Каково сегодня положение людей в психиатрических больницах и удалось ли там что-то поменять после внесения поправок в Закон о психиатрической помощи, «Милосердию.ru» рассказал юрист проекта Народного фронта «Регион заботы» Александр Гаганов.
В 2023 году в Закон о психиатрической помощи были внесены изменения, которые вступили в силу с 1 сентября 2024 года. В отношении психиатрических больниц основным изменением можно считать конкретизацию порядка ограничения прав пациентов в статье 37 Закона, за которой последовало утверждение Правительством РФ Правил принятия решения об ограничении прав пациента, находящегося в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, выбора формы и продолжительности устанавливаемых ограничений прав пациента, а также извещения пациента о принятии такого решения (постановление от 14.03.2024 № 298).
Вторым важным изменением можно считать определение порядка посещений пациентов психиатрических больниц. Во исполнение закона был издан приказ Минздрава России от 18.04.2024 № 191н «Об утверждении общих требований к организации посещения пациента в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь».
Теми же изменениями была признана утратившей силу статья 38 Закона о федеральной службе защиты прав пациентов с психическими расстройствами. Еще на стадии прохождения в Государственной Думе законопроект вызвал большой общественный резонанс, на который откликнулся Совет Федерации. Тогда председатель СовФеда Валентина Матвиенко и сенатор Андрей Клишас высказались в таком духе, что не все замечания были учтены, некоторые вопросы остаются, но нужно будет проводить мониторинг реализации закона, с тем чтобы при необходимости еще раз подкорректировать его.
Какие права можно ограничивать?
Исчерпывающий перечень прав пациентов, которые можно ограничивать в психиатрических больницах, приведен в части 3 статьи 37 Закона о психиатрической помощи. Сам перечень прав по сути сохранился: это право вести переписку без цензуры, получать и отправлять почтовые отправления, право принимать посетителей, иметь предметы первой необходимости, телефон, личную одежду и пользоваться ими, пользоваться техническими средствами связи медицинской организации общего пользования (последнее право – новое).
Законом предусмотрен специальный порядок ограничения прав: для введения ограничения нужна рекомендация лечащего врача, решение заведующего отделением или главврача об ограничении прав и внесение соответствующих записей в медицинскую документацию. Решение должно быть обоснованным и мотивированным, в нем должны быть указаны конкретные обстоятельства, послужившие основанием для ограничения прав. Важно, что ограничение прав может быть только временным: максимальный срок – 15 дней.
Закон также определяет исчерпывающий перечень форм ограничения прав. Например, в отношении ограничения права пользования телефоном это определение особых условий пользования телефоном, иными техническими средствами связи посредством ограничения круга лиц, с которыми пациент может поддерживать связь, количества сеансов связи в течение суток и их продолжительности, отступления от принципа конфиденциальности общения.
Какие права нельзя ограничивать?
Обратим внимание на то, что в перечне прав, которые можно ограничивать, не указано право на свободу и личную неприкосновенность или, например, право на прогулки.
Общим правилом закона является оказание психиатрической помощи в стационаре с минимальными ограничениями.
Но если человек находится в больнице недобровольно – по решению суда, к нему могут быть применены меры физического стеснения и изоляции. Такие меры должны быть кратковременными и применять под постоянным контролем медработников. Физическое стеснение – это, например, связывание рук, привязывание к кровати, использование смирительной рубашки.
К тем, кто находится в больнице добровольно, такие меры не могут применяться.
Что на практике?
Порядок посещения психиатрических больниц в полной мере распространяется на правозащитников – как на НКО, так и на представителей государственных органов, включая уполномоченных по правам человека. Посещать пациентов можно только в специально отведенном помещении. Это означает, что посетители не увидят, например, если человек находился в палате привязанным, или что в его палате проживает 25 человек и там нет никакой приватности, и что приватности нет даже в туалете.
Но иногда все-таки удается зайти в отделения и увидеть все это своими глазами: и привязанных пациентов, находящимися в таком состоянии практически круглосуточно и без постоянного контроля со стороны врачей, и пациентов, не имеющих никаких личных вещей, в том числе личной одежды, и пациентов, которых вообще не выпускают на прогулки (или вообще не выпускают из палаты).
Разумеется, об этом нет записей в медицинской документации.
Еще одно право, которое ограничивается по умолчанию у всех, это право пользования телефоном. Телефоны хранятся у персонала и выдаются пациентам по графику. Тем, кто госпитализируется из психоневрологического интерната, нередко просто не дают телефон с собой.
