Анна Сонькина врач-педиатр, специалист по паллиативной помощи православной службы «Милосердие», преподаватель кафедры биоэтики Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова. Она одной из первых в нашей стране стала всерьез продвигать идеи детской паллиативной медицины, чей принцип: «Если нельзя вылечить, это не значит, что нельзя помочь». В интервью порталу Милосердие.ru она рассказывает о том, как развиваются принципы современной медицинской этики и почему важно бороться за «качество смерти».
– О врачебной и медицинской этике сегодня много говорят, но понимают ее предмет порой по-разному. А как понимаете его вы?
– Я бы сразу разделила термины. Эпитет «врачебная» применительно к этике отдает корпоративностью. У врачей могут быть чисто цеховые интересы, которые имеют мало общего с интересами больного. Это очень узкое понятие. Другое дело – этика медицинская. На Западе говорят именно о ней.
Медицинская этика – это моральные нормы взаимодействия медицины и общества в самом широком смысле. В том числе врача, пациента и его родственников, а также врачей, медсестер и организаторов здравоохранения – между собой. И она должна защищать интересы тех, кто является конечными получателями медицинских услуг.
– А если на примерах?
Может ли один врач поставить пациента в известность об ошибке своего коллеги? Ответ корпоративной врачебной этики обычно стандартный: «Конечно, не может». А в основе медицинской этики лежит иное. Ее ответ будет таким: все зависит от конкретной ситуации. Если раскрытие информации служит интересам больного – говорить необходимо.
– Получается, в общем, по Гиппократу: «Не навреди»?
– Да. Главное здесь заключается в том, что интерес пациента стоит превыше врачебного профессионального интереса. Это не столько «юриспруденция», сколько философия.
– Благо пациента не всегда можно определить достоверно. А тактика врача нередко бывает под вопросом, не так ли?
– На этот случай имеются две разные философские концепции. Во-первых, утилитаризм, который определяет, хорош или плох поступок, по его последствиям. Противоположная концепция – деонтологическая, которая судит о поступке не по последствиям, а по намерениям. В медицине до сих пор нет консенсуса насчет того, какая из двух должна преобладать. Идут споры. В теории они равны. Но при работе на уровне государств, регионов, медицинских организаций чаще всего работают утилитарные принципы: максимум пользы для максимального числа людей.
Это видно на примере организации здравоохранения и массовой работы с населением: понятие «благо» в этом случае переносится на уровень популяции. А на уровне конкретного пациента, при общении с каждым отдельно взятым больным, эти принципы применять трудно и в большей степени в ход идет деонтология.
– Что вы имеете в виду?
– Возьмем такую вещь как вакцинация. Почему она оправдана? Все существующие аргументы – в пользу здоровья популяции. Да, согласится медработник, меньшинство может получить разного рода осложнения, но большинство приобретет защиту от инфекции. Пациент, проходя вакцинацию, подвергает себя риску ради здоровья многих и многих, и ничего особенного в этом нет. Это утилитаристский подход.
– Существуют ли ситуации, где такая расстановка приоритетов не очевидна?
– Конечно. Например, когда речь идет об интенсивной терапии тяжелобольных, находящихся в вегетативном состоянии. Они могут лежать в клинике долгие годы. Трудно даже представить себе количество острых больных, которые могли быть пролечены на той же самой койке за все это время. В медицине не существует единых правил. В вопросе распределения ресурсов утилитарный подход работает, в других ситуациях – нет. Когда речь идет о конкретном пациенте, вы не можете оспорить его интересы и его право на жизнь, какого бы качества она ни была. Даже если его койка больше пригодится кому-то другому.
– Сегодня эта дилемма основная для медицинской этики?
– Одна из основных. Она очень хорошо отражает необходимость постоянного поиска баланса между четырьмя главными принципами медицинской этики: автономией, незлонамерением (классическое «не навреди»), благодеянием (защитой интересов пациента) и справедливостью.
– Если в медицине есть милосердие, тогда в чем заключается справедливость?
