Психиатрическую помощь в Москве планируется реформировать. Как именно — рассказывает директор НИИ Организации здравоохранения Москвы Давид Мелик-Гусейнов

В 2016 году в Москве было проведено исследование городской системы психиатрической помощи. Результаты аудита, как сообщает сайт НИИ Организации здравоохранения и медицинского менеджмента, позволили выявить системные недостатки. Итогом стала новая Концепция развития психиатрической службы города Москвы.

Рассказывает директор НИИ Организации здравоохранения и медицинского менеджмента Москвы Давид Мелик-Гусейнов:

Как выглядит полная система помощи

70

Давид Мелик-Гусейнов. Фото Лидии Широниной с сайта m24.ru

Реформа московской системы психиатрической помощи продолжается уже несколько лет. В начале 2016 года в психоневрологические интернаты были превращены две московских психиатрических больницы — №2 и №10. Когда речь зашла о перепрофилировании в интернат ещё одной больницы – пятнадцатой, её коллектив начал бить в колокола. В прессу посыпались публикации, на прошлой неделе врачи и персонал пятнадцатой даже написали обращение президенту Владимиру Путину.

На волне разгоревшегося скандала 13 декабря в Московской городской Думе прошёл круглый стол, на котором представители нескольких ведомств рассказали о происходящей реформе, о переходе с прежних биологически ориентированных практик лечения на новую — биопсихосоциальную — концепцию.

Журналистам обещали: ни один врач-психиатр из московской системы здравоохранения уволен не будет, напротив, сегодня в Москве не хватает более 315 врачей-психиатров. Младшему и среднему медицинскому персоналу работа в новых медицинских учреждениях также найдётся с избытком. А вот с ситуацией, когда госпитализируется 85%  тех, кто стоит на учёте у врача-психиатра (в Европе – 45%), надо что-то делать.

Вместо больниц в Москве планируется открыть дневные стационары при психоневрологических диспансерах. Шла речь и о восстановлении системы социальных мастерских для инвалидов по психиатрии, система которых некогда была утрачена.

Разрабатывал программу московских реформ Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы, с 2015 года директором института и главным менеджером реформ московского здравоохранения стал Давид Мелик-Гусейнов.

— Давайте начнём с общих моментов, потому что не все их себе представляют. Какие существуют учреждения психиатрической помощи и как распределена жизнь психиатрического больного между ними? Он же не всё время в больнице лежит.

— Есть психиатрическая больница — место, где лечатся острые состояния. Больница же – носитель стационарных технологий, но предназначена она для лечения острых стадий.

К больнице прикреплено определённое количество психоневрологических диспансеров. Это – амбулаторные учреждения, которые распределены по всему городу. Пациенты могут прийти туда, если у них лёгкие психиатрические расстройства, либо когда они выписались из больницы, где им сняли острое состояние. Дальше они наблюдаются в ПНД.

Ещё есть психоневрологические интернаты. Они существуют для людей, которые утрачивают социальные связи. То есть, из больницы существует только два выхода: либо человек возвращается в общество, либо, не имея родственников и не осознавая, в каком мире он находится, пережив острое состояние в больнице, перемещается в ПНИ. В интернатах с пациентами работают психологи, социальные работники. Медицинского компонента меньше, а ухода больше.

Вот, по большому счёту, вся инфраструктура, которая сегодня есть в психиатрии.

Ещё есть психиатры, которые принимают в обыкновенных поликлиниках. Их, к сожалению, не так много, как хотелось бы. И есть соматопсихиатрические отделения в больницах. К примеру, в больницу попадает человек с инсультом, и на фоне основного диагноза у него возникает психическое расстройство. Его будут лечить либо в соматопсихиатрическом отделении многопрофильной больницы, либо к нему будет вызван психиатр.

— Много раз приходилось слышать мнение: стоит повести себя как-то странно, как приезжает психоперевозка, хватает человека и начинает госпитализировать.

— Честно скажу, такое раньше бывало. Как ни странно, в таком методе госпитализации была заинтересована сама инфраструктура. Дело в том, что психиатрические больницы были недозагружены, койки простаивали. И, чтобы оправдать финансирование, организациям нужно было выполнять план по госпитализации пациентов.

