«У меня был пациент – молодой парень 22 лет, студент престижного вуза, сын состоятельных родителей, который кроме сопутствующих проблем злоупотреблял алкоголем. В состоянии опьянения он полностью утрачивал контроль и гонял по улицам Москвы на своем люксовом авто.
На приеме я настойчиво рекомендовал матери забрать ключи от машины на все время терапии, пока мы не добьемся устойчивых результатов и стабилизации состояния пациента. К сожалению, рекомендации выполнены не были.
Через полгода, при очередном срыве, молодой человек, находясь в алкогольном опьянении выехал на встречную полосу и совершил лобовое столкновение в результате которого погибла девушка. С места ДТП скрылся, но вскоре был разыскан и арестован. Узнал я об этом от его матери, которая звонила мне, чтобы обсудить перспективы судебно-психиатрической экспертизы».
О том, что на самом деле стоит за проблемой вождения в нетрезвом виде, и о том, что еще должно произойти, чтобы общество осознало проблему, рассуждает врач психиатр, нарколог Михаил Зобин.
40% от трудоспособного мужского населения регулярно злоупотребляет алкоголем
– Злоупотребление алкоголем для России проблема значительно более важная и актуальная, чем наркотики, как бы странно это ни звучало. Между тем, проблема употребления наркотиков часто возводилась в ранг вопросов «национальной безопасности», в то время как алкоголизация населения задвигалась на второй план.
Посмотрите сколько общественных дискуссий и разных телевизионных ток-шоу посвященных наркозависимости, сколько социальной рекламы и сравните с алкогольной тематикой. Алкоголизма как будто нет в общественном поле, о нем как будто забыли.
При этом именно с алкоголем сопряжено значительное количество преступлений против личности – различные формы насилия и агрессии, а также несчастные случаи и дорожно-транспортные происшествия.
Существует укоренившееся в обществе представление о том, что криминогенная опасность потребителей наркотиков значительно превосходит опасность, исходящую от человека, находящегося в состоянии алкогольного опьянения. Но это миф.
Наркотическая интоксикация как раз не предполагает агрессии, по крайней мере при употреблении наиболее распространенных в России веществ. Употребление современных синтетических наркотиков связано в основном с психотическими расстройствами, но это несколько другая проблема.
Наркопотребители часто совершают имущественные правонарушения – мелкие кражи, разные виды мошенничества иногда и ограбления, но это не под воздействием интоксикации, а с целью добывания средств на наркотики.
Конечно, наркотизация имеет свои негативные стороны, но криминальные последствия алкоголизации по распространенности правонарушений и степени их тяжести значительно более серьезная проблема.
– Но ведь молодежь, кажется, стала выпивать гораздо меньше – в моде здоровый образ жизни, плюс действуют возрастные запреты…
– Это верно, среди молодежи алкоголь уже не занимает лидирующих позиций, как это было в советское время. В постсоветский период, в 1990-е годы и первое десятилетие этого века распространенной проблемой были опиатные наркотики, сейчас это чаще синтетические каннабиноиды (спайсы), но в основном психостимуляторы.
В более старшей возрастной категории, после 40 лет, преобладает злоупотребление алкоголем.
В России не менее 40% от трудоспособного мужского населения регулярно злоупотребляет спиртными напитками.
Злоупотребление – это когда избыточное употребление сопровождается негативными медицинскими или социальными последствиями. Среди медицинских последствий может быть алкогольное поражение печени или поражение других органов и систем, среди социальных последствий – неспровоцированная агрессия или «пьяное вождение».
В обществе все это часто называется «алкоголизмом», хотя, строго говоря, алкоголизм – это клинический диагноз, который устанавливает врач на основании определенных диагностических критериев.
Поэтому вождение в нетрезвом виде, не обязательно связано с алкоголизмом, это может быть просто алкогольным опьянением вне диагноза.
Существует так называемый «профилактический парадокс». Суть его в том, что большее число людей с низким риском неблагоприятных последствий употребления в совокупности создает больше проблем, чем меньшее число людей, злоупотребляющих алкоголем.
Создаваемые ими проблемы являются не следствием алкоголизма как болезни, а результатом «пьяного поведения», которое повышает разнообразные риски и затрагивает окружающих. Сесть за руль пьяным и попасть в ДТП может и просто перепивший человек, алкоголизм здесь ни при чем. Хотя, конечно, при алкогольной зависимости подобные вещи происходят чаще.
– Недавняя трагедия, когда известный актер Михаил Ефремов стал причиной ДТП со смертельным исходом, показала, что и обществу порой нужна сильная встряска, чтобы начать обсуждать давно назревшую проблему. Как вам кажется, надолго ли хватит этого резонанса?
– Резонанс этот понятный и ожидаемый, но надолго его, возможно, не хватит. Могут появиться другие скандальные информационные поводы, которые оттеснят это событие.
Другое дело, что ситуация, как это часто бывает, провоцирует многих на то, чтобы требовать ужесточения мер в отношении нарушителей, мер не всегда оправданных.
