Этот случай произошел в Японии и в 2024 году был описан японскими учеными-медиками. Женщина 51 года годами испытывала боль в низу живота справа. Боль заставляла ее брать больничные, а когда к ней добавились бессонница и тревога, работу пришлось бросить.
Пациентка прошла тщательное медицинское обследование, но физической причины боли так и не нашли. Анализы в норме, органы целы. Врачи разводили руками.
Тогда женщина обратилась в центр лечения боли, где получила сразу несколько диагнозов: депрессия, СДВГ, РАС (расстройство аутистического спектра) – так же, как и СДВГ диагностирован впервые в 51 год!
Сначала пациентке назначили только метилфенидат (препарат от СДВГ). Эффекта почти не было. Но когда добавили венлафаксин (антидепрессант, который также используют против хронической боли) – ей стало существенно легче.
Через несколько месяцев терапии боль в животе значительно уменьшилась, снизились проявления депрессии и СДВГ. Ну и бонусом – нормализовались отношения в семье!
Когда по итогам лечения пациентка прошла функциональную магнитно-резонансную томографию, то оказалось, что у нее в тех зонах мозга, которые отвечают за обработку боли и внимания, улучшился кровоток.
Очень важный для этой истории факт: между началом боли и правильным диагнозом прошло 10 тяжелых лет.
Так работает наша нервная система
Миллионы людей по всему миру годами ходят по врачам, сдают килограммы анализов, делают десятки снимков – и неизменно слышат: «Объективных причин вашей боли мы не находим». При этом боль никуда не уходит. Она остается реальной, изнуряющей и подчас инвалидизирующей.
Наука только недавно начала понимать, что в таких случаях происходит на самом деле.
Долгое время врачи делили боль на две категории: ноцицептивная – из-за реального повреждения тканей (перелом, ожог, артрит) и нейропатическая – из-за повреждения самих нервов (диабетическая полинейропатия, невралгии).
В 2017 году Международная ассоциация по изучению боли (IASP) официально признала третий тип: ноципластическую боль, которая возникает из-за того, что нервная система «сошла с ума»: мозг получает сигнал бедствия оттуда, где никакого бедствия нет, или этот сигнал во много раз усиливается по сравнению с реальным раздражителем.
Когда вы поднимаете сумку весом 3 килограмма, ваш мозг может воспринять это как 30 килограммов и послать мощный болевой импульс. Ваша боль реальна, но причина ее не в сломанной кости или защемленном нерве. Причина – в нарушении работы болевой сигнализации.
Как понять, что это ваш случай?
Врачи разработали четкие критерии отличия ноципластической боли от других ее типов:
1. Боль длится больше 3 месяцев и распространяется на несколько областей тела (а не только в одном месте).
2. При физическом осмотре и на МРТ/КТ нет серьезных повреждений, которые могли бы объяснить такую сильную боль.
3. Даже легкое прикосновение к коже вызывает боль (это называется аллодиния).
4. Боль сочетается с другими симптомами: хронической усталостью (вы просыпаетесь разбитым, даже если спали 8 часов); нарушениями сна (не можете заснуть или просыпаетесь среди ночи от боли); туманом в голове (проблемы с памятью и концентрацией); повышенной чувствительностью к яркому свету, громким звукам или резким запахам.
Если вы узнали себя в этом списке, велика вероятность, что ваша боль – следствие центральной сенситизации, то есть перегрузки болевых центров в головном и спинном мозге.
Классические диагнозы, за которыми часто стоит ноципластический механизм
Ученые выделили восемь расстройств, которые почти всегда связаны с центральной сенситизацией: фибромиалгия (боль во всем теле, особенно в мышцах и связках), синдром хронической усталости, синдром раздраженного кишечника, мигрень и хроническое напряжение головы, синдром беспокойных ног, височно-нижнечелюстное расстройство (боль в челюсти), множественная химическая чувствительность, последствия хлыстовой травмы шеи.
Обратите внимание: у этих состояний нет ни воспаления, которое можно увидеть в результатах анализа крови, ни «опухоли» на снимке. Это функциональные расстройства, а не органические: орган цел, но функция нарушена.
Многие пациенты боятся, что врач подумает, будто они симулируют или страдают мнительностью.
