентов с психическими заболеваниями к своему профильному специалисту у нас вообще не попадает.

И вот этого всего население активно не хочет знать, пренебрежительно называя психиатрическую больницу «психушка».

Сколько у нас психических больных?

— Для того чтобы читатели окончательно поняли актуальность темы, скажите, сколько у нас вообще психиатрических больных?

— По данным ВОЗ, каждый четвертый-пятый человек в мире страдает тем или иным психическим расстройством, и каждый второй имеет шанс заболеть. Например, процент больных шизофренией во всем мире примерно одинаков – около 1% населения.

Но есть два типа учета – консультативный и диспансерный. Оба проводятся в психоневрологическом диспансере. Консультативный учет – это все, кто обращается в диспансер по поводу разных расстройств. Диспансерный учет – это люди, которые могут быть опасны либо для себя, либо для окружающих. Такие больные нуждаются в наблюдении врача-психиатра.

С начала 1990-х годов термин «психиатрический учет» заменен в законодательстве на «консультативно-лечебную помощь» и «диспансерное наблюдение». Ежегодно Росстат включает в свои сводки «число больных психиатрическими и поведенческими расстройствами, взятых под наблюдение впервые в жизни». В 2010 году таких было 74,3 тысячи, а в 2015 — 62,8. Таким образом, число нововыявленных и поставленных на учет ПНД в последние несколько лет снижается год от года. Однако надо понимать, что это — новые случаи, которые надо присуммировать к общему количеству ранее выявленных больных. Статистику выбытия с учета Росстат не прослеживает.

— То есть человек может быть болен, и при этом не состоять на учете в психоневрологическом диспансере и  не попадать в статистику? Чем вообще определяется постановка на учет?

— Тип учета определяется только тем, представляет человек опасность для себя и окружающих, или нет.

Та же депрессия бывает легкая — субдепрессия, с которой можно прожить всю жизнь и ни к каким врачам не обращаться. Или депрессия с неопасными бредовыми идеями: ну, тратит такой человек всю свою зарплату на журналы и газеты или изобретает вечный двигатель. Если он не представляет опасности, а родственники не хотят класть его в больницу, даже если врачи уверены, что ему помогут, госпитализировать такого больного не имеют права.

Хотя, например, состоящие на диспансерном учете больные с тяжелыми, хроническими заболеваниями получают бесплатные лекарства.

«Приедет перевозка и заберет в Кащенко»

— Еще один страх нашего человека, помимо страха самого психиатра – приедут санитары, увезут в психушку – клеймо на всю жизнь.

— Стационировать больного вопреки его желанию (так называемая недобровольная госпитализация) – на самом деле весьма непросто. Допустим, сам больной в больницу не хочет. Его смотрит врач психиатрической скорой — и принимает решение его забрать. После того, как человека привезли в больницу, врач скорой должен показать его врачу приемного покоя. Если врач приемного покоя говорит: «Нет показаний» — пациента отпускают. И каждый – и врач психиатрической скорой, и врач приемного покоя – отвечает за свою подпись.

В приемном покое больного помыли, переодели – и он пишет заявление: согласен на добровольное стационирование или нет (к этому времени острое состояние, как правило, уже снято препаратами, которые больному дал врач скорой). Если не согласен, согласно закону РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», не позднее чем через 48 часов собирается консилиум врачей, и дело передается в суд. Больной имеет право на адвоката. И уже суд определяет, правильно его госпитализировали, или нет.

Главным в решении суда становится опасность больного для себя и окружающих, а также – что в амбулаторных условиях состояние больного может ухудшиться.

Если госпитализация признана верной, через месяц нужно подтверждение состояния больного, на основании которого его госпитализация будет либо продлена, либо нет.

Недобровольную госпитализацию (если больной против) не надо путать с принудительной. Последняя проходит по сходной процедуре, но применяется к лицам, совершившим противозаконные действия параллельно с решением вопроса об возможности их отвечать за содеянное по суду.

Реформа московской психиатрии в цифрах

Больничные врата. Рисунок пациента. Изображение с сайта personpsy.ru

— В 2016 году московские власти заявили о реформе московской психиатрии. Прозвучало много бодрых заявлений. А как это все выглядит на практике?

— В 70-е годы я работал в Алексеевской больнице (тогда им. П.П.Кащенко). Там было свыше трех тысяч больных. Сейчас примерно в два раза меньше.

Другой важный момент: дифференциация больных.

Сегодня на каждого врача-психиатра приходится 25 больных. Плюс больные-хроники, которые лежат в больнице годами, не выписываются и мы, в силу развития заболевания, ничем особенно не можем помочь.

Разным категориям больных нужно разное количество лекарств, разные объем и качество наблюдений. Хронические больные менее склонны к неожиданным поступкам, которыми могут нанести вред себе и окружающим, тогда как в остром отделении есть палата наблюдения, где медсестра сидит и наблюдает 24 часа в сутки.

