Что может бесплатная медицина

Как следует пользоваться «Программой государственных гарантий» бесплатной медпомощи, что просто, а что сложнее получить с ее помощью и какие есть варианты действий, объясняет Лариса Попович, директор Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ.

Граждане России имеют конституционное право на бесплатное оказание медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения (ст. 41 п. 1 Конституции РФ). Это право конкретизируется и обеспечивается правительственными и территориальными программами гарантий — ныне действующая федеральная «Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» принята сроком на 3 года Постановлением правительства РФ N1273 от 28 ноября 2014 года.

Однако обществу и конкретным людям по прежнему необходимы благотворители в медицинской сфере, поскольку не всякую помощь и не везде можно действительно получить бесплатно.

Полезно знать, на какую конкретно помощь в виде медицинских услуг и лекарств мы имеем право, как это получить, где искать необходимую нам информацию и куда в случае чего жаловаться. Проблемы доступности различных видов медицинской помощи комментирует для Милосердие.ru ведущий эксперт в этой области.

— Лариса Дмитриевна, что в действительности должна гарантировать «Программа государственных гарантий»? Если не специалист знакомится с этой программой, то кажется, она не вызывает особых вопросов. Обширный перечень болезней, на лечение отведено столько-то тысяч рублей на одного пациента, при госпитализации столько-то койко-дней. Программа выглядит вполне стройной, и все кажется, гарантировано должны лечить.

— Тогда вопрос вам задам я. Если никаких сомнений у вас не возникло, то можете ли теперь вы, прочитав эту «Программу государственных гарантий», четко сказать, что – когда вы пришли, например, к офтальмологу, или к невропатологу – вам будет предоставляться платно, а что бесплатно? У хирурга? В гарантиях ведь этого нет! Поэтому к сожалению, она выглядит действительно стройной, но сформулирована таким образом, что не вполне применима к конкретной ситуации, конкретной помощи, которая состоит из множества определенных медицинских манипуляций. До уровня услуг и манипуляций не доходит ни одна программа, ни федеральная, ни территориальные.

— Все же обычно пациент, приходящий в поликлинику с мелким недугом, получает необходимую помощь. Да, когда необходимо обращение к врачам-специалистам, здесь начинаются сложности, например длинная очередь.

— Я обращу ваше внимание на эклектичность программы. Там нечетко разделены понятия «помощь» и «услуги». Помощь специалиста регламентируется по срокам, но без расшифровки — какая именно, и в каком объеме. Никто в достаточной мере не контролирует и выполнение этих сроков, своевременность предоставления помощи.

Что делать в том случае, если нарушается законодательный акт, коим является сейчас «Программа государственных гарантий»? Что делать пациентам, если не соблюдаются сроки предоставления помощи, куда обращаться, как обеспечить свои права, как это наказывается? Когда нормативный акт что-то гарантирует, но не предусматривает наказание за невыполнение, то он не работающий.

— А что можно сказать о такой часто встречающейся проблеме, как отказ в медицинской помощи вне региона постоянной регистрации?

– Отказ в медицинской помощи недопустим, потому что в Федеральном законе 326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», который ссылается на «Программу госгарантий», записано, что у человека есть право выбора медицинского учреждения. И там никаких ограничений того, где находится это учреждение.

И на самом деле по закону в Москве можно прикрепиться к поликлинике жителям любого города, мало того, полис сейчас можно получить свободно в Москве. Проблема только в одном: функция обслуживания на дому. Участок обслуживания на дому имеет определенные ограничения. И могут к вам не поехать на дом, если вы живете, скажем, в Воронежской области, а на консультации прикрепились к московской поликлинике и какой-то период времени проживаете в Москве.

Также человек может выбрать больницу, куда поликлиника его направляет на плановую госпитализацию. Это прописано в 323-м ФЗ «Об охране здоровья». Так что отказы — это нарушения, и предусмотрены санкции, со стороны страховых компаний, к медицинскому учреждению, которое отказалось принять пациента.

