Екатерина Шергова, директор фонда «Подари жизнь»: «До трети диагнозов детям в региональных клиниках ставят ошибочно»

К нам серьезно прислушиваются на самом высоком уровне – и меняют законы, которые раньше мешали врачам лечить, а детям лечиться

 – Слово «онкология» у нас многих само по себе пугает, а «детская онкология» воспринимается как непередаваемый ужас. По вашему опыту, что-то изменилось в этой области в последние годы?

– Очень многое. Я всё-таки, надеюсь, «детская онкология» уже не вызывает непередаваемый ужас, как это было 15 лет назад, когда врачи умели, но не всегда могли лечить детей – не было ни лекарств, ни оборудования, ни клиник. Сейчас, мне кажется, мы уже можем не начинать каждое свое интервью с доказательств, что детский рак – излечимое заболевание, более 80% детей сейчас выздоравливают. Стало меньше мифов вокруг слова «рак». Раньше больного ребенка в маске могли не пустить в автобус, сейчас дети, которые борются с болезнью, зачастую сами становятся примером для других, потому что они очень сильные.

Появились препараты, которыми можно лечить виды рака, которые раньше считались неизлечимыми. Появились новые технологии в лечении – если раньше дети, которым необходима пересадка костного мозга, могли надеяться только или на то, что родственник совпадет (а это бывает редко) или ждать результатов поиска донора в зарубежном регистре, то сейчас врачи умеют проводить родственные трансплантации даже не от полностью совместимых родителей или сиблингов, с очисткой трансплантата, то есть отбором донорских клеток. Эта технология также доступна во многом благодаря фонду.

Меняются законы, которые раньше мешали врачам лечить, а детям лечиться. Да и к НКО меняется отношения –  сейчас к нам серьезно прислушиваются на самом высоком уровне, а не принимают руководителей фондов за чокнутых теток-общественниц, как это было много лет назад.

Перебои с жизненно необходимыми лекарствами будут возникать снова

– Что у нас происходит с лекарственным обеспечением? Есть ли в России незакрытая потребность в онкопрепаратах?

– Да, проблемы есть. Например, вопрос с онкаспаром в итоге был решен только специальным распоряжением правительства. Врачи центра имени Димы Рогачева посчитали примерный объем онкаспара, который нужен на всю Россию. После этого за бюджетные средства партия этого препарата была завезена в страну.

В будущем такие истории будут возникать снова. Например, в случае с онкаспаром сменилась фирма-производитель (прежний владелец продал производственные мощности новому, такие перепродажи или слияния – обычное дело в любом бизнесе). Но в результате утратила силу оформленная в России лицензия на препарат, и возникла «дырка» в закупках. Нельзя было закупать лекарство, пока новый владелец не переоформил все документы.

Или другая причина возможных перебоев – когда препарат не был зарегистрирован, а потом его зарегистрировали. Изменяется схема финансирования, но пройдет не меньше полугода, прежде чем препарат будет доступен.

Если в стране есть производитель лекарства – это прекрасно. Плохо – если он монополист, тогда вся страна может оказаться без препарата

– Насколько сейчас мешают обеспечению лекарствами принятые несколько лет назад правила «третий лишний» (постановление правительства от 30.11.2015 о недопуске к торгам за право обеспечения госзакупок иностранных производителей лекарств при зарегистрировавшихся двух отечественных –  прим. ред.) и «второй лишний» (предложенное Минпромторгом в ноябре 2021 года правило о недопуске к торгам любых производителей, если на них зарегистрировался отечественный производитель, имеющий полный цикл производства в России)?

– Правило «третий лишний» в онкогематологии приводит к тому, что фонду приходится разбираться с последствиями этого решения. А именно: закупленный отечественный препарат может вызвать аллергические реакции у детей и поэтому нам, как фонду, приходится закупать импортные аналоги.

Например, осложнения у детей были от одного из отечественных аналогов винкристина, документы об этом нам присылали врачи. Другой отечественный аналог этого лекарства выпускался в такой форме, что его точное дозирование было очень сильно затруднено. А зарубежный производитель лекарства ушел с российского рынка, так как правила госторгов были для него нерентабельными. То есть им просто было невыгодно производить лекарство, чтобы продавать его по той низкой предельной отпускной цене, которая установлена для препарата при госзакупках. Два российских производства не справлялись с нужными для лечения всех пациентов объемами, хотя на фоне дефицита один из производителей увеличил мощности.