На самом деле, диагноз «ноципластическая боль» или «функциональное расстройство» – это полноценный медицинский диагноз, со своими биологическими механизмами и протоколами лечения. Современные методы нейровизуализации (функциональная МРТ) показывают реальные изменения в работе мозга у таких пациентов.
Как пишет редактор Британского медицинского журнала (BMJ) Тэсса Ричардс в колонке Not «all in the mind» (Не «все в голове»), проблема необъяснимых симптомов – одна из самых недооцененных в медицине. Между тем, пациенты с подобного рода болью составляют около 20% первичного приема у терапевтов.
Если вы страдаете от боли, которую врачи не могут объяснить при помощи конвенциональных анализов, то вы не одиноки. Вы не симулируете и не фантазируете. Просто механизм вашей боли лежит в сфере нейробиологии, а не ортопедии или, например, гастроэнтерологии.
Что делать, если вы узнали себя?
Первое и главное: найти врача, который знаком с концепциями центральной сенситизации и ноципластической боли. К счастью, во многих городах нашей страны сейчас есть специализированные клиники боли, где можно найти компетентных врачей-алгологов, неврологов, специализирующихся на хронической боли, ревматологов, знакомых с фибромиалгией.
Второе: подготовьтесь к разговору с врачом. Ведите дневник боли (когда, где, какая, что ее усиливает, что облегчает). Запишите все сопутствующие симптомы: усталость, нарушения сна, «туман» в голове, тревогу. Не стесняйтесь говорить о психологических факторах – они тоже важны.
Что может помочь и почему это работает
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) и терапия принятия и ответственности (ACT) Эти терапевтические методы учат по-новому относиться к болевым сигналам, снижают ощущение катастрофы (когда мозг не может выбраться из петли «боль-ужас-безнадежность»).
Также рекомендуются регулярные, но умеренные физические нагрузки (ходьба, плавание, тайцзи, йога). Они восстанавливают нормальную работу болевых сигнальных путей, улучшают настроение и сон.
Помогут и техники релаксации и управления стрессом. Стресс – главный усилитель боли при сенситизации, а потому снижение стресса играет ключевую роль в лечении ноципластической боли.
Весьма вероятно, что врач, специализирующий на хронической боли, пропишет вам тот или иной антидепрессант (дулоксетин, миртазапин, амитриптилин) в малых дозах. Препарат нужен не для лечения депрессии, а потому, что он действует на норадреналин и серотонин в болевых путях спинного мозга, приглушают сигналы боли и тревоги.
Акупунктура (ограниченный курс, до 10 сеансов). Может модулировать болевые сигналы на уровне спинного мозга, однако, помогает не всем.
Когда исключения становятся правилом
При всей пользе концепции ноципластической боли есть важное предостережение. Иногда за ширмой необъяснимых симптомов скрывается редкое, но реальное органическое заболевание, которое просто пропустили.
Как пишут авторы статьи в BMJ, «редкие болезни – это не так уж и редко»: около 1 из 17 человек имеет какое-либо редкое заболевание (всего их более 7000). Синдром Элерса-Данлоса (поражение соединительной ткани), синдром постуральной ортостатической тахикардии (POTS), тучноклеточные активационные синдромы, аутоиммунные энцефалиты – все они могут годами маскироваться под «фибромиалгию» или «тревожное расстройство».
Как можно заподозрить такое редкое заболевание? Если стандартная терапия (КПТ, физическая активность, антидепрессанты) не помогает или помогает лишь частично – возвращайтесь к поиску редкого органического диагноза. В Нидерландах, например, существует специальная группа «Белые вороны» (Witte Raven), которая занимается именно такими сложными случаями: врачи-волонтеры с многолетним опытом анализируют медицинские карты, проводят мозговые штурмы и ищут редкие диагнозы, пропущенные стандартными протоколами.
Что в итоге?
Боль, которую не видят анализы и снимки, – не мистика и не «выдумка». Это боль, у которой другой механизм. Она возникает не из-за поломки в органе, а из-за поломки в настройках нервной системы.
Лечение есть. Но оно другое: не таблетка «от спины», а комплексная реабилитация мозга и тела.
И самое главное: вы не одиноки. Миллионы людей по всему миру живут с такой же болью. И наука только начинает всерьез их изучать.
Коллажи Дмитрия ПЕТРОВА