Сразу скажу: в Москве такого не было, но в регионах наблюдалось. Так что в этом есть маленькая доля правды.

Что до процедуры госпитализации, она стандартна. Если человек действительно ведёт себя неадекватно, если это зафиксировали близкие люди или находящиеся рядом, обязательно вызывается психиатрическая служба. В Москве есть собственная неотложная психиатрическая помощь, либо идёт вызов на «103», и приезжает обыкновенная «Скорая», либо «Скорая помощь» перекидывает вызов на психиатрическую. При постоянном неадекватном поведении и нарушениях правопорядка к госпитализации могут быть подключены органы МВД.

— Ещё важно, что госпитализация бывает добровольной и недобровольной.

— Да. Добровольная – это когда пациент сам обращается, чтобы его полечили. Недобровольная – когда пациент неадекватен, не понимает, что с ним происходит, но при этом может нанести ущерб здоровью себе и окружающим, иногда даже может быть опасен для окружающих. В этом случае вызывается наряд полиции и медицинская служба, и происходит недобровольная госпитализация.

— То есть, в любом случае это действия, направленные ко благу пациента, а не карательная операция?

— Ни в коем случае! Период карательной психиатрии мы пережили уже достаточно давно. В последние несколько десятков лет это не было карательной операцией, и многие подобные рассказы – мифы.

— И есть очень важная формулировка при оформлении всех психиатрических пациентов – «социально опасное поведение».

— Да, это именно то состояние, когда человек опасен для себя и окружающих, когда он представляет определённую угрозу для общества.

— То есть, это может проявляться и как хождение по улицам с ножом, и как элементарное непонимание, что, включая плиту, нужно подносить к горелке спичку?

— Да. Помните страшную историю с няней, которая вышла к метро с головой ребёнка? Вся Москва содрогнулась в ужасе в тот день. Вот здесь человек явно сошёл с ума и представлял опасность для окружающих. Насколько я знаю, ситуация развивалась так, что её недобровольно госпитализировали в лечебницу.

— Самый важный, наверное, вопрос: какова у нас степень обследованности населения?

— К сожалению, очень низкая. Психиатры у нас – маргинализированная специальность. Так что больные и сами к ним не идут, семьи тоже не обращаются до последней стадии развития болезни. И это – очень важная проблема всего нашего общества.

К сожалению, долгое время психиатрия выполняла у нас карательную функцию, и сейчас этот имидж нам надо менять.

Посмотрите на психиатрические больницы по стране – они обнесены колючей проволокой, практически все они находятся под жёстким контролем правоохранительных органов.

Посмотрите, как долго лежат в психиатрических больницах пациенты. Родственники пытаются избавиться от больных, госпитализируя их, и думая, что это навечно.

Эта маргинализация отпугивает от психиатрии всех остальных. Они думают: «Я – не сумасшедший, я не обращусь к психиатрам до последнего!» Хотя если бы заболевания выявлялись на ранних стадиях, человека можно было бы вернуть в социум гораздо быстрее, и больше не допустить таких проблем.

Реформа московской психиатрии: коек много или мало?

— Общие вопросы системы мы обрисовали. Теперь переходим к реформам. Что происходит с этой системой в Москве? Насколько знаю, врачи говорят, что недогрузки она не испытывает. Наоборот, звучат мнения, что в Москве хорошо бы иметь больше психиатрических коек.

— И вот здесь некоторые мнения я готов дезавуировать.

Прежде всего, мы должны посмотреть, кто лежит в психиатрических больницах и почему эти люди там находятся. Из острого состояния их вывели, а теперь они лежат там, просто потому, что им некуда идти? Важный вопрос: должен ли человек годами лежать в психиатрической больнице, просто потому, что у него нет родственников? Мировая психиатрия считает, что больница должна, прежде всего, лечить – снимать острые состояния.

