В Глобальном докладе ВОЗ о гепатите 2017 года была поставлена цель победить гепатит к 2030 году. Как известно, борьба с инфекционным заболеванием – а речь в первую очередь идет о вирусных гепатитах В и С – состоит из трех звеньев: профилактика, диагностика и лечение, и для того, чтобы человечество навсегда распрощалось с ним, необходимо работать в трех направлениях.
Реально ли к 2030 году осуществить это в России? Что хорошо, а что не очень в этой сфере, нам помогает разобраться Никита Коваленко, председатель правления МОО «Вместе против гепатита», член Совета при Правительстве РФ по вопросам попечительства в социальной сфере, член Совета общественных организаций при Минздраве РФ.
Что такое гепатит?
Это воспалительное заболевание печени, которое могут вызвать токсические вещества (в том числе некоторые лекарства), отложение жировой ткани в печени при ожирении, злоупотребление алкоголем и вирусы гепатита.
Наш разговор пойдет о вирусных гепатитах В и С, именно они являются инфекциями, которые ВОЗ призывает ликвидировать.
Гепатит В отличается высокой заразностью, передается через кровь и половым путем, однако у взрослых он в 90% случаев проходит сам: здоровая иммунная система останавливает размножение вируса. Для детей гепатит В гораздо более опасен. От него есть прививка, но нет лекарств, которые бы полностью излечивали от этого заболевания. У 10% заразившихся гепатит В переходит в хроническую форму.
Гепатит С передается через кровь, риск заражения половым путем составляет 5%. Примерно у 20–30% заразившихся наступает самостоятельное выздоровление, у 70–80% он переходит в хроническую форму.
Довольно долго гепатит может протекать бессимптомно, и человек, не зная, что он болен, может кого-то заразить. Как говорит Никита Коваленко, для того, чтобы это не происходило, необходимо включить скрининг на гепатиты В и С в программы диспансеризации. Это позволило бы как предотвратить передачу, так и начать лечение вовремя.
Фиброз печени – это разрастание соединительной ткани в печени, которое происходит при повреждении гепатоцитов (печеночных клеток) вирусами гепатитов В, С и D, алкоголем, токсическими веществами и другими факторами. Прогрессирование фиброза печени приводит к циррозу печени, печеночной недостаточности и портальной гипертензии – патологическому состоянию, при котором наблюдается рост давления внутри воротной вены, обеспечивающей нормальный отток крови от органов пищеварительного тракта.
Цирроз печени – хроническое прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся перестройкой структуры печеночной ткани и сосудистого русла, уменьшением количества функционирующих печеночных клеток (гепатоцитов), разрастанием соединительной ткани и развитием в последующем печеночной недостаточности и портальной гипертензии.
Лечение – третье звено, но начнем с него
Как говорит Никита Коваленко, именно лечение может стать лучшим способом профилактики: от гепатита С сегодня можно полностью излечиться, а когда не станет больных, здоровым не от кого будет заражаться.
Насколько реалистичен сегодня такой план?
В России на уровне президента продекларирована политика борьбы с гепатитом, принят государственный план по борьбе с гепатитами на уровне распоряжений правительства, а также региональные планы.
Из федерального бюджета выделены крупные суммы на эти цели для лекарственного обеспечения. Финансирование препаратов в последние годы растет в геометрической прогрессии: если в 2023 году было вылечено вдвое больше пациентов, чем в 2022-м, то в этом году, по оценкам заместителя председателя правительства Татьяны Голиковой, будет вылечено еще в два раза больше. В прошлом году впервые было вылечено значительно больше пациентов, чем выявлено новых случаев, а в нынешнем мы достигнем уровня, который позволит нам к 2030 году вылечить всех выявляемых пациентов.
«Это прекрасно, – считает Никита, – но деньги выделяются на лекарства, а медицинская помощь не ограничивается исключительно лекарственным обеспечением». Узким местом такой помощи, по его словам, является маршрутизация.
«К сожалению, нам пришлось столкнуться с тем, что очень многие врачи первичного звена помощи – не инфекционисты, просто не знают о том, что гепатит С лечится и что в России доступны препараты мирового уровня, и уже никто не лечит больных интерферонами, как это делали в прошлом, когда специальных противовирусных препаратов от гепатита не было. Это лечение довольно простое и практически не имеет побочных эффектов. Пациентов, у которых выявлены маркеры гепатита, продолжают пугать, им нередко говорят, что они не смогут получить адекватного эффективного лечения», – рассказывает Никита.
