Наш эксперт – врач-онколог Борис Каспаров, заведующий клинико–диагностическим отделением Национального медицинского исследовательского центра онкологии имени Н.Н. Петрова.
Капать можно хоть в космосе. Осложнения начнутся дома
– Опасно ли капать химию амбулаторно?
– Человек, которому вводят химиотерапию, не требует круглосуточного наблюдения в стационаре. Мировая практика сейчас такова, что химиотерапию всё чаще проводят амбулаторно. В России тоже начали так делать.
Самый популярный цикл введения (перерыв между курсами) химиотерапии – от 14 до 21 дня. При этом осложнения могут начаться на седьмые-восьмые сутки. И они совершенно не зависят от того, как именно пациенту ввели химию – амбулаторно, стационарно или в космосе.
На седьмые сутки между циклами пациент всё равно находится дома, потому что никто не будет держать его на койке так долго.
– Какое у пациента «дома» врачебное сопровождение? К какому врачу в случае осложнений он может обратиться?
– К участковому терапевту. Онкологов во всех районных поликлиниках у нас нет, но есть такое подразделение, как «первичное онкологическое отделение», «первичный онкологический кабинет».
По последним изменениям в «Порядке оказания медицинской помощи по профилю «онкология»» кроме них в каждом регионе должны вскоре появиться центры амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП), где по штату в два раза больше онкологов.
И смысл такого преобразования – сделать первичную онкологическую помощь ближе к людям. Пилотные проекты уже есть.
Если человеку между курсами химиотерапии стало плохо, он может поехать к онкологу в свой районный диспансер. Если совсем плохо и поднялась температура, он вызывает домой участкового терапевта или «Скорую помощь».
В Липецкой области сейчас есть такой пилотный проект, называется «ОНКО-NET». Это специальная программа, в которой врачи регистрируют всех пациентов, которых они отправляют домой между химиотерапиями.
Дальше – раз в два дня, пациент заполняет специальный опросник с вопросами про самочувствие, тошноту и рвоту, общую активность, отсутствие аппетита, базовую активность. Там есть, в том числе такие критерии, по которым определяется неотложное состояние – тогда программа включает окошко «Обязательно вызовите «Скорую помощь»».
В нашем Центре пациенту после химиотерапии выдают подробные рекомендации: в такой-то день сделать такие анализы, результаты переслать врачу. И наш врач понимает: вот у этого пациента развилась тяжёлая анемия, это – жизнеугрожающая ситуация.
Дальше, поскольку у нас стационар не скоропомощной, либо мы, либо пациент из дома вызывает «Скорую помощь». В нашей стране компоненты крови переливают только стационарно, то есть, пациенту нужно лечь в больницу, не важно, в какую. Там ему переливают кровь – производят коррекцию анемии.
Анемия – сама по себе достаточный синдром, чтоб её корректировать и перелить кровь, не разбираясь в причинах. Но вообще после каждого курса химиотерапии пациенту даётся выписка. Её и надо предъявить врачам, сразу или когда они начнут разбираться в причинах состояния пациента.
То же самое – при нейтропении. Если нейтропения четвёртой степени, химиотерапия вообще приостанавливается, назначаются препараты, стимулирующие кровяной росток и профилактические курсы антибиотиков.
У нейтропении есть особенность – она не развивается мгновенно, не доходит моментально до тяжёлой степени. То есть, это выглядит так: на седьмой день после первого курса пациент сдал анализы. Врач-онколог, которому он анализы прислал, смотрит – нейтрофилы немного упали, есть тенденция.
Перед началом нового курса пациент опять сдаст анализы – и врач опять их посмотрит. Если к третьему курсу цифры упадут ниже определённых значений, онколог в центре приостановит химиотерапию и назначит стимуляторы кроветворения, либо антибиотики, либо и то, и другое. В целом, это плановая работа, никакой неожиданности в этом нет.