А теперь представьте: лежит этот человек в психиатрической больнице – месяц, два, год, и вдруг у него случается инфаркт. Ведь соматическими болезнями психиатрические больные тоже болеют. Инфаркт, диабет, иногда онкология бывает. И как это всё лечить в психиатрической больнице? Либо он там умрёт, либо его надо переводить в больницу обычную…

— Извините, я вклинюсь. Поскольку психическое нездоровье часто связано с асоциальным поведением, психиатрические пациенты вообще нечасто обращаются к врачам. А иногда у них ещё и с документами не всё в порядке. 

Бывает: когда человек попадает в психиатрическую больницу, он вообще впервые за много лет попадает в поле зрения врачей. И тогда начинается: ему снимают острое состояние, потом иногда на длительное время переводят в больницу общего профиля, лечат все болячки, которые вылезли. Потом возвращают обратно.

То есть, длительность пребывания в психиатрической больнице вообще-то говоря, часто связана с тем, что человека перемещают между лечебными учреждениями.

— Но нередко получается, что  госпитализированный больной не нужен никому из близких. Если есть родственники, они как-то контролируют этот процесс. А если их нет? В ситуации, когда человек недееспособен и социально дезориентирован, пока он, как, простите меня, растение, лежит в психиатрической больнице, иногда происходят махинации с его недвижимостью. Поверьте, такие случаи бывают, и с этим надо серьёзно разбираться.

Так вот, в отношении загрузки, либо недозагрузки психиатрических больниц. Когда мы посмотрели на профиль больных, то вдруг увидели, что у нас там лежат наркоманы, больные алкоголизмом, люди, которые уже вышли из острого состояния и им просто нужен уход. Но они все лежат в психиатрической больнице, и поэтому кажется, что больных у нас много.

В итоге такие непрофильные пациенты размывают компетенцию больницы: она становится этаким «богоугодным заведением» — острых состояний всё меньше, но коек нет.

Вопросы финансирования здесь, конечно, на втором плане, но, тем не менее, интенсивная койка в психиатрической больнице стоит денег, и, пока там лежит «неострый» пациент, туда, как минимум, нельзя положить «острого».

Сейчас никто не говорит о том, что какая-то психиатрическая больница закрывается – ни пятнадцатая, ни двенадцатая. Все остаются при своём. Они просто перепрофилируются.

Пятнадцатая больница перепрофилируется в интернат, где люди будут пребывать уже не в стационарных условиях, а в условиях интерната. Они будут заниматься трудотерапией, им будут помогать социализироваться; какая-то часть людей социализируется даже до того, что может быть погружена в социум, и это хорошо.

— Есть одна тонкость, которая пугает тех, кто «в теме». При переформатировании больницы под интернат, насколько я понимаю, происходит межведомственная передача. Потому что больницы – это Минздрав, а интернаты – Минздравсоцразвития.

— В Москве – Депздрав и Департамент соцзащиты.

d0-bf-d0-be-d0-b2-d0-b0-d1-80

Больничная кухня. Фото с сайта docdv.ru

— Но в любом случае это – изменение штатного расписания, изменение концепции, потому что больница лечит, а интернат поддерживает. Это уменьшение количества врачей. Мне приходилось слышать опасения именно по поводу уровня врачебной помощи в ПНИ.

Мы с вами всё-таки забыли одну важную вещь: в ПНИ достаточно много психохроников. То есть, там может быть, например, человек с шизофренией в стадии ремиссии. И складывается ситуация: выпустить шизофреника в общество мы иногда не можем из-за особенностей поведения. Но в ПНИ мы его размешиваем в большом разнообразии диагнозов, в учреждении, где, условно говоря, два психиатра на тысячу проживающих. Где гарантия, что помощь будет адекватной?

— Да, штатные расписания будут перевёрстаны. Но в Москве катастрофически не хватает специалистов в сфере психиатрии – и психиатров, и медицинских психологов, и социальных работников. То есть, по всем специальностям мы видим катастрофический дефицит.

Почему этот дефицит обнаружился именно в столичной психиатрии? Потому что долгое время психиатрия занималась такими вот непрофильными пациентами – наркоманами, алкоголиками. У нас же есть отдельная наркологическая служба, хотя, по сути, наркологи – это те же психиатры. Но у нас в стране их разделили, это отдельная тема. В общем, острая нехватка психиатров ощущается.

