Бешенство – на 100% летальное заболевание, которое вызывает одноименный вирус. Переносят бешенство млекопитающие: в России это прежде всего собаки и кошки, а также дикие животные – лисы, волки, ежи, белки, мелки грызуны. В южных странах бешенство распространяют летучие мыши, еноты, койоты и другие звери. Заразиться можно не только через укус животного, но и через царапину, а в некоторых случаях – путем ослюнения кожи или слизистых. Единственный способ не заболеть – своевременно сделать так называемую постконтактную профилактику, то есть вакцину от бешенства.
Журналист портала «Милосердие.ru» не так давно столкнулся с необходимостью вакцинации от бешенства. О том, как это происходило и с какими трудностями пришлось столкнуться, мы рассказываем 28 сентября – во Всемирный день борьбы с бешенством.
Укус размером чуть больше комариного
Все началось с укуса размером чуть больше комариного.
Был обычный сентябрьский воскресный день на даче. Конец сезона уже чувствовался: надо убрать одно, закрыть другое, доделать третье.
Одним из таких дел были котята. На нашем участке прижилась кошка с тремя подросшими котятами. Хотя «прижилась» – пожалуй, громко сказано. Они приходили поесть и тут же исчезали. Котята были симпатичные, но полудикие: человека терпели примерно до того момента, пока он находился на почтительном расстоянии. Хотелось до холодов устроить их куда-нибудь в тепло: хотя бы на передержку, а лучше найти хозяев.
Двоих удалось поймать в специальную котоловку. Мы с женой отвезли их в ветеринарную клинику – перед передержкой проверить на инфекции.
Для анализов одного котенка надо было достать из клетки. Он был категорически против: шипел, вырывался, потом выскользнул и забился за стол. Наконец беглеца выудили, я завернул его в полотенце, прижал, как умел, анализы взяли.
Оставалось посадить пациента обратно. Тут котенок меня и укусил.
В палец. Совсем слегка: две маленькие дырочки и немного крови. Если не знать предыстории, можно решить, что я неудачно познакомился с канцелярской кнопкой. Котят мы благополучно отвезли на передержку. А я совершил ошибку: рассказал про укус семье.
Когда у тебя жена, маленькие дети и мама-врач, даже крошечная ранка быстро приобретает эпидемиологическое значение.
– В травмпункт, – вынесла вердикт мама.
– Да там ерунда.
– В травмпункт.
– Котенок под наблюдением.
– Про бешенство не буду тебе напоминать. А от столбняка когда прививался?
Вот тут моя уверенность стала слабеть.
Почему после укуса животного нужно сразу обратиться в травмпункт
Вирус бешенства передается со слюной зараженного животного. Через рану или слизистую он достигает периферических нервов и по ним распространяется к центральной нервной системе. После появления клинических симптомов заболевание практически всегда заканчивается смертью.
«Попадание слюны на слизистую даже без укуса и царапины – повод для антирабической профилактики и обращения за медицинской помощью», – говорит Аниян Салаватович Корнаев, травматолог-ортопед высшей категории, заведующий отделением травматологии и ортопедии Клинического госпиталя Лапино «Мать и дитя».
После укуса или царапины потенциально опасного животного ВОЗ рекомендует сразу тщательно промывать место контакта водой с мылом не менее 15 минут и обращаться за медицинской помощью. Даже небольшая царапина без кровотечения уже может требовать вакцинации. Укус с повреждением кожи, попадание слюны на поврежденную кожу или слизистые относятся к более серьезному контакту: тогда кроме вакцины может понадобиться антирабический иммуноглобулин.
В России укусы кистей и пальцев относятся к случаям, при которых может назначаться комбинированная профилактика – вакцина вместе с антирабическим иммуноглобулином. Это прямо следует из указаний Роспотребнадзора.
За собакой или кошкой, если животное доступно для контроля, необходимо наблюдать десять суток. Если всё это время оно остается здоровым, начатую профилактику можно прекратить после третьей инъекции. Но то, что в нашем случае котенок находился на передержке, не означает, что можно самому сначала десять дней ждать и только потом решать, идти ли к врачу.