И то, что сейчас в Москве одну из больниц отдают психохроникам, — это правильно. Потому что там не нужно столько денег тратить на содержание больных – это не экономия, а оптимизация. И это можно только приветствовать.

Суть психиатрической реформы — лечить не в больницах, а амбулаторно: в больницу пациент должен попадать только в остром состоянии, которые необходимо снять. Госпитализация не должна превышать срок в среднем 30-45 дней, после чего больной должен отправляться на долечивание в дневные стационары и ночные профилактории при психоневрологических диспансерах. Процент попадающих в больницу предполагается сократить почти в половину.

Шизофрения: как обойтись без госпитализации

— Но разве можно обойтись без госпитализации, например, при шизофрении?

— Признание своей болезни — проблема больных шизофренией. Здесь снижена критика к своему состоянию и никакой прогресс психиатрии это не меняет. Бред не переубедим обычными беседами. И врач должен работать так, чтобы больной сумел сжиться и жить со своей болезнью. И это общеизвестно: выписываясь из больницы в первые два раза, больные шизофренией лекарства пить не хотят, и только на третий начинают признавать необходимость лечения.

Да, в приступе стационировать такого больного надо, в больнице снимают продуктивные симптомы – бред и галлюцинации. Остановить же нарастание негативных расстройств при шизофрении крайне сложно. Но для дальнейшего лечения сейчас есть такие препараты — пролонги, которые можно вводить раз в две-три-четыре недели, и такой больной не нуждается в стационарном лечении, он может находится дома и наблюдаться в амбулаторных условиях – участковым врачом психоневрологического диспансера.

— То есть при современном уровне развития медицины больного шизофренией можно лечить амбулаторно?

— К сожалению, в части случаев стационирование больного связано с тем, что  родственники хотят от больных «отдохнуть». Более того, врач диспансера тоже направляет больного шизофренией в больницу, если он посещает врача более 3-х раз в неделю. Вместе с тем врач должен принимать все усилия, чтобы больной не попадал в больницу. И этот показатель должен быть одним из главных критериев эффективности его работы.

— Вы упомянули «негативные расстройства» — что это? Большинство людей уверены, что шизофрения – это именно бред и галлюцинации.

— Основное расстройство при шизофрении – это появление так называемого шизофренического дефекта личности, нарушение мышления. Шизофрения может иметь непрерывное, приступообразное, периодическое течение. При непрерывном течении бред и галлюцинации могут иметь постоянный характер. При приступообразном течении бред и галлюцинации после окончания приступа (период ремиссии) могут исчезнуть, и врач оценивает, с чем больной вышел из приступа – есть нарушения мышления или нет.

Рисование — один из способов реабилитации. Фото с сайта v-kurse.ru

Есть ли колебания настроения, есть ли психоэмоциональный дефект. Существует также понятие интермиссия – состояние, когда после приступа у больного исчезают практически все признаки психического расстройства. К сожалению, интермиссии наблюдаются редко.

В большинстве случаев, когда мы говорим о непрерывнотекущей или приступообразной шизофрении, с течением времени психо-эмоциональный дефект личности нарастает.

— То есть у шизофрении есть проявления до первого острого состояния, когда такой больной становится, в общем, заметен окружающим?

— До первого острого состояния шизофрении должен пройти период вялого течения, и часто, страдая этим всю жизнь, больной ни разу не попадает в поле зрения врачей, потому что его состояние не опасно для него и окружающих. Для того, чтобы врач увидел этот нарастающий шизофренический дефект, должен пройти достаточно большой период. Но, в общем, специалисты способны определить диагноз до первого приступа, просто из беседы с больным.

— То есть, суть болезни – совершенно не в бреде и не в галлюцинациях?

— Безусловно, есть галлюцинации и бред, которые бывают только при шизофрении. Бывают еще шизофреноподобные приступы. Но, помимо шизофрении, бред и галлюцинации бывают еще и при ряде других расстройств.

— И как же все-таки избежать госпитализации в случае с шизофренией?

— К сожалению, к профильному врачу  больной с психическими и поведенческими расстройствами попадает в последнюю очередь, когда все другие специалисты заявляют «Это – не мой». Если в поликлинике есть врач-психотерапевт (с базовым образованием психиатра) этот путь укорачивается.

При психоневрологических диспансерах существуют дневные стационары, которые предназначены для больных, не нуждающихся в круглосуточном наблюдении. Помимо этого существуют и ночные стационары (профилактории) для больных, которые имеют расстройства, обостряющиеся в ночное время – ночные страхи, нарушения, сна.

Возрождаются лечебно-трудовые мастерские 

— Вы упомянули дневные стационары, ночные профилактории при ПНД и еще психотерапевтов в поликлиниках. А какие новые формы реабилитации предлагаются? 

