Врач Дональд Пинкель, после перенесенного в молодости полиомиелита сам ставший инвалидом, в 70-х годах произвел революцию в лечении детского лейкоза. И неизлечимая болезнь стала излечимой

img-2016-07-10-23-20-25

Первый директор детского госпиталя Сент-Джуд доктор Дональд Пинкель в лаборатории (1960-е годы). Фото с сайта npr.org

В последние годы СМИ пестрят обсуждениями случаев детского рака. Мы поражаемся, ужасаемся, требуем от медицины незамедлительных чудес и совершенно забываем о том, что еще в 60-е годы XX столетия детский лейкоз, например, считался абсолютно смертельным. В США его начали лечить лишь в начале 1970-х, в СССР первая детская группа была набрана на пару лет позже. Кстати, половина тогдашних московских пациентов сегодня не просто живы, но и совершенно здоровы.

Мы начинаем публиковать серию рассказов врача-гематолога Никиты Шкловского-Корди об истории лечении детского рака и о величайших врачах современности.

Первый из них — о докторе Дональде Пинкеле – основателе клиники Сент-Джуд в США и авторе концепции Total Therapy, по которой в начале 1970-х в США, а несколько лет спустя и в СССР стали успешно лечить детский лейкоз.

Pinkel

1992 год. Хьюстон, США. Научная конференция, посвященная медицинским последствиям Чернобыля. Слева направо: Никита Ефимович Шкловский-Корди, академик Андрей Иванович Воробьёв, в центре — доктор Александра Михайловна Кременецкая, организатор и руководитель Отделения гематологии и интенсивной терапии ГНЦ РАМН, затем — доктор Пинкель и доктор Николай Борисович Ривкинд — главный лаборант Брянской области, руководитель лаборатории биодозиметрии

Необычная больница и ее основатель

— Доктору Дональду Пинкелю, живущему в маленьком доме и преподающему «Идеологию научных исследований» студентам первых курсов, девяносто лет. В 2008 году мне посчастливилось побывать у него в гостях. Я заехал к доктору Пинкелю после празднования пятидесятилетия Американской ассоциации гематологов. Среди огромных портретов врачей-князей, четверка основателей была скромно представлена в углу на общей фотографии, больше не упоминалась и ничем не награждалась к юбилею. А они все живы и работают.

Пинкель всегда был «человеком с ограниченными возможностями». Он родился в бедной среде, не получил блестящего образования, пошел в армию, вернулся стопроцентным инвалидом, родил десятерых детей и часть из них тоже оказались с ограниченными возможностями.

Он слегка заикается, плохо двигается, и, тем не менее, является одним из величайших людей.

Сказать, что Дональд Пинкель скромный человек, — значит не сказать ничего. Он просто держится и легко идентифицирует себя и с больным ребенком, и с невнимательным студентом, с ленивым ординатором и нелегалом-гастарбайтером. Он ничем не напоминает надутых от собственной значимости профессоров и занимает на Земле очень мало места. Но это святое место, так что находясь рядом с ним, хочется снять обувь, как сделал Моисей перед Неопалимой Купиной.

Кроме государственной зарплаты врача и пенсии инвалида, Дональд Пинкель за всю жизнь не получил ни цента, хотя частная практика весьма обычна для американских врачей.

Дональд Пинкель первым научился лечить острый лейкоз и создал лучшую в мире детскую больницу — госпиталь Сент-Джуд в Мемфисе (St. Jude Children’s Research Hospital). В этой больнице и сегодня реализуется то, о чем может только мечтать врач, да и любой думающий человек.

Сам доктор Пинкель рассказывал: «В сравнительно небольшом педиатрическом отделении нам удалось сформировать команду – “терапевтическое сообщество” — родителей, детей и медицинского персонала для того, чтобы вместе работать, обеспечивая лучшее из возможных лечение и проводя научные исследования, чтобы уменьшить страх и страдания.

Госпитализация была сведена к минимуму, прием велся круглосуточно, матери могли оставаться с детьми; пациентам и их родным, приехавшим издалека, предоставлялось жилье; было оптимизировано обезболивание. Все — и лечение, и лекарства — было бесплатным.

Это имеет огромное значение и по сей день, чтобы предоставить всем детям возможность лечиться от рака».