Может быть второй вариант – фоновое заболевание. Например, пациент получает химиотерапию и на фоне этого подхватывает инфекцию (сосед у него гриппует, например). А до приёма онколога ждать ещё неделю. Тогда пациент вызывает участкового терапевта, тот смотрит – и строго по показаниям назначает ему антибиотики (без показаний, просто так антибиотики не выписываются).
Как правило, это – лёгкая степень нейтропении и недлинный курс, который за 5-7 дней пациент успевает пропить, как раз к началу нового цикла химиотерапии.
Конечно, есть общие закономерности токсического воздействия цитостатиков, то есть, мы по идее, знаем, как падают показатели анализов. Но не у всех это падение проявляется в одинаковой степени. Бывают пациенты, у которых вообще нет осложнений после химии. Они могут получить хоть десять курсов – и быть огурцом.
Но есть химиотерапия, которая проводится только стационарно, но она применяется, как правило, в онкогематологии.
Это высокодозная химия, при которой убиваются все кроветворные ростки. После этого пациент становится, условно говоря, «стерильным».
При такой химии пациент нуждается в круглосуточном наблюдении, и, когда его собственный костный мозг убит, ситуацию начинают компенсировать компонентами крови, стимуляторами роста.
Наши химиотерапевты в любом случае назначают препараты железа, даже если показатели крови не упадут, лишними они не будут. Антибиотики – это уже более серьёзные лекарства, их назначает только терапевт по конкретным показаниям. Он также может посмотреть анализы и направить пациента на госпитализацию для переливания крови.
Терапевты у нас, к сожалению, разные, но существуют чётко прописанные показания для назначения препаратов, и остаётся надеться, что врач-терапевт их исполнит.
Пациент и его 33% ответственности
– Когда отпускают домой между курсами, пациенту объясняют что-то о возможных осложнениях?
– Все основные этапы действия химиотерапии и появления возможных «побочек» лечащий врач в федеральном центре проговорить должен. В химиотерапии много тонкостей, но мы – федеральный центр и мы заранее знаем: если не разберутся на месте, всё равно будут звонить нашему врачу и пациент приедет к нам. Так что лучше проговорить всё несколько раз и всё разжевать.
Хотя есть и обратный момент: больной человек сосредоточен на себе: «А вот тут я ещё не понял, а вот здесь вы говорили, но вчера не услышал». Если ему не выставлять какие-то рамки, онкологическим пациентом можно заниматься круглосуточно. Но есть реалии – если доктор принимает с десяти до пяти, то после пяти он идёт в отделение, и занимается там другими больными. Это время у него занято, и вас в него он, скорее всего, не допустит.
И ещё надо помнить, что в любом лечении есть врач, пациент и болезнь. На пациенте лежит его 33% ответственности, и он их должен пройти если не знаниями, то настойчивостью и ногами. Потому что бывает и так, что «я пришёл в нашу поликлинику, а там один врач на больничном, другой в отпуске; поеду лучше на дачу, там воздух целебный».
И есть «богатыри», которые про себя решили: «Это только первый курс химии, не буду обращать внимания на недомогание, я ж буду жить вечно», – тоже, к сожалению, встречаются.
Федеральный центр vs регион
– Знаю случай, когда один и тот же протокол в вашем центре ребёнку капали успешно, а в региональном центре сразу сказали, что ребёнок его не переживёт. В чём разница?
– Мне сложно ответить на этот вопрос. Возможно, в регионе не было опыта, или испугались, или ребёнок, пока добирался до них с назначением, за это время ухудшился. Могли развиться осложнения, на фоне которых продолжать химию было невозможно.
Сам протокол очень четок: прописаны все условия редукции (сокращения) дозы, отмены препарата, прерывания курса.
Это звучит парадоксально, но, чтобы перенести химиотерапию, надо быть достаточно здоровым.
В детской онкологии вообще всё сложнее. Сейчас отечественные схемы лечения сильно интегрируются с европейскими, и официальные рекомендации (созданные НМИЦ онкологии им. Блохина) немного устарели. Кто-то из региональных врачей читает европейские журналы, кто-то – нет.
Но главная проблема в том, что в России – детских онкологов всего около 1300 человек.