Да, могут быть отказы по объективным причинам, если мощность поликлиники не позволяет человека прикрепить. Но это крайне редкая ситуация, потому что сейчас платят «по головам», а поликлиники обычно недозагружены, московские в первую очередь, и они стараются наоборот прикрепить как можно больше. Отказы по такой объективной причине могут быть в регионах.

— Есть пример с отказом онкобольному, который, имея временную регистрацию в Москве и полис ОМС, оформленный в Москве, обращается в онкологическую клинику для прохождения химиотерапии, и его отправляют в Волгоград по месту постоянной регистрации.

— Это — другая история, объясняю, в чем там дело. Лекарственное обеспечение, это бюджетная часть «Программы государственных гарантий», в которой есть разделение на бюджетные и страховые источники финансирования. Так вот, лекарственное обеспечение отдельных категорий граждан, это обязательства региона, то есть химиотерапия оплачивается из регионального бюджета. Москва не выделяет средства на не москвичей, на «не своих» льготников, и временная регистрация не дает права на льготное лекарственное обеспечение. Хотя я полагаю, что в принципе это можно оспорить в Конституционном суде.

Это та же история, которая касается, например, лечения детишек с орфанными (очень редкими) заболеваниями. Если у ребенка мукополисахаридоз, лечение которого стоит 21 млн рублей в год, у региона может не быть таких денег. В этом случае регион обычно покупает этому ребенку за 2 миллиона «однушку», скажем, в Новой Москве. Его там прописывают вместе с родителями, он становится москвичом, и тогда Москва берет на себя эти обязательства. Такая практика встречается достаточно часто, в Москву и в Петербург вот так отправляют лечить подобные заболевания.

— Есть также вопрос, касающийся отсутствия в аптеках лекарств из льготного списка, предоставляемых бесплатно.

— Здесь ситуация может быть следующая. Для льготных категорий закупают лекарства, исходя из регистров, или перечней того, кому какое лекарство нужно. Может быть так, что человеку выписали лекарство, он стал льготником, но на него не закупили лекарство, потому что его не планировали. Нужен как минимум трехмесячный цикл, чтобы дозакупить.

Эти дозакупки делаются, даже не централизованно, медицинскими учреждениями, стационары сплошь и рядом это делают. Но пациент имеет право дать соответствующую заявку. Ему могут из запаса другого пациента дать, и потом дозакупить.

Но если это постоянная нехватка, то значит медицинское учреждение плохо планирует, и надо обращаться в Росздравнадзор. Но сейчас количество отказов очень мало. Оно отражается на сайте Росздравнадзора и там можно увидеть, что все время уменьшается количество отказов в предоставлении лекарства из льготного списка. Другое дело, что врачи могут просто не выписывать лекарство, если знают, что этого препарата нет среди закупаемых для льготников. Такое непроверяемо.

— Если говорить в целом: именно Росздравнадзор является той инстанцией, куда следует обращаться, если пациент считает, что его права на бесплатное медицинское обслуживание нарушены?

— Вообще-то такой инстанцией должны быть страховые компании. Но поскольку они этим не занимаются в достаточной мере, то в таких случаях остается Росздравнадзор.

— Как быть в ситуациях, также связанных с темой «Москва-регионы», которые можно обозначить как «проблема перехода денег»: региональное медучреждение не направляет пациента в головную по данному заболеванию московскую клинику, поскольку деньги, предназначенные на оплату лечения, уйдут вместе с пациентом?

— В общем случае, о наличии такой причины, как правило, могут быть только предположения. Многие высокотехнологичные услуги уже предоставляются на уровне региона, и пациента действительно можно там вылечить. При этом понятно и то, что регионы конечно же стараются оставить у себя эти деньги.

Другой вопрос, что если у пациента есть опасения, что медицинская помощь ему будет оказана некачественная, то он может пожаловаться в тот же Росздравнадзор. Потому что качество медицинской помощи именно в медицинском смысле все-таки проверяет Росздравнадзор. Страховые компании проверяют предоставление страховой услуги как таковой.