На самом деле, это неудивительно: ситуация развивается довольно быстро, и система здравоохранения просто не поспевает за изменениями. Но оставлять это так нельзя, нужно информировать медицинских работников, и организация «Вместе против гепатита» активно этим занимается.
«Мы встречались с Оксаной Михайловной Драпкиной, президентом Российского общества профилактики заболеваний, и обсуждали проблемы, с которыми сталкиваются пациенты, и она со своей стороны активно включилась в работу и совместно с главным внештатным специалистом Минздрава по инфекционным заболеваниям Владимиром Петровичем Чулановым разрабатывают план действий, необходимых для того, чтобы это бутылочное горлышко пройти. Я уверен, что с будущего года мы сможем сделать хорошие широкие шаги в сторону решения этой проблемы».
Как получить необходимое лекарственное обеспечение?
Сегодня существуют четыре канала получения терапии от гепатита С.
Первый – для детей, то есть для пациентов младше 18 лет. «Есть препараты, которые можно использовать с трех лет, и мы благодарны фонду «Круг добра», который взял на себя расходы по обеспечению детей этими лекарствами», – говорит Никита. Если пациент моложе 18 лет, то он и его родители могут обратиться в этот фонд – необходимо направить запрос через портал «Госуслуги», получить терапию и вылечиться.
Второй канал – по полису ОМС. По нему в стационаре лечатся пациенты с тяжелыми поражениями печени – фиброзом, циррозом, с сопутствующими заболеваниями. Сейчас установлены нормы минимального охвата, а это значит, что в регионах по ОМС должны лечиться не один-два пациента, а гораздо больше. Более того, со следующего года эти нормативы вырастут: на основе анализа опыта нынешнего года было принято решение, что можно и нужно лечить по ОМС большее количество пациентов.
Из федерального бюджета выделено 4,5 миллиарда рублей на софинансирование региональных программ в рамках Федерального проекта развития здравоохранения, и регионы должны доложить в этот фонд еще порядка 1,5 миллиардов. Деньги пойдут на закупку терапий для пациентов, у которых диагностирован гепатит, но еще нет поражений печени. Именно они будут лечиться амбулаторно. Хотя в первое время в ряде регионов из этого же источника будут долечиваться больные, у которых имеются поражения печени, но которые до сих пор не получили терапию.
Четвертый канал – это выделенные 1 миллиард 100 миллионов рублей из федерального бюджета для целевой закупки препаратов, необходимых ВИЧ-инфицированным больным с вирусным гепатитом С. Это очень важное событие, потому что более полутора лет из-за дефицита бюджета программы по борьбе с ВИЧ препараты для лечения гепатита С у ВИЧ+ не закупались. И вот наконец средства на это выделены.
Особенно радует Никиту и сотрудников МОО «Вместе против гепатита» то, что все федеральные средства как на стационарное лечение, так и на амбулаторное уже заложены в бюджете на три года, и они надеются, что в 2025 году, когда будет формироваться бюджет, его снова продлят на три года, чтобы это было не разовым вливанием, а решением проблемы.
Важно заметить, однако, что средства эти – на закупку лекарств. Ни диагностика, ни работа врачей сюда не входят. Как будет оплачиваться возросшая нагрузка врачей – а она увеличилась по сравнению с 2022 годом в 4 раза – совершенно не понятно.
«Это тот вопрос, который мы будем поднимать на всех уровнях, потому что труд врача, чтобы он не убегал из профессии, должен оплачиваться достойно. Работа инфекциониста очень тяжелая, на этих врачах – огромная нагрузка еще с пандемии ковида, это люди, которые работают буквально на износ», – говорит Никита.
Тесты есть, но система диагностики нуждается в поправках
К сожалению, нельзя сказать, что во всех регионах диагностика на уровне. Некоторые очень важные анализы кое-где либо вообще не выполняются (из-за отсутствия необходимого оборудования), либо делаются только за счет самого пациента.
Не всем пациентам необходимо делать фиброэластометрию. Если у пациента низкая степень фиброза, это можно понять по анализу крови. Кроме того, можно использовать аппараты УЗИ с функцией эластометрии. Но это не прописано в клинических рекомендациях. А вот специальные комплексные анализы крови прописаны. Но есть несколько комплексов, как отечественных, так и зарубежных. А из-за того, что нет четких указаний, какие именно анализы нужны, врачи опасаются их использовать, так как в рамках системы ОМС они могут быть не оплачены, если страховщики сочтут, что анализ неправильный. Это проблема, которую необходимо решать.