Многим «диванным экспертам» хотелось бы высказаться ярко и категорично. Радикально решить проблему. Многие готовы занять прокурорскую позицию, дистанционно выставлять диагнозы, предлагать жесткие меры. Некоторые предложения подкупают своей простотой. Но эти митинговые наскоки в реальной жизни не работают.
Диванные эксперты считают, мол, «с нами надо построже»
– В связи с ситуацией вокруг Михаила Ефремова уже прозвучали предложения любого человека, однажды попавшегося пьяным за рулем, лишать прав пожизненно. Что это означает? Для некоторых это может означать потерю профессии.
Значительной частью общества, например, поддерживалось предложение представителей МВД лишать водительских прав всех, кто состоит на учете в наркологическом диспансере. Для этого требовали открыть медицинские базы данных.
Требования эти абсолютно незаконные и министерство здравоохранения, надо отдать должное, воспротивилось этому. Хотя в некоторых регионах врачи не смогли эффективно противостоять начальникам силовых ведомств.
На самом деле это может быть очень несправедливым. Представьте, человек обратился за помощью и после проведенного лечения состоит на учете у нарколога, но два года находится в ремиссии, то есть полностью воздерживается от употребления. Но по факту учета может лишиться водительских прав.
А тех, кто продолжает алкоголизироваться и за лечением не обращается, прав не лишают. Захочет ли кто-нибудь после этого обращаться за медицинской помощью? Так мы не добьемся ничего кроме снижения доверия к службам наркологической помощи, которое и без этого невелико.
Кроме того, у меня были пациенты, которые, будучи профессиональными водителями, никогда не садились за руль в период запоя и возвращались к работе, только после восстановления состояния. Не стану утверждать, что так происходит со всеми, но любые меры воздействия должны быть строго индивидуальные.
– Сегодня звучат также требования вернуться к нулевому промилле и строго контролировать водителей с помощью алкотестеров. Насколько оправданы такие меры?
– Я против такого решения, потому что это дополнительный повод для злоупотреблений со стороны контролирующих органов. Самые разные продукты могут давать минимальные уровни промилле.
Одновременно существуют экспериментально подтвержденные данные о том, что до 0,3 промилле (именно такое содержание в крови алкоголя допустимо сегодня по закону для водителей – 0,3 промилле в крови и 0,16 промилле в выдыхаемом воздухе) не сопровождается изменениями психофизических реакций, то есть реакции водителя на дороге не меняются.
Нередко приходится слышать, что опыт европейских стран нам не подходит, что «российская ментальность» не предполагает употребления малых доз, что, если остается зазор, будут считать, что за рулем в принципе можно немного выпить.
Сторонники таких подходов никогда не приводят аргументов научного содержания. Они уверены, что вполне достаточно их авторитетного мнения.
Но контролировать себя можно. Например, у меня в машине (обычная европейская практика) есть собственный алкотестер, если накануне было употребление, я всегда могу проверить себя прежде, чем сесть за руль.
– Многие из тех, кто сегодня призывает радикально разобраться с проблемой алкоголизма в целом, еще недавно были авторами мифа о «хорошем алкоголике» – то есть таком человеке, который, выпив, не ставится агрессивным и не приносит никому зла. Такие люди вообще существуют? И так ли они безопасны?
– Все люди разные, конечно, есть и такие, которые в состоянии опьянения становятся благодушными, подчиняемыми, сонливыми. Как правило, они и в трезвом состоянии люди мягкие и не агрессивные.
Другие в опьянении становятся подозрительными, не в меру обидчивыми, злобными и агрессивными. Проблема в том, что человек «под градусом» не соотносит свои действия с окружающей обстановкой и лишается критического мышления.
Человек склонный к раздражительности и агрессии, когда эти его свойства многократно усиливаются алкоголем, нажмет педаль газа, а «добрый алкоголик» за рулем просто заснет. Поведение разное, а результат один – авария, жертвы, чье-то горе.
Антиалкогольная пропаганда имеет обратный эффект: многие захотят попробовать
Грузия. Тбилиси. На фестивале молодого вина в парке Мтацминда. Фото Артем Геодакян/ТАСС
– Действительно ли, чтобы все осознать проблему и обратиться за лечением, алкоголик должен опустится на самое дно жизни? Или это тоже миф?
– Среди моих пациентов тех, кто обратился за помощью, осознав проблему самостоятельно, не более трети. Приходят осознав, что из-за алкоголя у них проблемы со здоровьем, в семье, на работе, а попытки контролировать употребление оказываются безрезультатными.
Большинство приводят супруги или близкие родственники, то есть приходят на терапию под давлением ближайшего окружения. Бывает, они признают проблему, но это не значит, что готовы пойти на следующий шаг – отказаться от выпивки. Здесь еще нужна дополнительная мотивирующая работа.
Есть две крайности. Первая звучит примерно так: «все зависит от самого пациента». Но если все зависит от пациента, это и не болезнь вовсе. Просто дурная привычка. Непонятно, что здесь врач должен лечить?