Мы вместе с врачами и другими фондами говорили о том, что единственный эффективный способ решить проблему – убрать правило предельной цены для винкристина и других препаратов, чтобы на рынок могли вернуться зарубежные производители. В итоге ФАС признал дефицит винкристина и ещё одного препарата этопозида, поэтому закупочные цены на них были пересмотрены.

 Что касается правила «второй лишний», которое еще не действует, его только-только предложили, – если в стране есть производитель лекарства – это прекрасно. Плохо – если он монополист, потому что на производстве может случиться авария, либо у производителя случаются перебои с компонентами. И тогда вся страна будет сидеть без препарата.

– А как, кстати, доказать, что препарат некачественный?

– Мы как фонд этим не занимаемся. Мы получаем только заключения врачей о том, что конкретному ребенку препарат не подходит. Кроме того, у самого производителя есть GMP контроль – контроль качества производства. С отечественными препаратами были случаи, когда партии препаратов уже из продажи отзывали сами производители.

До трети диагнозов детям в региональных клиниках ошибочны

– Насколько ваших подопечных затронет новый порядок оказания онкологической помощи, который вступит в силу с 2022 года?

– Это может сильно повлиять на наших подопечных и на нас, как фонд. Например, наконец был введен профиль «детская гематология». По оценкам экспертов, ежегодно в России онкологический диагноз ставится около 4 500 детей. И у половины из них онкогематологическое заболевание.

По новому Порядку необходимо перепроверять в уполномоченных федеральных клиниках диагнозы, которые были поставлены в региональных больницах. Эта очень важная мера поможет спасти жизнь многим детям. Наши эксперты из Центра детской гематологии им. Дмитрия Рогачева говорят, что до трети диагнозов, поставленных в региональных клиниках, ошибочны.

Но документ далек от идеала. Прямо сейчас мы работаем, чтобы в него были внесены правки. Например, наконец, вводится такая специальность, как детский врач онколог-гематолог. Но авторы этого порядка не учли, что нельзя в одночасье ввести эти требования. Наши эксперты предлагают введение этой специальности в течение пяти лет. Время нужно, чтобы пациенты не ощутили на себе внезапное отсутствие специалистов. А также, чтобы у врачей было право продолжать лечить детей после введения нового Порядка.

Высокотехнологичную медицинскую помощь (ВМП) теперь могут оказывать только клиники, в которых имеются отделения лучевой, радионуклидной диагностики и радиотерапии. Но сейчас в регионах практически нет клиник, соответствующих этим требованиям. Если норма будет введена 1 сентября 2022 года, то региональные больницы не смогут выполнять ВМП. А это значит, что еще больше увеличится нагрузка на федеральные онкоцентры, которые и так не справляются. У нас есть опасения, что некоторые пациенты могут просто не дождаться своей очереди.

Есть еще один пункт, который нас очень волнует. Рекомендуемые нормативы кабинета детской онкологии и гематологии опираются на количество детей в регионе. Предусмотрен один врач на 100 000 детей, но при этом не учитывается территориальный принцип. Это правильная идея, но для европейской части России, где расстояния между региональными центрами небольшие, и можно объединять регионы.

В некоторых областях региональные центры находятся в тысячах километрах друг от друга. И дети остаются без помощи специалиста. Например, в Магаданской области проживает 139 000 человек. Больше 9(!) лет здесь нет детского онколога.

Мы помогаем, когда государство не может помочь вообще или быстро. Дети, больные раком, ждать не могут

– По данным вашего отчета за прошлый год, большую долю в расходах фонда занимают траты на закупку лекарств для больниц. Разве обеспечивать больницы у нас не должно государство? Получается, что фонд дублирует госфункцию.

– Не секрет, что медицина у нас в стране недофинансирована, денег на нее выделяется недостаточно.

Но от того, что деньги у государства закончились, люди не перестают болеть. Соответственно, фонд оплачивает лечение тем, кому государство не может помочь своевременно или не может помочь совсем.

На самом деле лечение, финансируемое государством, имеет свои пределы. Каждая клиника ежегодно получает госзадание. Дальше происходит вот что: на целый год клиника N получила госзадание на определенный вид высокотехнологичного лечения, условно говоря, на 25 пациентов. А детей, которые в этом лечении нуждаются, заболело 27. То есть, образовались двое «бесквотников», лечить которых все равно надо, и лечить сейчас! Их лечение и оплачивает фонд.