– Справедливость означает: соблюдай закон и распределяй ресурсы честно. Звучит не слишком привычно. Например, надо понимать, что врач должен соблюдать интересы пациента не только в ходе самих лечебных процедур, в борьбе за выздоровление и спасение жизни, но и тогда, когда перед человеком стоит выбор собственной судьбы. Это и есть принцип автономии. Западная медицина его активно развивает. Этот принцип утверждает, что каждый человек — самостоятельная личность, не исключая и больных, с какими бы диагнозами они ни поступали, и как бы ни протекало заболевание.
– Каковы с этой точки зрения типичные этические ошибки?
– Представьте пациента, который постепенно теряет способность двигаться, принимать пищу, говорить и, наконец, дышать. В конце концов, он умирает от дыхательной недостаточности. Современная медицина может предложить ему терапию разной степени интенсивности. Например, проводить искусственную вентиляцию легких, которая может продолжаться годами.
– А что думают сами больные?
– Правильный вопрос! Большинство пациентов, когда им в самом начале заболевания рассказывают о возможных перспективах, отказываются от такой терапии. Они не хотят, чтобы годами и десятилетиями им вентилировали легкие, они знают, что не смогут даже общаться с близкими. В Британии, например, почти нет пациентов, которые с таким заболеванием живут на искусственной вентиляции.
– А у нас в России?
– В России происходит обычно следующее. Ставится диагноз, который сообщают родственникам, а не пациенту: у нас так принято. Родственники думают, что эта информация убьет больного и ему нельзя ничего говорить. Пациент живет в счастливом неведении, думая, что у него остеохондроз. Потом ему становится тяжело дышать. Он не понимает, что происходит, идет к врачу. Врач говорит: «Что ж, бывает». И дает ему аппарат с маской, который помогает какое-то время. Потом у пациента развивается пневмония, родственники вызывают «Скорую». Пациента везут в больницу, интубируют, вылечивают ему пневмонию, но после этого снять его с искусственной вентиляции легких уже не могут.
Больной оказывается в ситуации, в которой мало кто хочет оказаться добровольно. И такое в России происходит постоянно, потому что все принято сообщать родственникам, а не пациенту. На прямой вопрос «Стоит ли врать пациенту?» большинство врачей у нас скажут: «Если тяжелый диагноз – конечно, да». Интересы пациента в таких ситуациях, мне представляется, не стоят во главе угла.
Жить на аппаратах многие не хотят, однако отказ от такого существования можно интерпретировать и как суицидальное желание, которое осуждается библейскими заповедями. Есть много вопросов, не имеющих однозначного решения.
Можно сказать следующее: понятие автономии пациента противостоит понятию и сущности патернализма. Патернализм – это взгляд, который берет за аксиому тот факт, что некая инстанция – например, государство, церковь или врач – все решает за пациента. В России еще многие уверены, что с течением веков ничего не изменилось, и врач будет приносить пользу больному только если он ему как отец или как Бог. Врач всезнающ, и пациент полностью ему доверяется и позволяет распоряжаться собой. В России такая модель отношений считается правильной.
До недавнего времени медицина располагала не очень большим набором научных фактов. И в этой ситуации личный опыт и интуиция врача действительно играли решающую роль. Доверие к врачу было выше, и эффект лечения в какой-то мере зависел от этого. Где не хватало знаний, там проявлялась усиленная забота, вот и все. Но мы вступили в век доказательной медицины и прав человека. А прежняя модель еще сохраняется – патерналистское отношение к человеку и к больному в частности. Однако ситуация уже меняется.
– И врач начинает предоставлять пациенту право решать свою судьбу и дает всю информацию, которую знает?
– Не всегда. Пациент не может вмешиваться в узкопрофессиональные решения. С информацией тоже все не так просто. Данные клинических испытаний – это одна информация. А та, которую могут дать пациенту, – другая.
До появления доказательной медицины мы могли сказать: «Вот сейчас вы примете это лекарство. Все наши больные, принимая его, выздоравливают, и вы выздоровеете». Сегодня эта фраза должна выглядеть так: «Я вам назначаю лекарство, потому что проведенные исследования показали его эффективность при таком диагнозе, как у вас». За каждой рекомендацией должны стоять точные факты: такой-то процент больных вылечился, эффект у препарата такой-то, противопоказания такие-то. Вместо уверенности и авторитетного мнения врача – медицинские факты.