Не так давно детский рак – любой вообще – считался орфанным заболеванием, а разные его виды – просто не диагностировали. Поэтому говорить об опыте лечения детей в регионах даже не приходится.
Мы достаточно часто ездим с инспекциями по регионам.
Обычная картина в детской онкологии – «у нас всё лечение находится за пределами региона – Санкт-Петербург, Москва».
Поэтому наших пациентов мы стараемся на регионы даже не маршрутизировать.
– То есть, с детской онкологией надо сразу стараться попасть в федеральный центр?
– Так обычно и происходит. Взрослых пациентов стараются оставить в регионе; регионы сейчас получают огромные деньги на химиотерапию именно для того, чтобы не было так, что все пациенты едут в Санкт-Петербург и Москву. А вот в детской нужно попасть именно в эти города. Потому что разрыв между тем, что есть в центре Димы Рогачёва, Горбачёвском центре, у нас и где-нибудь в регионе, колоссален.
– Если ребенка направляют лечиться в регион, реально ли по ОМС попасть в ваш Центр?
– По моему опыту, в детской онкологии направления в Санкт-Петербург и Москву дают без проблем. Потому что львиная доля детской онкологии – это гематология, в ней очень сложная диагностика – генетические исследования, проточная цитоскопия. В регионе такихагностических аппаратов, как правило, не хватает.
Химиотерапия: дженерики – это не биоаналоги
– Что происходит с лекарственным обеспечением химиотерапии? Что капают? Сталкиваются ли врачи и пациенты с дефицитом нужного лекарства?
– В этом году на препараты химиотерапии в стране выделено порядка 70 миллиардов. Например, только на маленькую Калининградскую область – полтора миллиарда. Этого хватит, чтобы львиную долю пациентов обеспечить, в том числе, таблетированными таргетными препаратами – это такая «умная» химия, которую человек может получать дома.
– Если дома, опять встаёт вопрос сопровождения и контроля.
– Чтобы назначить такой препарат, пациенту нужно пройти огромный объём исследований. Если пациенту такое лекарство назначили в регионе, значит, этот объём сделан. Если такой препарат назначили в федеральном центре, значит, пациент уехал не «в никуда» – ему объяснили, как что принимать, где проверяться и когда вернуться на контроль.
Пациенту в этом случае выдают препарат на определённое количество времени – месяц, два месяца. И перед началом нового цикла лечения человека снова обследуют и препарат переназначают.
За это время у пациента, во-первых, накапливаются субъективные ощущения. Во-вторых, если врач его отпустил, значит, он заранее оценил все риски, и они небольшие.
Если что-то пошло не так, пациент обращается к врачам по той же схеме, о которой мы уже говорили выше – участковый терапевт, «Скорая», либо пишет онкологу, который всё это ему назначил.
На таргетных препаратах можно прожить очень долго даже с четвёртой стадией рака. А вот к иммунопрепаратам происходит привыкание, с ними пациента надолго не отпускают.
Привыкание при иммунных препаратах – это не то привыкание, к которому мы привыкли, например, применительно к препаратам гормональным, когда перестраивается выработка гормонов. К иммуннопрепарату привыкает опухоль, она тоже жить хочет и в опухолевых клетках появляются новые мутации. Проще говоря, препарат просто перестаёт действовать, опухоль не сокращается.
Кроме того, реакцией на иммуннопрепараты может быть аутоимунный пневмонит, он бывает у 2% пациентов. Вероятность других осложнений ещё меньше. Ещё иммунопрпараты могут спровоцировать повторное развитие тех аутоиммунных заболеваний, которые у человека уже были.
Но, если доктор в анамнезе видит, что у пациента был ревматизм или системная красная волчанка, иммуннопрепараты просто не назначают. Если эти болезни возникают, таким пациентом занимаются эндокринологи и ревматологи.
Вообще иммуннопрепараты не так давно на рынке, опыта маршрутизации таких пациентов не так много. Но в целом положительного эффекта от них больше, чем вреда; совершенно безобидных таблеток вообще не существует.