Если посмотреть правила внутреннего распорядка психиатрических больниц, в том числе принятых после вступления в силу изменений в Закон о психиатрической помощи, то можно обнаружить там такие положения:
– категорически запрещается передавать пациентам сотовые телефоны, рации и другие радиопередающие устройства;
– с учетом психического состояния пациента (обследуемого лица) ему может быть разрешено иметь некоторые из перечисленных предметов;
– одним из важных условий лечебно-охранительного режима является «исключение неблагоприятных влияний внешней среды и условий пребывания в стационаре», включая «разговоры по сотовому телефону».
Правила одной из московских психиатрических больниц были полностью приведены в соответствие с новой редакцией Закона о психиатрической помощи. Но одна маленькая деталь выдает, что установленный Законом порядок ограничения права пользования телефоном на самом деле не соблюдается. В распорядке дня стационарного отделения указано, что время осуществления телефонных звонков – с 20:00 до 22:00. Примечание гласит, что «при необходимости (в том числе по просьбе пациента) право пользования телефоном может быть реализовано пациентом в иное время с учетом индивидуальных особенностей распорядка дня пациента по согласованию с лечащим врачом».
В правилах распорядка другой психиатрической больницы, которую посещали специалисты АБНО «Регион заботы», запрещается пользоваться телефоном только во время приема у врача. Но на практике телефоны изымаются у всех пациентов и выдаются им в определенное время. Главврач не считает это ограничением прав, поэтому и записи об этом в медицинскую документацию не вносятся. Пациентам, поступившим из ПНИ, персонал ПНИ не разрешает брать с собой ни личную одежду, ни телефоны: можно взять только гигиенические принадлежности и тапочки.
Еще одно право, о котором Закон о психиатрической помощи ничего не говорит, это право на прогулки – оно есть даже у осужденных к пожизненному лишению свободы, отбывающих наказание в строгих условиях в исправительных колониях особого режима. В психиатрических больницах пациенты гуляют далеко не всегда, особенно зимой. Также мы были свидетелями того, как пациенты гуляют со связанными руками.
Если открыть правила внутреннего распорядка психиатрических больниц, можно увидеть там, например, такие нормы: «запрещается находиться в стационарных отделениях в верхней одежде, без сменной обуви, проносить и хранить в палатах верхнюю одежду и обувь», «при поступлении в стационарные отделения верхняя одежда, обувь, личные вещи сдаются на склад для хранения». На практике это почти всегда будет означать, что пациенты не гуляют в холодное время года, ведь никто не будет бегать на склад за их верхней одеждой. Иногда в распорядке дня пациентов вообще отсутствует указание на время прогулок, что также может свидетельствовать об их отсутствии.
Насколько однородна ситуация в разных регионах, сложно сказать. Мы посещали психиатрические больницы в нескольких регионах России: нарушения прав были везде.
Каковы основные вызовы и самые необходимые решения?
Если у пациента нет с собой телефона или он может пользоваться им только в присутствии персонала, он не сможет пожаловаться на нарушения прав. Многие пациенты даже не осознают, что их права нарушаются. Персонал больниц тоже не видит в своих действиях нарушений прав пациентов.
В некоторой степени решением проблемы доступа пациентов к правозащитному механизму, заложенным в Закон о психиатрической помощи еще в 1992 году, является федеральная служба защиты прав пациентов. По замыслу авторов закона, представители службы должны были находиться во всех психиатрических больницах, и пациенты могли обращаться к ним беспрепятственно. Не вдаваясь в недостатки такой схемы, следует признать, что в целом она позволяла сделать главное: обеспечить человеку возможность сообщить о том, что что-то не так.
Закрытость психиатрических больниц от внешнего мира не позволит увидеть весь масштаб нарушений прав пациентов даже правозащитникам. Представляется, что им нужно предоставить право посещать пациентов не только в специально отведенных помещениях, но и в палатах.
Еще одним решением видится регламентация порядка реализации прав пациентов психиатрических больниц на федеральном уровне. Сейчас правила внутреннего распорядка психиатрических больниц определяются ими самостоятельно. При этом имеются случаи, когда эти правила противоречат федеральному законодательству.
Например, в правилах одной из психиатрических больниц указано следующее: «с учетом особенностей контингента пациентов в отделении могут устанавливаться иные необходимые ограничения для обеспечения безопасности. Указанные ограничения вводятся по предложению заведующего отделением и подлежат утверждению администрацией больницы». Но локальным нормативным актом нельзя ограничить права пациентов, если это не предусмотрено федеральным законом, – это противоречит части 3 статьи 55 Конституции РФ.
И конечно, необходимо проводить мониторинг реализации Закона о психиатрической помощи, о котором говорили сенаторы еще в 2023 году. Сейчас никакой системной работы по всероссийскому мониторингу не проводится.
