Одним из множества положений документа, резко критикуемых специалистами, является рекомендация назначать препарат галоперидол детям в спектре аутизма с двух лет.
«Галоперидол запрещен во многих странах из-за множества сильных побочных эффектов. Группа разработчиков проекта отмечает, что у галоперидола нет побочных эффектов, но тут же ссылается на исследование, где перечислены такие последствия приема лекарства, как констипация (запор) и ночной энурез, притупление аффекта (сниженная эмоциональность, выражающаяся в уменьшении экспрессивности мимики, неспособности к проявлению чувств и коммуникативной жестикуляции) и ригидность (склонность подолгу «застревать» в определенном эмоциональном состоянии, чаще всего в негативном), а также нарушения сна, увеличение аппетита, инфекция верхних дыхательных путей», – пишет в отзыве на проект психиатр Сергей Краснощеков из Санкт-Петербурга.
Исследование турецких ученых, о котором пишет Сергей Краснощеков и на которое ссылаются авторы проекта, сравнивает галоперидол, антипсихотик (нейролептик) первого поколения, и рисперидон, один из новых нейролептиков, и находят второй более эффективным.
Кстати, в исследовании принимают участие дети с аутизмом от 8 до 18 лет, но никак не двухлетние. В то же время, турецкие ученые, действительно, считают, что оба препарата могут быть использованы для детей в возрастном промежутке группы участников исследования.
Привлекает внимание и тот факт, что в этой публикации недостает одной важной оговорки, которая присутствует в большинстве не только современных, но и достаточно старых исследований на эту тему. Но о ней – несколько позже, а сейчас давайте разберемся, что это за препарат – галоперидол, и не преувеличены ли страхи уважаемой публики перед ним.
Попытки испытаний на детях и важная оговорка
Галоперидол был открыт бельгийским фармакологом Полем Янссеном в 1958 году, и тогда же компания Janssen Pharmaceutica начала клинические испытания препарата. В 1960-е годы галоперидол был одобрен к использованию в Европе и США, применялся, в основном, у взрослых, но и в педиатрической практике тоже.
Вот его назначения:
- острые и хронические психозы, сопровождающиеся возбуждением, галлюцинаторными и бредовыми расстройствами, маниакальные состояния, психосоматические расстройства;
- расстройства поведения, изменения личности (параноидные, шизоидные, и другие), синдром Жиля де ля Туретта, как в детском возрасте, так и у взрослых;
- тики, хорея Гентингтона;
В инструкции к галоперидолу указано, что он запрещен к использованию у детей младше 3 лет, что нисколько не удивительно с учетом количества и тяжести его побочных эффектов.
Со стороны центральной нервной системы: экстрапирамидные расстройства разной степени выраженности, паркинсонизм. У большинства больных отмечаются преходящий акинето-ригидный синдром, окулогирные кризы, акатизия, дистонические явления.
Возможно развитие нейролептического злокачественного синдрома, одним из первых признаков которого является повышение температуры тела, сонливость. При длительном приеме галоперидола возможно развитие поздних дискинезий, особенно у пожилых пациентов и пациентов с органической недостаточностью ЦНС, поэтому дозы препарата для этой категории больных должны быть снижены.
В начале терапии может наблюдаться вялость, сонливость или бессонница, головная боль, проходящие после назначения корректоров.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: аритмии, тахикардия, ортостатическая гипотензия, лабильность артериального давления, изменения на электрокардиограмме.
Со стороны системы кроветворения: транзиторная лейкопения или лейкоцитоз, эритропения, лимфомоноцитоз, редко – агранулоцитоз.
Со стороны печени: повышение активности «печеночных» трансаминаз, желтуха.
Дерматологические реакции: аллергические реакции, сыпь, токсикодермия, сухость кожи, фотосенсибилизация, гиперфункция сальных желез.
Со стороны пищеварительной системы: анорексия, диспепсия, сухость во рту, иногда гиперсаливация, тошнота, рвота, запор, диарея.
Со стороны эндокринной системы: дисменорея, фригидность, гинекомастия, галакторея, импотенция, приапизм, увеличение массы тела.
Прочие: задержка мочи, нечеткость зрения, повышенная утомляемость, пониженное чувство жажды, тепловой удар, алопеция, гипонатриемия, гипер– или гипогликемия.
Источник – см. здесь.
В то же время были попытки испытать галоперидол для купирования самых тяжелых симптомов у детей от двух лет, таких как агрессия и самоагрессия. Например, в американском исследовании 1989 года принимали участие 60 мальчиков и девочек с РАС в возрасте от 2 до 8 лет. Дети получали препарат в очень низких дозах, и у 71% наблюдалось улучшение в тяжелых симптомах, но при этом у них развился такой побочный эффект, как дискинезия – неврологический синдром, проявляющийся во внезапно возникающих непроизвольных движениях в различных группах мышц.
Авторы отмечают необходимость разработки таких антипсихотиков, которые обладали бы существенно лучшим профилем безопасности.
Вот как авторы заключают свое исследование: «Таким образом, необходимо продолжать поиск новых препаратов, которые были бы не только эффективными, но и более безопасными для детей с аутизмом, которым фармакотерапия может быть нужна как дополнение к специальным образовательным программам и терапии модификации поведения».
Указание на то, что лечение препаратами является лишь дополнением, а золотой стандарт терапии аутизма – это поведенческая терапия и правильно выстроенные образовательные практики, и есть та самая оговорка, о которой мы говорили выше.
Даже сравнительно ранние исследования нейролептиков для педиатрического использования указывают на вторичность фармакотерапии в случае аутизма. К сожалению, этот подход не разделяют авторы новых российских клинических рекомендаций.