«Вот уже почти год, как у нас были подготовлены поправки в 404-й приказ Минздрава, которые включали скрининги на вирусные гепатиты в программу диспансеризации. К сожалению, приказ завис, и мы до сих пор ждем его принятия, хотя и тогда останутся некоторые проблемы», – говорит Никита.
Вот одна из них. Анализ на гепатит С – это тест крови на антитела к вирусу. Но его недостаточно, чтобы поставить диагноз. Необходим либо качественный ПЦР-тест, либо определение наличия ядерного антигена к гепатиту С. Но сделав анализ на антитела, пациенты часто не идут к врачу на повторный прием, считая, что гепатит у них есть.
Сократить количество «невозвратов» можно разными способами. Скажем, можно шире использовать экспресс-диагностику: прямо на приеме у терапевта делать экспресс-тест на антитела, и если результат положительный, сразу направить его на ПЦР. Но сейчас по Санитарным правилам результат экспресс-теста обязательно должен подтверждаться аналогичным лабораторным анализом, что лишает экспресс-диагностику смысла.
«Разумеется, если человек в рамках какой-то акции сделал тест где-то на улице, то такой результат необходимо подтверждать лабораторно, но если это сделал врач у себя в кабинете, то нет необходимости дополнительно сдавать анализ на антитела, тем более, что ПЦР – гораздо более точный тест», – говорит Никита.
Есть еще тесты, позволяющие из одной пробы крови сделать два анализа, на антитела и на ядерный антиген, который можно обнаружить только у тех людей, которые действительно инфицированы. Так что первичная диагностика еще требует обсуждения и совершенствования.
Профилактика и информирование
Поскольку так радикально изменилась ситуация с лечением, нужно менять акценты просветительских кампаний, считает Никита: «Раньше информационные кампании были направлены на просвещение в части профилактики, на то, чтобы убедить человека не делать того, что может привести к инфицированию. И здесь есть проблема: мы не можем точно сказать, в какой ситуации человек может заразиться, а в какой – нет».
Вот, например, считается, что заразиться можно при маникюре, но ведь никогда не проводилось исследований с добровольцами, которые бы согласились подвергнуть себя риску заражения гепатитом, да и такие исследования были бы неэтичными. В результате мы не можем достоверно утверждать, что делать маникюр в салоне опасно.
«Поскольку сейчас у нас есть возможность вылечить любого от гепатита С и таким образом остановить его распространение, наша кампания информирования должна быть направлена на то, чтобы убедить человека пройти тестирование и начать лечение, если это необходимо», – говорит Никита.
Удивительно, но многие до сих пор стесняются своего заболевания, боятся обращаться к врачу, потому что их посчитают асоциальными личностями. Сейчас организация «Вместе против гепатита» работает над слоганом новой кампании. Варианты, например, такие: «Болеть не стыдно, стыдно не лечиться», «Не надо стесняться, надо лечиться».
Но ведь гепатит В нельзя вылечить полностью?
От гепатита В есть прививка, которая позволяет не заразиться. Кроме того, у большинства больных иммунитет справляется с подавлением размножения вируса, и заболевание очень часто протекает бессимптомно, а терапия таким пациентам не требуется. Гепатит В – это онкофактор, при нем рак печени может развиться, даже минуя стадию цирроза. Поэтому самое главное для пациентов с гепатитом В – это постоянное наблюдение. Как минимум, раз в год такой больной должен проходить обследование.
Препараты для лечения гепатита В, если оно необходимо, тоже есть, в том числе российские дженерики, не уступающие по эффективности оригинальным препаратам и сравнительно недорогие. Эти препараты контролируют вирусную нагрузку, чтобы вирус не очень сильно размножался.
Но есть суперинфекция гепатита В – это гепатит D или Дельта, который ускоряет поражение печени и развитие онкологии при гепатите В. Существует российская разработка терапии Дельты, это уникальный метод, который останавливает вирус от проникновения в новые здоровые клетки. К сожалению, терапия эта пока что очень дорогая, и сегодня ее получает только очень небольшое количество нуждающихся пациентов. Организации «Вместе против гепатита» еще предстоит добиться расширения охвата терапией Дельты.
В целом, считает Никита Коваленко, если нам удастся улучшить диагностику и информирование о существующих возможностях лечения гепатита, нет ничего невозможного в том, чтобы к 2030 году оставить это заболевание в прошлом.
В статье были использованы материалы из информационного пула МОО «Вместе против гепатита».
Коллажи Дмитрия ПЕТРОВА