— Лечебно-трудовые мастерские, которые ранее были при психиатрических больницах. Раньше больной инвалид второй группы получал пенсию 45 рублей. Вместе с тем в лечебно-производственных мастерских он мог заработать около 60-65 рублей. То есть часть больных, которые работали в мастерских, могли себя прокормить.

— Мастерские – это учреждение, где больной занят после выписки или ранее?

— Нередко в острых отделениях, когда у больного наблюдалось послабление приступа, его уже сажали за стол с больными, которые заняты трудом (этап – «терапия занятостью»). В это время он мог ничего не делать, но уже находился в коллективе и постепенно активизировался.

Зачем осматривать ребенка с года

— Восстановление системы амбулаторных учреждений – это планы. Какие-то реальные результаты реформы уже есть?

— Уже с позапрошлого года психиатр обязан посмотреть ребенка в год, хотят этого родители или нет. До этого такой осмотр происходил с трех лет.

— Что даст ранний осмотр? Заболевания можно будет «поймать» на более ранней стадии?

— Разумеется, в год диагноз «шизофрения», «маниакально-депрессивный психоз» «бред преследования» или «галлюцинации» никто не определяет и не может. Речь идет об общих нарушениях. Например, ребенок постоянно плачет, его обследуют другие врачи, ничего особо не находят.

Или без причины с точки зрения других специалистов у ребенка нарушен сон. Или он лежит и без причины часто вздрагивает. Или отрыгивает еду, которую отрыгивать не должен. Или закатывается, когда плачет. По МКБ-10 это называется «психические и поведенческие расстройства».

Ведь все пациенты, которых мы встречаем взрослыми, когда-то были детьми. Начинаем осматривать – зовем маму и папу, выясняем наследственность, как беременность и роды протекали, в каком состоянии по шкале Апгар родился ребенок. Начинаем спрашивать – а данных нет. Хорошо, если мама что-то помнит.

И у мамы часто бывает: она родила – и у нее начались аффективные колебания, какие-то психические расстройства, не обязательно психоз. Но мы о них не знаем, потому что, если не происходит чего-то сверхординарного, никто на них не смотрит.

— То есть, данные такого осмотра помогут насторожиться. А как вам кажется, необходимо делать осмотр младенцев всеобщим, или он может быть выборочным, по направлению педиатра, например?

— Думаю, такой осмотр должен быть обязательным и всеобщим. Потому что педиатр может направить ребенка к психиатру, если он знает, что такое поведенческие расстройства. Но он чаще всего не знает. И когда спрашиваешь: «А что было с ребенком?», — отвечает: «Он мне не нравился».

Курс «Психологии» введут с 3 класса

— Ранний осмотр психиатром, амбулаторные формы, когда больной контролирует свое состояние сам, — все это потребует изменение отношения к психиатрии всего общества, нужны просветительские мероприятия. В этом плане что-то делается?

— Информацию о психике человека, об особенностях психического развития в детском и подростковом возрасте человек должен получать в школьном возрасте. Психиатры предполагали, что эти знания дети должны получать с пятого класса. Однако при встрече с директорами московских школ мы пришли к выводу (согласились с мнением учителей), что эти знания школьники должны начать получать уже с третьего класса, так как детям «травку» предлагают уже в четвертом классе, а они не знают, что это такое и насколько это опасно. 

Мы предлагаем назвать курс «Психология». Название курса на самом деле условно, потому что содержание там очень широкое.

Например, подросткам надо рассказать, что такое первая любовь. Потому что это такое  чувство, которое благополучно закончиться не может.

А что ребенок об этом знает? Что его бросили? Что он страдает? О том, что он сам кого-то бросил, что из-за него кто-то страдает, он не думает. Но именно тогда начинается – алкоголь, наркотики, нервная анорексия и нарциссизм.

Или, например, выбор профессии. У нас ребенок выбирает профессию, «потому что у него учитель был хороший», и никто не тестирует, какие на самом деле у него способности. И потом начинается: бросил институт, перешел в другой и все не доволен.

Или допинг. К сожалению, часть родителей, которые отдают детей в различные спортивные секции, полагают, что их чада в будущем обязательно должны достичь высоких результатов — «зарабатывать деньги». Увы, иногда такой подход наблюдается и у тренеров. А это подразумевает допинг. И страдает ребенок. Ему ведь никто не говорит, что допинг вреден для здоровья.

Вот это все должно быть в школе.

И еще нужно пособие для родителей, чтобы они знали, о чем говорится в учебнике для ребенка.

Т.В.Яковлева, замминистра здравоохранения. Фото с сайта spid.ru

Вопрос о введении этого курса мы неоднократно обсуждали у заместителя министра здравоохранения Татьяны Владимировны Яковлевой, даже написали первые образцы учебников для 3 и 4 классов и отвозили их в министерство. Так что, скорее всего, это будет введено.