Человек — существо прямоходящее, вертикальное положение отличает его от всех животных. Для принятия вертикального положения он преодолевает силу гравитации.

Екатерина Клочкова. Фото с сайта physrehab.ru

Продолжая серию публикаций, связанных с ДЦП, мы решили затронуть вопрос вертикализации: почему это важно, как правильно подобрать вертикализатор. Консультант — Екатерина Клочкова, врач, физический терапевт, директор АНО реабилитационных услуг «Физическая реабилитация» (Санкт-Петербург)

Вертикализация — это реабилитация?

Вертикализация — это не метод реабилитации. То есть, это не такое реабилитационное вмешательство, которое само по себе может научить
ребенка стоять или ходить. Это часть постурального менеджмента — программы, направленной на поддержание правильного положения тела в течение всего дня и предотвращение развития вторичных осложнений.

Если реабилитационные мероприятия проводятся в лучшем случае несколько часов в неделю посредством специалиста, то постуральный менеджмент — программа, применяемая 24 часа в сутки каждый день, она связана с выполнением обычных повседневных дел. Активными участниками программы постурального менеджмента становятся сам пациент и люди, ухаживающие за ним.

Значение постурального менеджента невозможно переоценить. Если реабилитационные занятия с ребенком, имеющим тяжелые двигательные нарушения, проводятся один час в день, а все остальное время он находится в неправильной позе, то никакого толка от такой «реабилитации» не будет. У ребенка все равно будут развиваться вторичные осложнения — контрактуры, деформации, проблемы тазобедренных суставов.

Именно правильное позиционирование и регулярные изменения положения тела позволяют избежать осложнений.

Вертикализация — важная часть этой программы.

Почему так важно для человека вертикальное положение

Человек — существо прямоходящее, вертикальное положение отличает его от всех животных. Для принятия вертикального положения он преодолевает силу гравитации. В норме ребенок уже в возрасте 6-8 месяцев приходит в положение сидя, а в возрасте 8-10 месяцев — в положение стоя. В период от 1 года до 1 года 3 месяцев осваивает ходьбу. Этот удивительный механизм (меньше года проходит от момента рождения — и ребенок самостоятельно вертикализируется) позволяет правильно формироваться скелету, суставам, внутренним органам.

Поза стоя:
— дает хорошую нагрузку на скелет и стимулирует образование костной ткани,
— способствует правильному формированию тазобедренных суставов (благодаря правильной нагрузке на вертлужные впадины),
— стимулирует поддержание симметрии позвоночника и формирование его изгибов,
— положительно влияет на функцию сердечно-сосудистой и дыхательной систем,
— улучшает циркуляцию крови,
— улучшает работу желудочно-кишечной, мочевыделительной систем.

Не менее важна вертикальная поза для психологического комфорта ребенка. Ведь это возможность общаться «на одном уровне». Тогда как лежа на полу, например, ты всегда смотришь снизу вверх. Стоя легче устанавливать зрительный контакт, перемещать руки в любом измерении, а значит активно и разнообразно играть.

Поза стоя позволяет ребенку с двигательными нарушениями смотреть не только в потолок или на стену, а расширить зону видимости и вообще исследовать мир под новым углом зрения. Вертикальное положение стимулирует активность и социальное взаимодействие, а значит повышает у ребенка уверенность в себе.

Осложнения при отсутствии вертикализации

Если ребенок вовремя не пришел в вертикальное положение — не стал стоять к 10-12 месяцам, у него будет затруднено правильное формирование грудной клетки. Она не сможет, как ей положено, расширяться в трех измерениях — вертикальном, горизонтальном и сагиттальном — и не примет конусовидную форму.

А неправильно сформированная грудная клетка — это неправильно сформированный дыхательный объём. Младенческий тип дыхания — диафрагмой (животиком) — так и будет сопровождать подрастающего малыша. Но этого объёма явно недостаточно растущему организму.

Время естественной вертикализации — это время формирования внутренних органов.

При приеме твердой пищи в вертикальном положении формируется (растягивается) дно желудка. При отсутствии вертикализации выпуклость дна не развивается, пище негде задерживаться. Появляются срыгивания (непроизвольный заброс в рот содержимого желудка), аспирация (проникновение в дыхательные пути при вдохе жидких или твердых веществ), диспепсия (затрудненное пищеварение).

При отсутствии вертикализации осложняются и процессы выведения. Человеческие органы так расположены, что выходит и вытекает из них лучше всего именно в вертикальном положении — гравитация помогает. При постоянном горизонтальном положении появляются и запоры, и инфекции мочевыводящих путей (связанные с застоями мочи). Проведите хотя бы пять часов в самолете неподвижно. И вы, здоровый человек, наверняка почувствуете проблемы, как минимум, с газообразованием.