Другая крайность состоит в том, что алкоголизм – это болезнь, течение которой не зависит от усилий пациента противостоять ей. Тогда ответственность за результаты лечения автоматически переносится на врача. Вылечите меня доктор, а если я и дальше буду пить, значит лечение ваше неэффективное.
Проблема существует между этими двумя крайностями. Конечно, от самого пациента зависит многое, если он не собирается прекращать пить, врач ничего не сможет сделать. Но если он пришел к наркологу за помощью, тогда появляется шанс. Еще пока только шанс, а не гарантия результата.
Здесь и начинается основная медицинская работа по укреплению мотиваций пациента, по его медикаментозной и психологической поддержке, по привлечению к сотрудничеству, по терапии сопутствующих заболеваний и по организации противорецидивного лечения. Пациент должен понимать, что срыв – не повод для отчаяния, а необходимость возобновления терапии.
Алкоголизм болезнь хроническая, где всегда возможны рецидивы. Но ремиссии с воздержанием от алкоголя могут быть многолетними, помогая улучшить качество жизни пациента и его близких, снизить риски для его здоровья и обезопасить окружающих.
– Раньше была антиалкогольная пропаганда, теперь она почти не ведется. Может, стоило бы вернуть обсуждение проблемы алкоголизма в школы, например? Потому что сегодня детей предупреждают скорее о вреде наркотиков.
– Есть распространенное заблуждение, что образовательные программы устрашающего характера являются эффективным средством первичной профилактики употребления психоактивных веществ. На самом деле это очень тонкая материя. Здесь легко получить прямо противоположные результаты.
Указание на риски в будущем в этих целевых возрастных группах не работают. Наоборот, могут провоцировать рискованное и запретное поведение.
Например, один из моих пациентов впервые в жизни употребил героин на поминках своего брата, погибшего от передозировки, что уж говорить о выпивке!
Рассказы о рисках алкоголизации никого не впечатляют. Никто ведь не собирается становиться алкоголиком. Идея о том, что кого-то можно напугать последствиями алкоголизации довольно наивная. Просто информирование также мало эффективно, знания здесь не спасают, иначе среди врачей и фармацевтов не было бы ни курильщиков табака, ни активных потребителей алкоголя.
– Как же тогда быть? И какими могут быть адекватные меры противодействуя алкоголизации населения?
– Должна быть долгосрочная планомерная и многоцелевая работа без ориентации на скорый результат. Важно развенчание устойчивой связи алкогольного опьянения с захватывающими приключениями.
Ограничения по продажам в зависимости от возраста и времени суток, конечно, должны быть. Но запрещать алкоголь к употреблению не следует. Судя по всему, он ровесник нашей цивилизации, значит, для чего-то все-таки нужен.
Важно создать атмосферу, когда состояние опьянения в общественных местах является дискредитирующим фактором, только не формально, а содержательно. В Грузии производство и употребление вина является традиционным, но быть пьяным на людях – позор, то есть является поводом для общественного осуждения.
У нас клиника по лечению зависимостей в Черногории, пациенты с алкоголизмом со всей Европы, но именно с этой патологией местных жителей практически нет. Казалось бы, страна с близкой нам славянской православной культурой. Алкоголь доступен в любое время суток и в любых количествах, а проблемы алкоголизма, как таковой, нет.
Без всяких запретов. Состояние опьянения считается предосудительным и унижающим человека. Я специально это исследовал и заметил, что никто даже не задумывается об этом факте. Есть, конечно, люди, страдающие алкоголизмом, но их единицы.
Алкоголь в общественных местах употребляют мало. Мужчины могут сидеть компанией часами только с кофе, колой и минеральной водой. Чтобы даже пиво не взяли? У нас трудно такое представить.
Это и нужно исследовать. Как выстраивается в обществе отношение к алкоголю, как воссоздаются антиалкогольные паттерны поведения и культурные коды? Как сочетается повсеместное производство домашнего алкоголя с повсеместной трезвостью?
Что может в смысле профилактики алкоголизма сделать государство? Государство может обеспечивать социальные лифты и создавать смыслы. Алкоголизм, как социальный конструкт – это следствие скрытых переживаний бессмысленности и безнадежности.
Необходимы рабочие места и разнообразные возможности для проведения досуга в любом формате. Когда у человека нет работы, нет защиты, нет перспектив, значит, нет ни самоуважения, ни этических стандартов общественного поведения.
В этих условиях пьянство победить невозможно. Вы не можете ожидать, что люди станут зрелыми и ответственными гражданами. Это работа для нескольких поколений. Конечно, исключить возникновение алкоголизма у отдельных людей не получится, но я сейчас говорю об алкоголизации, как социальном явлении.
Начинать нужно с целенаправленных исследований и всестороннего изучения проблемы. Основываясь на результатах, уже можно разрабатывать адекватные решения, которые должны реализоваться гибко и постоянно на разных уровнях. На уровне семьи, общественных институтов, государственных и частных учреждений, законодательной и общегосударственной политики.
Это должно быть не компанией, а многолетней планомерной целенаправленной заботой государства. Заботой без принуждений и запретов.
