Это не голословное утверждение. Оно опирается на статистику, которая свидетельствует о том, что применение нейролептиков (их еще называют антипсихотиками) у детей и подростков в Европе и США в двухтысячные годы выросло в разы.
«Особую озабоченность вызывает тот факт, что препараты продолжают прописывать, несмотря на все возрастающие свидетельства серьезных побочные эффектов от их приема, которые у детей и подростков проявляются еще сильнее, чем у взрослых».
Это высказывание принадлежит педиатру Дэвиду Рубину, профессору Университета Пенсильвании, директору Лаборатории политики (PolicyLab) в Детской больнице Филадельфии. Профессор Рубин – весьма авторитетный в своей стране специалист в области работы с детьми, имеющими высокие риски в области здоровья, соавтор 80 научных исследований, а его PolicyLab занимается выработкой принципов медицинской помощи детям.
С высокой вероятностью можно предположить, что профессор Рубин знает, о чем говорит, однако стоит взглянуть хотя бы на несколько сравнительно недавних исследований в этой области.
Эффективность ограничена
Это препараты, которые воздействуют на системы нейромедиаторов (сигнальных молекул головного мозга), в первую очередь – дофамина.
Они хорошо изучены в применении к взрослым пациентам с шизофренией и биполярным расстройством, достаточно эффективны в купировании тяжелых симптомов этих заболеваний, и их назначение при индивидуальном подходе, разумном дозировании и грамотно рассчитанной длительности курса считается оправданным.
Что же касается детской практики, данные об их эффективности недостаточны.
Сегодня применяются как нейролептики первого поколения (например, ставший своеобразным мемом галоперидол), так и нейролептики второго поколения, которые называют атипичными антипсихотиками, например, арипипразол и рисперидон. Детям чаще прописывают препараты второй группы, так как они считаются менее вредными, чем старые лекарства.
Если вы родитель ребенка с особенностями развития, будь то аутизм, СДВГ или нарушения интеллекта, вы наверняка сталкивались с советами педиатра, невролога, психиатра, а то и дефектолога полечить ребенка Сонапаксом (действующее вещество – тиоридазин) или Рисполептом (действующее вещество – рисперидон). При этом вам объясняют, что лекарство снизит проявления аутизма, успокоит малыша и даже подтолкнет развитие речи.
Совершенно определенно можно сказать, что научных доказательств таких утверждений нет, и назначение таких препаратов в принципе способно помочь решению лишь одной проблемы: купировать психомоторное возбуждение, приводящее к опасному поведению.
В исследовании ученых Колумбийского университета под руководством профессора психиатрии Марка Олфсона было установлено, что ряд препаратов (например, клозапин и оланзапин), действительно, помогают снизить агрессию и деструктивное поведение у детей с СДВГ. При этом Олфсон не торопится рекомендовать их применение, особенно в раннем возрасте. Почему, мы рассмотрим ниже.
В исследовании ученых Аризонского университета, опубликованном в ноябре 2019 года, была произведена оценка баланса пользы и вреда 26 препаратов, включая нейролептики, в практике лечения детей, подростков и молодых людей с аутизмом.
Они установили, что рисперидон прописывался особенно часто. Его принимали 170 из 505 участников исследования. При этом снижение агрессии наблюдалось у 40% принимавших, снижение тревожности – у 21%, раздражительности – у 24%.
Кветиапин (Сероквель) помогал снизить агрессию и ажитацию в 28% случаев, оланзапин (Зипрекса) – в 32% случаев.
Как видим, польза от препаратов есть, но помогают они в лучшем случае 40% пациентов.
Впрочем, и здесь есть проблема, и связана она с тем, что мы не всегда понимаем, что является причиной агрессии, самоагрессии и других видов деструктивного поведения у маленького ребенка, особенно невербального.
«На что жалуетесь?»
Такой вопрос в начале приема задает врач взрослому пациенту. В случае же, когда перед ним ребенок, не умеющий говорить, вопрос адресован родителям, которые видят симптомы, но не всегда понимают их причины.
Между тем, эмоциональное состояние маленького пациента и его деструктивное поведение далеко не всегда объясняется дисбалансом нейромедиаторов.
К сожалению, до сих пор не стало нормальной практикой сначала исключить физические причины, которые могли бы привести к тому, что трех- или пятилетний малыш беспрерывно кричит, кидает предметы, бьет себя или родителей, а уже потом назначать нейролептики.
В официальных клинических рекомендациях по лечению аутизма, действующих сегодня у нас в стране, нет такого пункта, как электроэнцефалография. Между тем, аутизму нередко сопутствует судорожная активность мозга разной степени интенсивности, не всегда доходящая до полномасштабной эпилепсии, и порой принимающая формы, совершенно не похожие на эпилептические приступы.