Нет вертикализации — нет и напряжения мышц. Чтобы стоять, человек напрягает ноги, а значит стимулирует хороший венозный приток. В лежачем положении кровообращение затрудняется. Из-за отсутствия осевой нагрузки на скелет возрастает риск развития остеопороза. Одно из грозных вторичных осложнений, связанных с неправильным положением тела в течение дня, — контрактуры (ограничения подвижности в суставах).

Не менее опасны деформации. Тело человека, как начинка в английском сэндвиче, находится под действием двух сил — силы тяжести и силы реакции опоры. Если поза несимметрична, а его способности к выравниванию ограничены, то эти силы будут деформировать костную систему. Возникнут скелетные деформации. Чаще всего возникают сколиотическая деформация позвоночника, уплощение грудной клетки, деформации таза. Симметричная грамотная вертикализация поможет избежать этого.

Из-за недостаточной вертикальной нагрузки на суставы развиваются дислокации или вывихи и подвывихи. Наиболее болезненными являются вывих и подвывих бедра.

Казалось бы, такое немудреное дело — стоять… Но так разумно наше тело приспособлено именно к этому положению, так мудро держит себя и управляет самостоятельно всеми процессами. И как же сложно бывает тем детям, кто лишен возможности поддерживать себя в вертикальном положении.

Но понимая важность и необходимость вертикализации, можно хотя бы отчасти скорректировать, замедлить процессы деформации с помощью
вертикализаторов.

Сроки вертикализации

В настоящее время считается, что начинать ставить ребенка с двигательными нарушениями необходимо приблизительно в том же возрасте, что и ребенка с нормальным развитием, то есть, около года.

Специалисты на приеме сразу определяют тех детей, которых вовремя — до 12-14 месяцев — не вертикализировали. Руки у них согнуты и прижаты к туловищу, голова запрокинута, бедра приведены и часто бывают несимметричными. В положении лежа ноги согнуты и «повалены» на бок. В англоязычной литературе подобную ситуацию описывают термином «синдром снесенных ветром ног». Постоянное пребывание в такой позе гарантированно приводит к формированию паралитического вывиха бедра.

Чтобы этого не произошло, нужно использовать вертикализатор, давать возможность ребенку достаточное время стоять с фиксированными ногами и тренировать силу мышц физическими упражнениями.

Существуют два мифа, мешающих вовремя начать использовать вертикализатор.

Миф 1. Ребенка можно вертикализовать, не используя никаких приспособлений, просто поддерживая его руками.

«Мы держим его за ручки», — отвечают некоторые родители на вопрос о вертикализации. Но почти гарантированно можно сказать, что поза ребенка в таком положении не будет правильной, а время — достаточным. Слишком сложно по несколько часов в день неподвижно держать ребенка. То есть, желаемого эффекта мы не добьемся.

Миф 2. Если ставить ребенка в вертикализатор, это замедлит его развитие, и он не сможет в дальнейшем самостоятельно ходить.

Мы уже говорили, что ребенку после года крайне необходимо находиться в вертикальной позе. Если уровень его двигательной активности позволяет ему это сделать, то, конечно, можно обойтись и без вертикализатора. Скорее всего, детям с ДЦП I-II уровня по системе GMFCS эту задачу можно решить с помощью простой опоры, за которую ребенок сможет держаться сам.

Детям же с более тяжелыми двигательными нарушениями необходимо
отдельное техническое средство — вертикализатор. В таком случае, скорее наоборот — отсутствие вертикализатора будет тормозить развитие ребенка.

Но даже при легком параличе, в ситуации, когда ребенок встает на ноги самостоятельно, обязательно обращайте внимание, как именно он держит туловище. Если он плохо распределяет вес (стоит на цыпочках, на боковой (наружной) поверхности стопы), если его бедра сведены друг к другу, если он сильно сгибает туловище (ложится на опору), кратковременное пребывание в вертикализаторе не замедлит его, а поможет научиться правильно распределять нагрузку, сбережет от проблем тазобедренные суставы.

Противопоказанием к подбору позы стоя и средств, которые помогают поддерживать позу стоя, являются:
— грубые атрофии костей и мышц туловища;
— серьезные проблемы с дыхательной функцией;
— тяжелые контрактуры, которые не позволяют «выпрямить» человека и поместить его в позу стоя;
— тяжелый остеопороз;
— вывихи тазобедренных суставов
— некоторые врожденные пороки развития (например, недоразвитие грудной клетки).

Правильный вертикализатор

Итак, мы говорили, что вертикализатор, в отличие от «придерживания руками», может зафиксировать ребенка в правильной позе на длительное время. Поясним.