В годы, когда Дональд Пинкель, пошедший в армию добровольцем, чтобы воевать против фашизма и выбравший медицину, чтобы никого не убивать, лейкемия была смертельным приговором, и не было даже надежды, что положение измениться.

Этот инвалид с практически парализованными ногами выбрал из всех возможных вариантов жизни самый сложный.

julaug2016_a03_drpinkel

Доктор Дональд Пинкель. 2016 год. Фото с сайта smithsonianmag.com

Метод доктора Пинкеля

Доктор Пинкель так рассказывал о себе и о своем открытии лечения детского лейкоза:

«Зимой 1949 года я решил изучать гематологию и старжировался у профессора Дэвида Миллера в окружном госпитале. Тогда я впервые познакомился с ребенком, больным лейкемией, и мое сердце дрогнуло. В 1953-1954 годах я решил посвятить свою работу детям, больным лейкемией и другими формами онкологических заболеваний.

На небольшой грант, полученный от местной ассоциации раковых болезней, я основал в Баффало специализированную детскую онкологическую службу и начал проводить ежемесячные обходы и разборы с участием врачей разных специальностей.

Тогда же мы начали составлять регистр больных лейкемией. (Детский лейкоз – довольно редкое заболевание, в середине XX века его выявляли примерно у одного ребенка из ста тысяч. Редкость диагноза приводила к тому, что больные дети тихо умирали у себя дома или в больницах в разных концах страны. Составление единого регистра больных лейкозом позволило понять, сколько в США детей, больных лейкозом и где они находятся. Аналог подобного медицинского регистра есть сейчас и в России – это электронный канцер-регистр. Благодаря этой системе можно проследить историю лечения не только больных лейкозом, но пациентов со всеми видами рака – прим. Авт.).

Все согласились, что это целесообразно, однако многие считали наши попытки найти способ лечения тщетными.

Мне говорили: «Не губите свою карьеру, занимаясь безнадежными случаями».

Однако мне не давало покоя чувство изоляции и покинутости, которые испытывали больные дети и их родители. По меньшей мере, можно было вниманием и энергичным поиском новых способов терапии дать им почувствовать, что их лечат и о них заботятся. Я чувствовал личную ответственность за этих детей, их семьи, их страдания.

В 1955 году, после прохождения военной службы, c частично парализованными после полиомиелита ногами, я встретился с профессором Сиднеем Фарбером в медицинском центре Бостонской детской больницы. Он великодушно взял меня на работу еще во время прохождения амбулаторной реабилитации в госпитале для демобилизованных.

Доктор Фарбер и директор клиники доктор Руди Точ сами руководили лечением каждого нового пациента.

Они противостояли применению стандартизированных лечебных протоколов, подчеркивая, что все дети — разные, и каждый случай лейкоза или рака — уникальный.

Следовательно, дозировка лекарств, их комбинации и последовательность должны быть индивидуальны и интегрированы в общий курс лечения ребенка (всесторонний медицинский и психосоциальный комплекс). Доктор Фарбер назвал эту концепцию «комплексным уходом» (Total Care).

Хотя я высоко ценил персонификацию ухода и лечения, но считал, что необходимо создать тщательно продуманные и строго выполняемые письменные протоколы, для того, чтобы задать ключевые вопросы и получить надежные ответы и систематизировать полученные сведения. (В то время пациентами с редким диагнозом занимались разные врачи в разных больницах, специализированных больниц не было, к тому же перевезти всех больных в одну клинику было физически невозможно из-за их тяжелого состояния.

Метод доктора Пинкеля позволил вести исследования одновременно на большой группе пациентов, не собирая их при этом в одну больницу. С 1956 года и до открытия первого специализированного госпиталя Сент-Джуд исследования детского лейкоза велись с помощью рассылки протоколов в разные клиники из национального центра в Баффало. – прим. Авт.).

Я стремился к более научному подходу в исследовании лейкемии. Принцип доктора Фарбера «завершать или изменять любой курс терапии, если это было необходимо для выживания или удобства пациента» позже вошел во все наши исследовательские лечебные протоколы. В настоящее время его концепция «всестороннего ухода» практикуется почти без исключений во всех детских онкологических отделениях и больницах.