Эпизоды спонтанной агрессии у ребенка, возникающие, как описывают родители, вдруг, на ровном месте, в процессе спокойной, казалось бы, игры, не спровоцированные конфликтом, могут быть результатом приступа судорожной активности мозга.
В этом случае нейролептики не только не помогут, но и могут навредить, так как некоторые из них снижают судорожный порог, иными словами, облегчают триггеру (а им может стать целый ряд внешних факторов) возможность спровоцировать приступ.
Другая вероятная причина опасного поведения – это физическая боль, о которой ребенок не может сообщить, и его фрустрация выливается в самоповреждающее поведение: дети могут бить себя по животу, по лицу, биться головой об стену.
Существует огромный массив научных данных о физических заболеваниях, сопутствующих аутизму, и среди них частыми являются гастроэнтерологические нарушения. Заметим, что и у ребенка без аутизма, но с неразвитой речью боль в животе тоже становится огромной проблемой.
Совершенно очевидно, что и в этом случае нейролептики ничего не дадут. Те из них, которые имеют на начальном этапе сильный снотворный эффект, сделают ребенка на несколько дней полусонным и тихим, но это, скорее, усугубит проблему, чем решит ее.
Гастроэнтерологические обследования, как вы можете догадаться, тоже не являются стандартной рекомендацией протокола помощи детям с аутизмом и иными нарушениями развития.
У детей с аутизмом часто встречается и такое заболевание, как аллергия, причем в ряде случаев она не дает у них типичных проявлений. Ребенок может не страдать от ринита, отеков, слезоточивости, кожных высыпаний, но при соприкосновении с сезонной пыльцой растений у таких детей существенно ухудшается поведение. Это было установлено американским иммунологом доктором Марвином Борисом.
В этом случае некоторые нейролептики (например, рисперидон) помогают. Это не удивительно, так как этот препарат обладает антигистаминной активностью, но, если все дело в аллергии, гораздо более осмысленным подходом будет применение целевых антиаллергических препаратов, которые хоть и не безобидны, но далеко не так вредны, как нейролептики.
Еще одной причиной агрессивного поведения ребенка может быть банальное недосыпание. Нарушение сна очень распространено у детей с аутизмом и другими расстройствами развития.
В этом случае нейролептики на начальном этапе помогают наладить сон, однако со временем снотворный эффект нивелируется – к препарату возникает привыкание.
Внимательный и опытный врач прежде, чем назначать антипсихотический препарат юному пациенту, должен убедиться в том, что его проблемное поведение не вызвано одной из выше перечисленных причин.
И, наконец, про самое главное.
Побочные эффекты
Их множество.
Атипичные антипсихотики считаются более мягкими препаратами, чем нейролептики первого поколения, но и они вызывают такие побочные реакции, как тремор, прибавка веса, повышение уровня холестерина, диабет, тардивная дискинезия (тики, непроизвольные движения), раннее развитие молочных желез у девочек и даже у мальчиков.
Фаворитом среди этого класса препаратов и за границей, и в России является рисперидон, известный также под торговыми марками Риспердал и Рисполепт. Его прописывают совсем маленьким детям – начиная с 5 лет, а то и раньше.
Между тем, если мы вернемся к недавнему исследованию Аризонского университета, то увидим, что рисперидон снижает агрессию и ажитацию в 40% случаев, но у 14% пациентов, наоборот, вызывает или усиливает ее.
Кроме того, у 11% принимавших этот препарат возникали проблемы с поведением, которых раньше не было. У 35% наблюдалась прибавка массы тела.
Не все российские психиатры знают, что в 2013 году производитель риспердала, фармацевтическая компания Johnson & Johnson, проиграла иск и была оштрафована на 1,1 миллиард долларов за незаконный маркетинг, а именно, за приуменьшение риска побочных эффектов препарата, в частности, диабета, а также развития молочных желез у мальчиков. По искам пострадавших компания расплачивается до сих пор.
В Аризонском исследовании у таких препаратов, как кветиапин и оланзапин (Сероквель и Зипрекса) баланс пользы и вреда смещен в сторону вреда. Оба препарата могут вызвать прибавку в весе, снижение когнитивных способностей, а Зипрекса у 18% пациентов вызывает/усиливает агрессивное поведение.
Группа канадских ученых в 2018 году выполнила обзор исследований, посвященных применению нейролептиков у детей и молодых взрослых. Исследователи пришли к выводу, что серьезные побочные эффекты этих препаратов диктуют необходимость применять их только в тех случаях, когда возможности иных терапий уже исчерпаны.
Об этом же говорит и профессор Олфсон, исследование которого мы цитировали выше.