– Есть ли среди цитостатиков дженерики?
– У нас есть программа импортозамещения, и большая часть того, что мы вводим пациентам, – это именно дженерики.
Но надо помнить, дженерик – это полное воспроизведение формулы исходного препарата. Бионалог – это лекарство с практически аналогичными свойствами.
Есть утверждённый правительством список жизненно важных препаратов. В большинстве случаев там конечно, дженерики, но обеспечение лекарствами сейчас хорошее. За то время, что мы ездим с аудитами, химиотерапия – самая менее погрешимая область, тем более, все рекомендации для ее проведения расписаны.
Физическая реабилитация – уход в никуда?
– Известно, что кроме осложнений во время курса химии, у пациентов бывают и отложенные реакции на нее. Как это отслеживается в онкологии и какая есть помощь?
– Бывает, что хирургическое вмешательство при онкологии оставляет пациенту больше проблем, чем химиотерапия. При химии большинство осложнений – те же падения показателей крови – компенсируемы. А проблемы часто связаны с тем, что свои печень и почки пациент не берег до заболевания.
От иммунопрепаратов бывают аутоиммунные осложнения, которые тоже остаются в жизни пациента надолго. Но о них мы уже говорили.
Чтобы верно диагностировать и бороться с осложнениями, в дальнейшей жизни бывшего онкопациента должны участвовать и неврологи, и кардиологи, эндокринологи, гастроэнтерологи. Но очень сложно найти невролога, который понимает в онкологических проблемах. Такие специалисты штучны, они готовятся годами.
Поэтому заявления, что функцию онкодиспансеров могут выполнять другие стационары, которые иногда звучат, несправедливы.
Говоря о реабилитации, надо чётко различать реабилитацию и сопроводительную терапию.
Если приходит лечиться от рака пациент, у которого уже на входе есть признаки почечной или печёночной недостаточности, его всегда компенсируют – прямо в процессе лечения от рака назначают препараты, поддерживающие работу печени или почек. Это сопроводительная терапия, а не реабилитация.
В поликлинике, понятно, почечной недостаточностью заниматься не будут. Такой пациент пойдёт к терапевту, получит от него назначение к профильному специалисту-нефрологу. При этом не исключено, что ему придётся ехать в какой-то ещё профильный центр.
Сама же физическая реабилитация, которую пациент может получить в поликлинике, – это поддержка психолога, физиотерапия и ЛФК. С ЛФК сейчас сложнее, чем с другими компонентами, потому что не везде есть тренеры. Есть проекты, проводить ЛФК с помощью телемедицины.
– Значит ли это, что с реабилитацией в регионах всё плохо, и, уходя из федерального центра, пациент уходит почти в никуда?
– Сложности есть, и большие. Но есть регионы, в которых с реабилитацией всё очень прилично. Например, мы были в Волгограде – там очень хороший уровень. В Самаре – тоже очень хороший уровень реабилитации. Там прямо при онкодиспансере есть залы ЛФК, где проходят занятия, там хорошая физиотерапия. И, помимо онкологов, там работают врачи других специальностей, знающие специфику онкопациентов. Многое зависит от заинтересованности главного врача на месте.
Реабилитация в онкологии – это специализация, которая только-только появляется в России. У нас общество онко-реабилитологов появилось только в прошлом году.
– Когда пациент выписывается от вас, ему расписывают карту реабилитации?
– Да. У нас вводят новые требования по реабилитации и в выписном эпикризе есть такие требования, которые просто так не выполнишь.
Совсем недавно в России появилась отдельная специальность – «физическая реабилитация» и приказ министра здравоохранения, в котором расписан порядок оказания медицинской помощи по этой специальности. Теперь подход к реабилитации и выписные документы оформляются в связи с этими требованиями.
Теперь каждый пациент должен получать реабилитацию параллельно с основным лечением.
В эпикризе мы расписываем всё, что пациент у нас получил и даём рекомендации, что он должен получать дальше. Направление на реабилитацию пациенты выписывается не в конкретное учреждение, а «по месту жительства».