Диагноз «рак»: как сообщить пациенту

julaug2016_a04_drpinkel.jpg__800x600_q85_crop

Фото одной из маленьких пациенток доктора Пинкеля (1968), здравствующей и поныне; с сайта smithsonianmag.com

Как и в других детских онкологических больницах, в Бостоне в 50-е годы было принято скрывать от маленьких пациентов их диагноз, и давать в ответ на расспросы детей туманные разъяснения.

Я «прошел крещение», когда однажды мальчик четырнадцати лет, которого я осматривал, спросил меня, правда ли, что он скоро умрет.

Когда я спросил, почему ему пришел в голову этот вопрос, он ответил: друзья сказали ему, что у него лейкемия, и что он умрет. Он добавил, что не поверил им, потому что доверяет своим родителям и врачам, и уверен, что те сказали бы ему такую важную вещь, что они не стали бы ему врать. Я почувствовал, будто кто-то провернул нож в моем сердце. Я предал своего пациента. Тогда я решил всегда говорить детям об их диагнозе, вне зависимости от возраста».

Никита Шкловский-Корди уточняет: «Конечно, здесь главное — как сказать. Дети отличаются от взрослых, хотя бы как люди, разговаривающие на разных языках. Нельзя, например, сказать, что вы не будете объясняться с англичанином, потом что не знаете английского. Не знаете — позовите переводчика. То же и с детьми».

От «комплексного ухода» (Total Care) к «комплексному лечению» (Total Therapy)

img-2016-07-10-23-19-32

Статуя апостола Иулы, святого покровителя госпиталя. Фото с сайта npr.org

Дональд Пинкель: «В 1961 году я стал первым директором детского госпиталя Сент-Джуд (St. Jude Children’s Research Hospital), построенного артистом Денни Томасом в Мемфисе, Теннеси (St.Jude – святой Иуда (не путать с Иудой Искариотом) — покровитель в «безнадежных случаях». Дональд Пинкель изменил это определение на «обнадеживающие случаи», и  все участвовавшие в устройстве госпиталя согласились с этим) – прим. Авт. )

Нашей главной задачей и мечтой было вылечить лейкемию. Несмотря на то, что уже было разработано несколько эффективных препаратов для лечения острого лимфобластного лейкоза, само слово «излечение» оставалось табуировано в связи с пессимизмом относительно возможности вылечить генерализованное онкологическое заболевание. Препараты могли продлить ребенку жизнь, но не излечить. «Безнадежно» оставалось обычным прогнозом для детей, больных лейкозом.

Основываясь на опыте клинических исследований и новейших открытий молекулярной биологии, мы разработали стратегию лечения детского ОЛЛ и назвали ее «Комплексное лечение» (Total Therapy). Она состояла из четырех фаз:

Первая фаза — достижение полной ремиссии. Вторая фаза — интенсивная химиотерапия после достижения ремиссии. Целью третьей фазы были профилактическое лечение нейролейкемии. Последняя фаза — длительная химиотерапия с целью уничтожения остаточных «медленных» клеток ОЛЛ, которые редко делятся и восприимчивы к химиопрепаратам только в момент деления.

Первые исследования показали, что комплексная терапия сопряжена со многими опасностями и трудностями. На фоне мощного иммунодефицита возрастает риск тяжелых, в том числе фатальных инфекций. Другой проблемой была нейролейкемия, развивавшаяся, несмотря на профилактическое облучение черепа. Ощущался недостаток донорской крови. Сдача крови в Мемфисе осуществлялась только на коммерческой основе и, помимо расходов, это означало очень высокий риск заражения гепатитом.

Ученые ругали нас: «Идеи правильные; проблема в том, что вы ожидаете мгновенной отдачи от эксперимента».

Родители умоляли: «Мы знаем, что наш ребенок умрет, но если вы можете узнать что-то, чтобы помочь другим детям, пожалуйста, попытайтесь».

Успешные фундаментальные исследования, которые проводил научный коллектив Сент-Джуд, вселяли в нас надежду. Было проведено пять циклов исследований «комплексной терапии». Уже третий курс показал большую продолжительность жизни без признаков лейкемии у 20% детей. Отныне ОЛЛ больше не мог считаться неизлечимым. Только «поддерживающее и паллиативное лечение» стали неприемлемыми.