— Мы перешли таким образом к вопросам высокотехнологичной медицинской помощи, как я понимаю, это то, что обычно называется «квотами».

— Как таковых квот уже нет, они отменены, именно потому, что те случаи, которые ими охватывались, переведены в обычную стационарную помощь. Осталось несколько типов особо сложных операций, которые делают штучно в нескольких центрах, но и на них — не квоты, и они не так распространены.

— И все же получение направлений на предоставление высокотехнологичной медицинской помощи для многих людей представляет некую загадку. Кто располагает информацией о том, сколько есть в таких направлений, в просторечии квот, в данной местности, с данным конкретным заболеванием?

— Это департаменты здравоохранения территорий, потом что они владеют информацией по бюджетам, а каждая высокотехнологичная помощь – это очень дорогостоящая помощь. И департаменты знают, что у них в бюджете есть на эти цели определенный объем денег. Он должен расходоваться разумно, с учетом того, что есть острые случаи, есть случаи, которые могут потерпеть, есть некоторая очередь.

По идее они должны сделать эту очередь прозрачной, она должна зависеть исключительно от тяжести состояния, поскольку на уровне департамента все прекрасно знают, насколько именно тяжелое и неотложное состояние у пациента. В целом в стране этого нет, это большой недостаток. Но нормальные, скажем так, территории это делают на сайтах департаментов. Там в принципе есть информация об очередях.

Либо, в ином случае, у департамента здравоохранения можно запросить, какая существует очередь, можно и потребовать предоставить эту информацию. Но в принципе, подчеркну, следует ориентироваться на те нормативы получения медицинской помощи, которые указаны в программе госгарантий. Это — закон. Если территория, возможно не подумав, записала такие-то гарантии, а обеспечивать не спешит — у вас есть все основания требовать предоставления данного вида помощи.

Вообще это тот вопрос, который в качестве предложения можно дать Открытому правительству: чтобы продумали систему более прозрачного информирования в отношении очереди на высокотехнологичные дорогостоящие медицинские услуги.

— В «Гарантиях» на все виды медицинской помощи, в том числе на сложные хирургические операции суммы указаны максимум в сотнях тысяч рублей. Но в реальности суммы затрат могут же измеряться в миллионах? В чем тут дело?

— Да, к сожалению принятая стоимость высокотехнологичной услуги не соответствует ее себестоимости. И тарифы в «Программе гарантий» явно это показывают. Как выкручиваются высокотехнологичные центры? Они честно говорят: «мы оказываем значительное число платных услуг, и покрываем недостающую часть тарифа из этих услуг».

— А действительно ли средства на реабилитацию пациентов заложены в Гарантии в недостаточном объеме? Именно на реабилитации часто приходиться объявлять благотворительный сбор средств.

— В совершенно недостаточном, они вообще только начали выделяться. У нас все, что касается реабилитации, вообще очень плохо развито. Что, конечно, совсем неправильно. Да, их недостаточно. Как впрочем, недостаточно и на все остальные элементы. Начиная с профилактики. А это в том числе и лекарства бесплатные в амбулаторных учреждениях: чтобы люди лекарства не покупали, а получали бесплатно при первых признаках болезни, иначе они ее запускают. И, вообще-то — начиная с «промывки мозгов», то есть изменения стиля жизни, ментальности, изменения отношения к своему здоровью. Вот с чего надо было начинать. И далее нужно вести, ассистировать человека в его новой жизни.

— А этому где-нибудь учат: здоровому стилю жизни?

— Да, во всем мире. А у нас в стране к сожалению нет. Мы еще не поняли, что это технология ничуть не менее сложная и важная, чем высокотехнологичная операция. Заставить человека поменять свое мировоззрение, свою систему ценностей, если тебя с детства этому не научили, это безумно тяжело. И это требует специальных навыков.