— То есть, грубо говоря, поскольку в Москве не было достаточно мест работы для этих людей, их перестали готовить?

— Их перестали готовить, они оседали в других системах, в других службах. Часть размыта в наркологии, кто-то ушёл в фармкомпании. И в результате у нас есть дефицит по всем специальностям, работающим в психиатрии.

Но изменение штатного расписания, как следствие изменения структуры лечебных организаций, обозначит потребность в этих работниках во многих лечебных организациях.

Долгое время об этом никто даже не говорил. А мы провели исследования:

по многим позициям и отдельным специальностям у нас нехватка в десять-пятнадцать раз.

И теперь мы понимаем: если произойдёт передача пятнадцатой больницы, и там не нужно будет такое количество психиатров – да их, что называется, с руками и ногами оторвут. Их уже переманивают в организации, где будет более интенсивное лечение пациентов с этими патологиями. Эти специалисты крайне важны, и ни один специалист из системы насильственно выведен не будет – они сейчас системе нужны, как воздух.

И если кто-то говорит: «Это всё – для того, чтобы урезать бюджет, снизить нагрузку на него», — это всё неправда! Бюджет столичной психиатрии не сокращается.

Наводим логику, или Почему преобразуют пятнадцатую больницу

— Но раз пятнадцатую преобразовывают в ПНИ и психиатров оттуда уже расхватали, ситуация, когда их в интернате двое на тысячу пациентов, как понимаю, пока сохраняется?

— Ну, их не два на тысячу, их гораздо больше.

В чём ещё была проблема в пятнадцатой больнице. Она находится на юго-востоке Москвы, а прикреплённое к ней население проживает на севере. Это исторически сложилось: ПНД, присоединённые к пятнадцатой больнице, располагаются на севере города и в Зеленограде. Это нонсенс!

То есть больные, прикреплённые к пятнадцатой больнице, должны госпитализироваться через весь город. И тогда было принято решение: пусть эти диспансеры, расположенные на севере Москвы, будут прикреплены к третьей и четвёртой больнице, которые находятся в этих широтах. А пятнадцатая больница получилась неким анклавом, потому что недалеко располагаются ещё четырнадцатая и тринадцатая – до них несколько километров.

То есть, географически у пятнадцатой есть возможность работать в режиме интерната, а весь её пациентопоток будет переключён на другие больницы, которые с ним справляются. То есть, они располагают и коечным фондом, и кадровыми ресурсами, и лекарственными.

— Я понимаю, что логику в исторически сложившихся системах искать не стоит. Но третья и четвёртая – это достаточно старые больницы. Почему так сложилось, что они не обслуживали свою часть города?

— Они частично её обслуживали. И сейчас их мощностей хватит – это рассчитано по большому числу параметров – количеству кадров, коек, площадей, количеству прикреплённого населения. Все индикации были нами тщательно проработаны.

Также к ним будут прикреплены дополнительные психоневрологические диспансеры, которые раньше были в подведомстве у пятнадцатой больницы. Потому что они находятся ближе к пациентам.

Мы анализировали и моделировали это всё в течение года, смотрели разные источники информации – внутренние и внешние, общались с пациентами и международными экспертами.

Третья больница сегодня – самая лучшая по обращаемости пациентопотока. Она же и самая дорогая на один пролеченный случай. То есть, по статистике пациент там – самый дорогой, но, с другой стороны, больница работает с пациентами наиболее интенсивно. То есть, в третьей пациенты годами не лежат. Пациент поступил – ему сразу начали оказывать интенсивную помощь. Понятно, что эта помощь будет дороже.

Важно подчеркнуть, что пациенты за помощь не платит, лечение оплачивает государство. «Ценник» в третьей больнице самый высокий. Но мы считаем, что в остальных больницах он должен быть соотносимым. Больницы должны более интенсивно работать со своим контингентом. Должны лечить, в конце концов, а не заниматься переоформлением бумаг пациента и оправдывать себя перед руководством: мы загружены, у нас койки заняты… Этим не должны заниматься врачи, этим должны заниматься соцработники.