В исследовании четвертого курса мы отменили лучевую терапию нервной системы, так как для предотвращения нейролейкемии она была неэффективна.

Но настоящие результаты появились в течение полугода после начала пятого курса исследования: из тридцати пяти детей с лейкозом тридцать один достиг полной ремиссии, из них нейролейкемия развилась лишь у троих.

Это был первый очевидный признак того, что рецидив на этой стадии можно предупредить. У семерых детей наблюдался костномозговой рецидив. Это был самый низкий показатель за всю историю лечения ОЛЛ. Спустя сорок лет половина детей, участвовавших в исследовании, оставались живы и болезнь не возвращалась».

От исследований – к массовому применению

img-2016-07-10-23-20-02

Доктор Дональд Пинкель беседует с родителями маленького пациента в госпитале Сент-Джуд. Фото с сайта npr.org

После презентации и публикации исследования «Total Therapy V» в 1971 году, его результаты были приняты научным сообществом, и четырехфазный план лечения введен во многих лечебных учреждениях.

В США процент пятилетней выживаемости детей с ОЛЛ вырос с 5% в 1965 году до 53% в 1975.

Исследования подтвердили, что химиотерапия излечивает злокачественную опухоль, даже когда она распространилась на весь организм.

Ни один из случаев онкологического заболевания нельзя считать «безнадежным» до тех пор, пока продолжается разработка лекарств и стратегическое планирование их использования, отдельно или в сочетании с другими методами лечения.

Процент излечиваемости лейкемии в наиболее развитых странах на протяжении последних тридцати пяти лет постепенно рос, и не только благодаря корректировке терапии и новым сочетаниям препаратов. Основными факторами стали увеличение числа врачей и медсестер, обученных ухаживать за детьми с лейкемией, а также развитие технических средств и оборудования для диагностики и лечения.

Также повлияли улучшение контроля над инфекциями — новые антибактериальные и антивирусные препараты, увеличение числа специалистов по инфекционным заболеваниям, предупреждение пневмоцистной пневмонии и герпесной инфекции.

Свою роль сыграло и улучшение снабжением кровью и тромбоцитами, и их проверке на вирусы.

Однако, возможно, самым главным фактором в лечении лейкоза стало распространение признания детской лейкемии излечимой и соответствующего убеждения о необходимости ее лечить.

Если понимать под термином «излечение» десятилетнюю выживаемость спустя пять лет после прекращения химиотерапии, то процент излечиваемости детской лейкемии в больнице Сент-Джуд в настоящее время составляет около 80%.

Многоцентровые исследования лейкемии у детей сообщают о 70-75% излечиваемости. Однако многих детей исключают из исследований по различным соображениям, в основном, экономическим.

В мире процент излечиваемости детей от лейкоза сегодня составляет от 10% в бедных государствах и регионах до 70% в процветающих. Для бедных стран или регионов лечение лейкемии недоступно, несмотря на международные программы помощи, которые Сент-Джуд и другие детские раковые центры ведут во многих странах.

После Сент-Джуд

julaug

Профессор Дональд Пинкель у себя в кабинете в Калифорнийском политехническом государственном университете (Сан-Луис Обиспо), 2016 год. Фото с сайта smithsonianmag.com

В 1974 году доктор Пинкель ушел из созданного им госпиталя, поскольку правление Сент-Джуд не захотело поддерживать его программу «питания для бедных детей». Впоследствии эта программа была развернута в США в федеральном масштабе, продолжается до сих пор и отмечена как самая эффективная по соотношению цены и результата в профилактике заболеваний

Рассказывает Дональд Пинкель: «Я продолжал участвовать в исследовании детской лейкемии и после ухода из Сент-Джуд в 1974 году. Запустил новые исследовательские программы в других центрах, продолжал преподавать, лечить больных и работать в нескольких государственных комитетах. Выйдя на пенсию как педиатр в 2001, в настоящее время я преподаю биологические науки в Калифорнийском политехническом государственном университете в Сан-Луис Обиспо, и время от времени читаю лекции в детском госпитале Лос-А́нджелеса и других местах.

Читайте также: Как научились лечить детский лейкоз, или Истории великих врачей, Тело как святыня: заметки на полях Бернарда Лауна