Мы знаем, что госзадания не хватает каждый год, и, составляя план расходов фонда, заранее закладываем в него число детей, которые из года в год остаются без квоты.

Но это не значит, что мы просто замещаем собой государство. Мы помогаем только, когда государство не может помочь вообще или не может помочь быстро. А дети, больные раком, ждать не могут.

Например, два года назад в России пропало базовое лекарство для лечения острого лимфобластного лейкоза «Онкаспар». Сменился производитель, сменилась фармакологическая форма, нужна перерегистрация. Пока государство решало эти проблемы, 1,5 года лекарство покупали за рубежом фонды. Но всё это время мы боролись за то, чтобы лекарство стало доступно для пациентов за счет государства как можно скорее.

Есть ситуации, когда детям нужны не зарегистрированные в России, а значит недоступные за госсредства, лекарства. Кроме того, есть ряд новых, инновационных препаратов, которые уже зарегистрированы, но пока стоят так дорого, что квота на высокотехнологичную медицинскую помощь не покрывает их стоимость. То есть препараты уже есть, они доказали свою эффективность и используются, но в закупку еще не попали. Например, сейчас есть препарат «Блинцито», которого в этом году наш фонд купил уже больше, чем на 90 млн руб.

Но мы всегда ведем работу с двух сторон, а не просто «затыкаем дыры». Кроме того, прежде чем оказывать помощь, рассматриваем каждую заявку и выясняем, почему это не может быть обеспечено за госсчет. Когда мы уверены, что государство не поможет оперативно или не сможет помочь в принципе, мы обращаемся к благотворителям.

Иногда препараты приходится выбивать даже при помощи прокуратуры

– А еще вы собираете на лекарства для отдельных детей. Это лечение должны оплачивать регионы. Региональные бюджеты вам потом ничего не компенсируют?

– Это наш проект «Лекарства на выписку». После лечения в больнице ребенок выписывается домой. Ему положена сопроводительная терапия дома. Эти лекарства должны выдаваться бесплатно, но региональные бюджеты не очень готовы тратить на них деньги, поскольку они дорогие или потому что регион не учел потребности ребенка – не знал о том, какое лекарство ему нужно, или неверно рассчитал потребность, или есть закупленный аналог препарата, но пациенту нужен оригинальный препарат. Иногда такие препараты приходится выбивать даже при помощи прокуратуры.

Поэтому каждой маме мы даем с собой запас лекарств на месяц и инструкции, в каком порядке действовать, чтобы дальше получать их на месте. Бывает, что за месяц с решением этой задачи мама справиться не успевает, тогда с закупкой помогаем либо мы, либо один из наших фондов-партнеров в регионах. Если препарат доступен в одной из спецаптек, то препарат можно получить сразу. Если препарат отсутствует, требуется время для его закупки – чаще всего от 1 месяца до двух. Ситуацию, чтобы регион оспаривал назначение из федеральной клиники, я среди наших подопечных не припомню, но вот со сроками исполнения – бывает по-разному. Никаких денег в фонд регион при этом не компенсирует.

– Но ведь при такой схеме региону выгодно тянуть время. Пока они неспешно решают, фонд оплатит ребенку лекарства.

– С одной стороны, выгодно. Но так как фонд, как я уже сказала, подключает юристов и вместе с родителями отправляет все нужные запросы, то с другой стороны, кого-то ведь за такие промедления могут и с должности снять. Я надеюсь, те, кто заботится о выгоде, знают о том, что можно и теплое кресло потерять.

Да, можно поставить вопрос: «Почему это не делает государство?» Можно пойти с плакатом и постоять перед федеральным органом, я согласна. Но пока мы будем объяснять властям, что они не правы, дети не перестанут болеть. Поэтому фонд избрал такую позицию: мы с одной стороны пытаемся вести работу по изменению ситуации, но с другой стороны не можем оставить детей в беде.

Возможно, мы в чем-то проигрываем токсичным фондам

– Токсичная реклама сборов на лечение рака, которую делают некоторые отечественные и зарубежные фонды, – мешает, дезориентирует жертвователя? Что с этим делать?

– Каждый фонд сам выбирает, как собирать деньги. Мне, как зрителю, эти ролики не нравятся, они чудовищно токсичны. Это отвратительная спекуляция на детском горе и детской боли. Я скорее пройду мимо, выключу такую рекламу фондов, чем захочу погрузиться в их работу, а дальше помогать.