— Сейчас мы говорим об изменении статуса человека. Если у него умерли родственники, или если он одинокий, но много лет доставал соседей и в итоге был всё-таки госпитализирован, причём уже в таком состоянии, когда «собрать» его уже не удастся, иногда в больнице он «перелёживает» изменение статуса.

То есть, он ждёт суда по лишению дееспособности, потом комиссии по установлению инвалидности, потом места в ПНИ. И его долгое пребывание на койке связано именно с этими бюрократическими процедурами.

— Да, иногда бывает так. Подчёркиваю: иногда. Но чаще всего этого пациента просто некуда деть.

И возникает вопрос: а где должен находится такой пациент? Должен ли он быть в больнице, в паллиативном центре (но паллиатив у нас только развивается). Единственное место, куда его можно перевести, — это интернат. А интернатов у нас катастрофически не хватает.

Кстати, если сейчас пятнадцатую больницу сделают интернатом, она будет заполнена за полтора года. И дальше – опять предел, потолок. И дальше – опять надо будет искать помещения. Может быть, они будут выделены из тех многопрофильных больниц, которые были закрыты на первой волне реформы.

ПНД, МСЭ и другие «узкие» места системы

— Что будет со скоростью оформления документов медико-социальной экспертизы, которая устанавливает инвалидность?

— Конечно, параллельно этот вопрос тоже прорабатывается. Эта процедура должна быть ускорена – а не так, как сейчас люди ждут оформления инвалидности месяцами и годами.

Это концепция, на неё надо смотреть в комплексе. Но многие почему-то на всю систему не смотрят, их беспокоят только фрагменты вроде закрытия пятнадцатой больницы.

— Ну, так многие просто не представляют всю систему. Больницы видно неплохо, по высоким оградам. Но даже то, что по городу разбросаны ПНД, для многих оказывается открытием.

— Причём мы сейчас занимаемся тем, чтобы некоторые ПНД, где очень высокая плотность пациентов, перевести в отдельно стоящие здания. Мы ищем площади, но об этом тоже почему-то никто не пишет. И десть таких площадей мы уже нашли, они входят в строй в 2017 году. Новые ПНД, новые территории…

— А выведение в отдельно стоящие здания – почему? Население жилых домов, где на первом этаже ПНД, жалуется на контингент?

— Нет, таких случаев не было. Просто когда начали анализировать, увидели либо нарушение стандартов размещения, либо нарушение шаговой доступности ПНД. Когда мы решали вопрос о размещении новых ПНД или перемещении старых, за основу брались эти критерии.

Население к размещению ПНД в жилых домах население относится лояльно.

Делим пациентов на категории: «социальные» койки

— Ещё момент. Некоторое время назад было объявлено, что в психиатрических больницах будут созданы «социальные» койки. То есть, в учреждениях Минздрава появятся койки Минздравсоцразвития. Получается, это формальное закрепление ситуации, от которой, как вы сказали, надо избавляться: человек лежит в больнице и получает помощь по стандартам ПНИ.

-Этот коечный фонд станет неким буфером между медициной и социальной сферой. То есть, это койки, на которые ложится пациент, прежде чем его переведут в социальное учреждение.

Он лежит на этой койке, ему готовят документы. Потому что сейчас в Москве процесс подготовки документов занимает примерно шесть месяцев. И человек у нас не лежит на «психиатрической» койке, которая стоит около трёх тысяч рублей в день, а находится в статусе «социального больного». Это позволит ему лежать на менее дорогой койке, здесь я не скрываю, что дело ещё и в экономии. Но он будет находиться под наблюдением той медицинской структуры, которая его первично приняла.

Кстати, такие койки у нас тоже уже разворачиваются, очень большой такой фонд будет развёрнут на базе четырнадцатой больницы.

— На социальных койках не будут действовать стандарты лечения при психиатрии?

— Там будут другие стандарты – не стандарты лечения болезни. Средний стандарт лечения шизофрении у нас – сорок пять дней. Потом он заканчивается и начинается стандарт сопровождения. Стандарт сопровождения – к сожалению, не федеральный, каждый регион придумывает их самостоятельно. В Москве – по продолжительности и содержанию лечения такие стандарты уже проработаны.