Эксперты ВОЗ тоже против галоперидола в педиатрии
Интересно, что голоса ученых и врачей, привлекающих внимание к опасности применения галоперидола у детей, начали раздаваться почти сразу же после первых попыток подобного рода.
В 1976 году группа американских ученых из Университетского медицинского колледжа штата Юта опубликовала статью, которая так и называлась: «Опасность применения терапии галоперидолом у детей» . Речь, правда, шла не о детях с аутизмом, а о больных хореей Сиденгама, которая проявляется как спонтанные и непроизвольные движения, мышечная слабость, нарушения координации и статики и расстройства психики.
При этом авторы характеризуют галоперидол, как препарат, «имеющий тенденцию в некоторых случаях приводить к катастрофическим побочным реакциям» и выступают против его применения у детей, больных хореей Сиденгама.
Всемирная организация здравоохранения создает и регулярно обновляет списки важнейших медицинских препаратов для лечения разных заболеваний, которые должны быть доступны в системе здравоохранения каждой страны. Отдельно составляется список таких лекарств для детей.
Эксперты ВОЗ в неоднократно обращались к организации с предложением исключить из детского списка антипсихотики первого поколения галоперидол и хлорпромазин. В данном случае под детским понимается возраст от рождения до 12 лет.
Какова аргументация экспертов?
Группа ученых Веронского университета, аффилированная с ВОЗ, пишет о том, что эти препараты предназначены, в основном, для лечения психоза, а определить психоз у ребенка очень непросто. «На сегодняшний день точная и надежная диагностика психоза остается почти недостижимой», – пишут они, имея в виду диагностику его у детей.
Психоз – явно выраженное нарушение психической деятельности, при котором психические реакции грубо противоречат реальной ситуации, что отражается в расстройстве восприятия реального мира и дезорганизации поведения.
Также они сетуют на то, что антипсихотики используются в терапии аутизма и других расстройств развития избыточно, в то время как существуют иные доказанные методы лечения таких детей, не связанные с вредом для здоровья.
Дети значительно более уязвимы к таким побочным эффектам, как сонливость, острые экстрапирамидальные эффекты, дискинезия, гиперпролактинемия, повышение массы тела и связанные с ним метаболические аномалии. Кроме того, не исследованы возможные долгосрочные последствия таких аномалий при приеме галоперидола и хлорпромазина в детском возрасте.
Экстрапирамидальные эффекты – это тремор, негибкость мышц, неустойчивость тела, спазматические сокращения мышц, хорея(отрывистые, нерегулярные, причудливые движения, медленные тонические судороги, акатизия (двигательное беспокойство, неусидка), миоклонии (непроизвольный короткие сокращения отдельных мышц или групп мышц), стереотипические действия.
Гиперпролактинемия – состояние, при котором повышен уровень гормона пролактина в крови.
Метаболические аномалии – нарушения обмена веществ в организме.
Также эксперты отметили, что исследования не дают достаточной информации о том, каким курсом, в каких дозах следует прописывать данные препараты детям для безопасного приема, а также, каким образом прекращать прием для избегания синдрома отмены и связанных с ним возможных тяжелых побочных явлений.
Не разработаны и требования к процедуре назначения сильных антипсихотиков. Какие диагностические тесты должен пройти маленький пациент, в каких условиях – возможно, специализированных – должно проходить лечение, как правильно вести мониторинг состояния ребенка, принимающего препарат, каков должен быть уровень экспертизы специалиста, прописывающего такое лечение и отвечающего за него и возможно ли принятие решения лишь одним врачом, либо необходим консенсус двух или трех медицинских экспертов – ответы на все эти вопросы абсолютно необходимы, когда речь идет о рискованных терапиях даже для взрослого, не говоря уже о ребенке.
Качество большинства клинических испытаний этих препаратов эксперты оценили, как «очень низкое», а из этого следует, что выводы об их эффективности также не вызывают полного доверия.
Группа авторов документа – вполне ожидаемо – отмечает, что лечение детей с аутизмом в первую очередь должно включать поведенческие и образовательные терапии.
Антипсихотики второго поколения – более безопасная опция?
Сегодня галоперидол в списке важнейших препаратов ВОЗ характеризуется как антипсихотик для лечения первичных психотических расстройств (шизофрения, биполярное расстройство) – но не аутизма – у взрослых и подростков (начиная с 12 лет). Решение исключить его из детского списка было принято экспертным комитетом ВОЗ в 2021 году.
Нейролептики второго поколения представляются предпочтительным вариантом по сравнению со старыми препаратами этой группы, однако и они не безопасны, особенно для маленьких детей.
Эти препараты в несколько меньшей степени вызывают типичные осложнения нейролептиков первого поколения, но с большей вероятностью, чем классические антипсихотики, приводят к инсульту и сахарному диабету, а также к значительному увеличению массы тела.
Как пишут эксперты ВОЗ в процитированном выше докладе, «после того, как антипсихотики второго поколения приветствовались как препараты, демонстрирующие более низкий уровень неврологических побочных реакций, выяснилось, что они также обладают способностью вызывать иные, но равно проблематичные побочные эффекты, и таким образом диктуют необходимость пересмотреть баланс пользы и риска их применения, особенно у детей».
Хочется надеяться, что множество критических отзывов родителей и экспертов на новые рекомендации по лечению аутизма у детей, убедят Министерство здравоохранения не утверждать их. Хотелось бы, чтобы проект таких рекомендаций учитывал самые передовые, а не устаревшие, как минимум, на 30 лет практики терапии аутизма.
Источники:
WHO Model List of Essential Medicines for Children – 9th list, 2023
Коллажи Дмитрия ПЕТРОВА