«Существуют серьезные опасения, что эти препараты применяются чрезмерно, особенно у маленьких детей. Клинические рекомендации и здравый смысл предписывают использовать их с большой осторожностью и только в тех случаях, когда другие терапии не помогли, то есть, в качестве крайней меры».
«Досадный диссонанс»
Именно так можно охарактеризовать документ «Расстройства аутистического спектра: диагностика, лечение, наблюдение», представляющий собой официальные клинические рекомендации врачам-психиатрам, работающим с детьми с РАС в нашей стране.
«Важной задачей специалистов-медиков, занимающихся аутистическими расстройствами…, является распространение этих знаний (о препаратах. – Прим. ред.) как среди врачей, так и среди других специалистов смежного профиля, а также среди родителей. Стойкое предубеждение против медикаментозного лечения не способствует улучшению состояния пациентов, страдающих аутизмом», – утверждают авторы рекомендаций доктора медицинских наук Н.В.Симашкова и Е.В.Макушкин.
Это разительным образом отличается от того, что говорят и пишут их зарубежные коллеги, в том числе и в выводах научных исследований, однако прочитав этот текст, вы уже не будете удивляться, когда «подавать нейролептики» вам порекомендует не только врач, но и, как обозначено выше, «специалисты смежного профиля» – психолог, дефектолог и даже воспитатель детского садика или школьный учитель.
Авторы рекомендаций предлагают при помощи антипсихотиков не только купировать агрессивность и психомоторное возбуждение, но и применять их «для улучшения когнитивных функций», хотя серьезных научных исследований, демонстрирующих подобные эффекты этих препаратов, практически нет.
Уважаемые доктора наук также поддерживают расширение списка нейролептиков для использования в детской практике за счет препаратов, показавших эффективность у взрослых.
Пожалуй, самое большое удивление, если не сказать изумление, вызывает рекомендация применять старый добрый галоперидол у детей с трех лет. Также с 3-х лет ребенку можно рекомендовать перициазин, трифлюоперазин и хлорпромазин, а список для 5 и 6-летних расширяется еще больше.
К сожалению, рекомендации по предварительному обследованию маленьких пациентов на возможные сопутствующие заболевания в данных методических указаниях отсутствуют.
Альтернатива есть
И об этом в первую очередь говорят те самые ученые и врачи-психиатры, которые, казалось бы, заинтересованы в том, чтобы продвигать медикаментозное лечение.
Марк Олфсон утверждает, что работать с агрессивным поведением следует в первую очередь поведенческими методами.
Профессор психиатрии Кристоф Коррелл, написавший редакторский комментарий к статье Олфсона, утверждает: «Модификация поведения и семейная терапия всегда должны быть первым выбором, но лишь менее четверти детей и подростков получают такого рода помощь».
Этому есть причины: дефицит психотерапевтов, продолжительность семейной терапии, дороговизна ее, проблемы с оплатой по страховому полису.
Прописать таблетку и принять ее – быстро и просто, менее затратно и для врача, и для системы здравоохранения в целом, и для родителей как в США, так и в Европе, а тем более – в России.
Между тем, у нас в стране постепенно становится доступна терапия, основанная на прикладном поведенческом анализе (ее часто называют с использованием английской аббревиатуры АВА-терапия), которая в огромном количестве случаев успешно справляется с самыми неприятными и опасными видами поведения.
Этот метод требует от родителей больших затрат времени и энергии на подбор специалиста, собственное обучение и очень часто диктует изменения в стиле жизни всей семьи.
Требует он, разумеется, и денежных затрат, однако то, что приобретает ребенок и вся семья, невозможно переоценить.
Не торопитесь дать ребенку таблетку.
Если же это все-таки это приходится сделать, подумайте над советом президента «Центра проблем аутизма» и опытной мамы юноши с аутизмом Екатерины Мень:
«Если ребенку назначено какое-то лекарство из линейки нейролептиков, примите одну-две дозы сами. Да. Именно так. С вами точно ничего не будет (с другой стороны, если вы готовы это дать своему ребенку, а сами боитесь, то не слишком ли парадоксально это выглядит?) Но вы сможете понять эффекты препарата на человеке, у которого нет психоза (а у большинства детей с аутизмом и радикальным поведением психоза нет, это совсем другое). Это безопасный, но крайне информативный эксперимент, который вы поставите на себе, и с полученной информацией вам гораздо проще будет принять решение. Если вы примете его в пользу введения препарата, вы примерно будет представлять ощущения – в моторике, в снотворности, в ясности сознания, в неусидке, в чувстве жажды и т.п. Вы – родственник ребенку. Похожие на ваши ощущения вполне возможны и у него».
Источники:
Should Children Take Antipsychotic Drugs?
Antipsychotics Too Often Prescribed For Aggression In Children
При подготовке статьи авторы также использовали информационную базу «Центра проблем аутизма».