— Если социальные койки будут сконцентрированы в отдельных местах, возможен ли перевод пациента в ходе лечения в другую больницу?

— Да, логистически это будет правильно. Это позволит сконцентрировать в больницах специалистов определённого профиля и создать своеобразный «эффект конвейера»: в одном месте интенсивнее лечат, в другом – соцработники быстрее оформляют документы.

Но социальные койки будут в каждой больнице, просто в четырнадцатой больнице их будет больше.

Психосоматика

0_59d1f_ae7f0a3f_xl-jpg

Бюст Петра Петровича Кащенко у главной лестницы центрального холла ПКБ № 1 им. Н.А. Алексеева («Канатчикова дача», «Кащенка»). Фото: moskva-bez-prik.livejournal.com

— Если уж мы говорим о коечном фонде. Прорабатывали ли вы вопрос о направлении психиатрических больных с соматическими заболеваниями на лечение в больницы общего профиля? Сейчас, насколько знаю, их очень сложно там берут.

— Это всё части одной концепции. Действительно, люди с диабетом, инсультами или онкологией, параллельно имеющие психиатрическое заболевание, должны где-то лечиться. Сейчас сразу в нескольких больницах открыли соматопсихиатрические койки, в зависимости от профиля пациента.

В больницах, где таких коек нет, открыты специальные психиатрические посты. То есть, если туда доставляют психиатрического пациента, привозится врач-психиатр, который специально приставлен к таким пациентам.

Сейчас потребность в таких койках закрыта процентов на пятьдесят, и в следующем году и в 2018 эта помощь будет ещё более доступна.

— Происходит ли параллельно обучение персонала? Потому что санитарам обычной больницы, куда привезли психиатрического больного, мысль, что его надо зафиксировать, в голову приходит, а посмотреть при этом, нет ли у него инфаркта, страшно.

— Это очень важная тема – навыки мышления врача, принятия решений. Образование – это федеральная ответственность. Образовательными стандартами и программами занимаются на федеральном уровне – как выдачей дипломов, так и повышением квалификации.

Но на региональном Москвы уже внедряется образовательный проект «стандарт московского врача», требования в котором выше, чем в федеральном стандарте. И со следующего года постепенно начнётся фильтрация специалистов в московском здравоохранении – не только в психиатрии, во всех специальностях.

Главные специалисты проработали учебные модули, разработали проверочные тесты. Это касается не только врачей, но и младшего медицинского персонала. Уже открыт симуляционный центр в Боткинской больнице, где каждая специализация не только проходит подготовку, но и отрабатывает навыки. Центр работает уже год.

Кроме того, на московском уровне прорабатываются клинические протоколы, — они объёмнее и технологичнее федеральных. То есть, Москва увеличивает государственные гарантии и технологичность оказываемой помощи.

Глиняные ноги: первичная диагностика

— Большинства проблем можно избежать при своевременном обращении к психиатрам. Что делать со службой врачей первичного обращения?

— Её, конечно, нужно развивать. Сейчас служба первичных психиатров маргинализирована, как и вся психиатрия. Более того, я убеждён, что в первичном звене психиатрия занимается, в основном, выдачей разных справок – на права, на ношение оружия. А должна она заниматься профилактикой.

В ПНД попадают уже хроники, которым надо помогать постоянно, но психиатр должен быть и в поликлинике, и в обычной больнице, когда человек «залетает» туда с инсультом. Вот эти потребности сегодня не закрыты, нужда в специалистах психиатрического профиля очень высокая.

— Вы говорили «диабет», «инсульт», так что надо отметить, что ряд соматических диагнозов, например, некомпенсированный тяжёлый диабет сопровождаются определёнными изменениями личности, так что психиатр, на самом деле, человеку очень много где понадобится.

— Да, психиатры снова появляются и в поликлиниках, и в обычных больницах – такое уже есть. Идёт набор этих специалистов, это непросто, но они должны появиться. Причём как взрослая сеть, так и детская. Важно сказать, что многие проблемы манифестируют в детском возрасте.