– То есть, на первом месте стоит не доверие, а компетентность?
– Совершенно верно. Тогда и доверие, если оно есть, становится более обоснованным. Вот, например, доктор Хаус из хорошо известного сериала – такой неприятный тип, совсем не отцовская фигура, но свое дело делает отлично. А у нас в России идеальный врач пока еще сакральная фигура, как Дед Мороз.
– А как с приходом доказательной медицины изменилось отношение к умирающему?
– Оно менялось в течение веков. Во времена Гиппократа к умирающему вообще нельзя было близко подходить. Момент смерти вплоть до ХХ века констатировал священник. Он приходил, говорил что-то утешительное и уходил. Врачам не полагалось участвовать в смерти.
– Хосписы изменили ситуацию?
– Да, положение радикально изменилось после того, как в 1967 году Дейм Сисели Сондерс основала в Британии хоспис Святого Христофора (St. Christopher’s Hospice). Это был первый хоспис, где не только купировали боль, но и оказывали психологическую поддержку, беседовали с пациентами о смысле жизни и смерти. Тогда начали говорить то, что мы сейчас читаем на улицах Москвы: «Нельзя вылечить не означает, что нельзя помочь». Это чрезвычайно важно. Конечно, и раньше страдания больных облегчали, но не говорили главного: медицина должна помогать умирающему. Если мы можем снимать боль, значит, мы должны ее снимать. Таков закон паллиативной медицины.
– С какими событиями в истории медицины это можно сравнить?
– Это такая же веха, как изобретение антибиотиков и становление интенсивной терапии. Последнее было тихой революцией: люди стали реже умирать в своей постели, а чаще в больнице, во время попыток вернуть их жизни. И эта ситуация тоже привлекла внимание общества к проблемам медицинской этики.
– Почему?
– Потому что она поставила ребром важный вопрос: когда же наступает смерть? До начала применения искусственной вентиляции легких момент смерти совпадал с остановкой дыхания, а теперь? Сердце можно долго поддерживать препаратами, обеспечивать искусственное кровообращение. Но все-таки: где граница? И кто должен определять момент смерти? Раньше это делали носители духовного сана, потом врачи. Но общество восстало и сказало: подождите, если дать решать врачам, то мы не умрем никогда.
– Почему вопросы этики вызывают у студентов-медиков большой интерес?
– Это очень интересная дисциплина, если она правильно преподается. Но я глубоко убеждена, что преподавание биоэтики в медицинском вузе ни в коем случае не должно считаться прививанием каких-то нравственных установок и системы ценностей. Главная задача тут – изучить академически философские основания медицины. Медицина как бы подписывает контракт с обществом, а общество плюралистично в своих взглядах
– Если тут нет нравственных установок, то на основе какой морально-этической системы строится медицинская этика?
– Хороший вопрос. Медицинская этика строится на основе common morality – «общепринятой морали». Она, конечно, существует. И напрямую связана с христианскими ценностями, просто исторически. Хотя сами христиане объяснили бы это тем, что «душа по природе христианка».
– Это инстинктивное, а не вероучительное христианство?
– По-видимому, да. Ведь большинство людей скажут, что плюнуть в лицо прохожему – плохо. А помочь тому, кто упал, – хорошо. Скажут, не заглядывая в Библию и даже не зная заповедей. Это значит, что даже в самых трудных для человека ситуациях, в которых вне религии нет, казалось бы, поводов действовать по-христиански (беременность у молодой девушки, тяжелобольной человек в муках), есть на что опереться, чтобы продолжать говорить об этике.
Конечно, хотелось бы, чтобы все имели одинаковые ценности и вопрос об абортах или эвтаназии даже не стоял бы. Но мы не можем вбивать это кадилом в голову: искусственно христианство не насаждается, а если что и помогает людям прийти к Богу, то это человечное к ним отношение. Кто-то считает, что множество взглядов и ценностей означает их отсутствие. Но я не вижу другого выхода. Мы будем расходиться во многих частностях, очень для нас принципиальных, но должны искать общие для всех принципы. Этот путь – наименьшее из зол.