Правильной позой можно назвать такую, в которой:
— ребенок находится симметрично: голова на средней линии, не наклонена ни вперед, ни назад, ни вправо, ни влево, плечи на одном уровне, грудь ни вдавлена, ни выгнута, таз не развернут ни вправо, ни влево, ноги одинаково опираются на подставку;
— ребенок не висит на фиксаторах — они прочно удерживают его в нужном положении,
— функции ребенка заметно улучшаются (например, ему легче управлять руками — он лучше играет, ест); ребенок в целом бодрее выглядит и не тратит энергию на поддержание нужной позы.

А что если ребенок плохо переносит вертикализатор? Капризничает или даже кричит?

Если такое поведение связано со знакомством с новым аппаратом, привыканием, родителям стоит проявить выдумку. «Я бы, конечно, на первое знакомство с вертикализатором запасла что-нибудь потрясающе интересное. Например, кусок монтажной цепи (которую можно купить в хозяйственном магазине), или огромную металлическую воронку, через которую можно насыпать фасоль в пластиковую бутылку, или какую-нибудь железную миску, которая так здорово грохочет. Важно быстро и ловко поставить ребенка в фиксаторы, быстро увлечь и вынуть минут за пять до того, как он устал» — объясняет Екатерина Клочкова. «Если вам это удалось, то ребенок быстро успокоится и в будущем будет положительно к нему относиться. Если же, несмотря на все ваши ухищрения, малыш орет и синеет, стоя в нем, скорее всего, в аппарате неудобные крепления или другой дефект».

А что значит проводить в вертикализаторе длительное время? Специалисты утверждают, что необходимо проводить в вертикализаторе хотя бы час-полтора в день. Чем больше, тем лучше: ведь обычный ребенок проводит в позе стоя почти весь день. Однако лучше разбить это пребывание на промежутки по 30-40 минут: непрерывное полуторачасовое пребывание в вертикализаторе может очень утомить ребенка и вызвать отторжение.

На что обратить внимание при выборе вертикализатора? Обратите внимание на обивку. Поверхность, с которой будет соприкасаться ребенок, не должна быть скользкой. Иначе ребенок будет выскальзывать, тратить дополнительные усилия, чтобы удержать нужную позу.

Проверьте фиксаторы. Плотные крепления будут крепко и безопасно удерживать ребенка. А слишком жесткие и узкие ремни — скручиваться и врезаться в тело. Никакие фиксаторы не должны давить на колени. Ноги лучше фиксировать над или под коленями. Абдуктор, не дающий соединяться бедрам, не должен быть расположен слишком высоко и не
должен давить на промежность. Кончики пальцев на ногах и колени не должны прижиматься к одной плоскости: от этого искривляется ось конечности.

Если мы говорим о вертикализаторе для ребенка с ДЦП IV уровня по GMFCS, то фиксация должна быть на уровне стоп, коленей (приблизительно), таза, груди, при необходимости — боковая поддержка туловища. Если мы говорим о вертикализаторе для ребенка с ДЦП V уровня по GMFCS, то к этим фиксаторам должна быть добавлена поддержка головы.

Как пользоваться вертикализатором и сколько времени в нем проводить

Поскольку у ребенка с нарушениями есть очевидный дефицит активности, используйте время, проведенное в вертикализаторе, именно как момент активности.

Дайте ребенку возможность максимально двигаться — поднимать руки, тянуться, смотреть в разные стороны, поворачивая голову, — так он будет слегка переносить вес, у него не будет возникать переутомление от неподвижности.

Не лучший вариант — поставить ребенка в аппарат и включить ему мультик на планшете. Во-первых, взор его будет направлен вниз, а голова наклонена вперед. И такая поза будет зафиксирована на продолжительное время — от мультика сложно оторваться. Мы уже говорили, что вертикальное положение помогает освободить руки, сделать их более подвижными, важно этим воспользоваться, инициировать активную игру.

Не менее важно использовать время, проведенное в вертикализаторе, для приема пищи. Для того ребенка, у которого есть потенциал самостоятельно держать ложку, вертикальный прием пищи станет отработкой навыков самообслуживания. И для любого ребенка вертикальный, а не горизонтальный прием пищи — профилактика желудочно-кишечных нарушений.

Если бы каждое кормление ребенок проводил в вертикализаторе, а потом еще 30-40 минут играл, общее время вертикализации за день было бы вполне достаточным.

Еще раз напомним, что вертикализатор — это часть постурального (или физического) менеджмента. И как сказала физический терапевт Паулина Поуп: «Если у вас есть всего лишь один час в день для помощи ребенку с тяжелыми двигательными нарушениями, то потратьте его на организацию программы физического менеджмента, так как никакие упражнения и занятия не в силах предотвратить развитие вторичных осложнений».

При написании статьи использованы материалы книги «Реабилитация детей с ДЦП: обзор современных подходов в помощь реабилитационным центрам» — М.: Лепта Книга, 2018 (Серия «Азбука милосердия»).