Мы в «Подари жизнь» выбираем другую стратегию. Манипуляция на чувстве вины, на жалости – тупиковый путь для того, чтобы благотворительность становилась нормой. Важнее показать людям, что быть причастными к изменениям, к важным историям – это просто и приятно. А помогать можно автоматически, даже без погружения в чужое горе, а просто потому что помощь – это норма. Мне близка такая благотворительность, когда я оформляю автоматические ежемесячные списания в пользу нескольких фондов, я знаю, что эти организации системно меняют проблемы общества, которые меня особенно волнуют и к изменениям, в которых я хочу быть причастна.

Возможно, мы в чем-то проигрываем токсичным фондам, так как теоретически такие сборы на кого-то лучше работают. Но, повторюсь, нам важнее развивать системную благотворительность, потому что именно от этого зависит эффективность нашей помощи детям. Нам важно, чтобы помощь вовремя получили все дети, а не один конкретный ребенок.

– В детской онкогематологии вам встречались «торговцы последней надеждой»?

– Такое бывает среди зарубежных клиник, к сожалению. Бывают ситуации, когда ребенку, действительно, уже нельзя помочь, но клиники за рубежом обещают родителям выздоровление, выставляют огромные счета, и тогда начинаются сборы в соцсетях. Отчаяние родителей и их попытки спасти ребенка понятны. Но мы, как фонд, опираемся только на мнение медицинских экспертов и не имеем права распоряжаться благотворительными деньгами на оплату «последней надежды», когда врачи говорят, что реальных шансов нет.

Отечественные врачи за последние годы совершили гигантский рывок

 – По отчёту я увидела, что траты фонда на лечение детей из СНГ и иностранцев крайне незначительны. С чем это связано? К нам не едут лечиться?

– Наш фонд уже несколько лет не помогает детям из стран СНГ, кроме оплаты срочных хирургических операций в клинике имени Бурденко. В какой-то момент нам просто не хватало пожертвований. Ведь в лечении ребенка, который не имеет российского гражданства, платными будут вообще все услуги, включая размещение на койке в больнице.

Но мы нашли выход – если к нам поступает подобная просьба, мы связываем родителей с другими фондами, которые готовы помогать.

По тем же финансовым соображениям несколько лет назад мы закрыли оплату лечения россиян за рубежом. Это дорого, кроме того, согласно правилам фонда, мы оплачивали лечение за границей только, если оно не доступно в России. На сегодня в нашей стране врачи лечат детскую онкологию по современным международным протоколам, то есть, формулировка «такого вида лечения нет в России» из документов практически исчезла.

Например, процедура «гамма-нож» раньше была доступна только за границей, а теперь уже несколько лет ее проводят в клинике Бурденко, хотя пока и за счет средств фонда. В 2014 году, благодаря нашему участию, в России впервые удалось ввести в практику новый вид лечения — MIBG-терапию при нейробластоме, облучение радиоактивным йодом. Ранее такая терапия был доступна для наших детей только за границей. Несколько лет назад в России ПЭТ была не доступна за государственный счет, а сейчас это исследование включено в программу госгарантий и в большинстве случаев доступно за счет средств ОМС. То есть, отечественная медицина за последние годы совершила гигантский рывок.

И, главное, у нас есть врачи, которые постоянно учатся сами и делятся опытом.

Я не говорю, что сейчас дети не уезжают за границу. Уезжают, но это выбор родителей. Просто фонд в этом случае не может им помочь, потому что экспериментальное лечение, которого за границей много, мы тоже не оплачиваем.

До 25 лет лечим по детским протоколам, потому что организм 20-летнего еще детский

– В ваших программах предусмотрена помощь не только детям, но и молодым взрослым до 25 лет. Почему было принято такое решение, и почему именно 25 лет?

– Дело в том, в онкогематологии до 25 лет человек продолжает лечиться по детским протоколам, ему может по паспорту уже 20 или 23, но организм его еще детский. Поэтому наша главная подопечная клиника, Центр Рогачева, лечит молодых взрослых до 25 лет, а делать это без помощи фонда невозможно. Поэтому мы полностью оплачиваем лечение пациентов, кому исполнилось 18 лет.

Недавно было принято постановление правительства, что российские пациенты 18+ могут продолжать лечение в детских клиниках. Но программу помощи пациентам 18+ мы не закроем. Как помните, в государственное задание на оплату лечения у нас входит не все необходимое.