Вторая опасность при укусе – столбняк. Зубы и когти животного могут содержать в себе бактерии Clostridium tetani, которые вызывают это опасное заболевание. Поэтому в травмпункте врач оценивает необходимость экстренной профилактики от столбняка с учетом характера повреждения и предыдущих прививок. ВОЗ отдельно указывает на необходимость противостолбнячной профилактики при укусах животных.
Приходите завтра
С дачи мы вернулись около девяти вечера и попробовали попасть в районный травмпункт. И тут произошло первое открытие: травмпункт, который в моём представлении всю жизнь существовал как круглосуточная константа мироздания, теперь работал до десяти.
Ночью помощь оказывали уже при больнице, куда, судя по всему, съезжались люди со всего округа и с гораздо более очевидными травмами.
Я решил, что могу дождаться утра.
Как потом выяснилось, это была не лучшая идея.
В понедельник я пошел к районному терапевту. Она вспомнила про мои хронические дела и назначила внушительную пачку анализов. Все по делу, все полезно. Я вошел с укусом котенка, а вышел практически с программой технического обслуживания организма.
Оставался один вопрос.
– А прививка?
– В травмпункт.
Но человеку иногда еще надо работать.
Я отработал почти весь день и отпросился примерно на час раньше. К этому времени мама через знакомую медсестру раздобыла разведданные: неподалеку от моей работы есть травмпункт, где обычно мало народу.
Травмпункт оказался прекрасным: новая поликлиника, чисто, светло, людей действительно немного.
Улыбчивая девушка на стойке посмотрела на меня и сказала:
– Сегодня врач вас уже не примет.
Так закончился второй день моей борьбы за прививку.
Во вторник вопрос был уже принципиальным. Я должен был ее получить. Чего бы мне это ни стоило.
Сколько времени может пройти от укуса животного до прививки
«Чем раньше после укуса начата профилактика, тем лучше. Но если человек обратился даже через неделю, это не значит, что уже поздно: все равно нужно идти к врачу», – говорит Аниян Корнаев, травматолог-ортопед высшей категории, заведующий отделением травматологии и ортопедии Клинического госпиталя Лапино «Мать и дитя».
С антирабическим иммуноглобулином сроки жестче. Его вводят как можно раньше: по российской инструкции к КОКАВ, лошадиный антирабический иммуноглобулин вводят не позднее 3 суток после укуса, человеческий – не позднее 7 суток.
Обращаться надо как можно скорее, но два-три потерянных дня не означают, что вакцинация уже бессмысленна. Если человек запоздал, всё равно нужно идти к врачу, а не решать самому, что «теперь поздно». Согласно международным рекомендациям, постконтактную профилактику проводят независимо от интервала после контакта, пока у пациента еще нет симптомов бешенства.
Иммунитет ослабнет, полезут болячки всякие
В восемь утра я отвел детей в школу и отправился в районный травмпункт.
Там просидел около часа среди самых разных людей с бытовыми травмами и наконец попал к врачу.
Историю я к этому времени научился рассказывать красиво:
– Неустановленный серый кот оказал сопротивление при задержании за бродяжничество, после чего был задержан и заключен под стражу на передержке. В настоящее время находится под наблюдением.
Врач слушал, улыбаясь.
Потом посмотрел на мой зеленый палец.
– Что вы все зеленкой мажете? Есть же Банеоцин.
Я объяснил:
– Я сын врачей. Поэтому сначала палец намазали зеленкой, а потом я держал его в рюмке с водкой.
– А сами вы кем работаете?
– Журналист. Начинающий писатель. В том числе детский.
Кажется, биография хорошо объясняла и котенка, и зеленку, и водку.
Медсестра тем временем оформляла бумаги и описывала предстоящую вакцинацию так красочно, что впереди мне виделся довольно неприятный и очень отрезвляющий во всех смыслах период жизни.
– Иммунитет ослабнет, полезут болячки всякие, тот же герпес. Не удивляйтесь.
В какой-то момент ее позвала коллега: требовалась помощь с другим пациентом, причём явно не самая приятная.
Я поднял руку:
– Если надо, могу я. Мне теперь все равно.
– Нет уж, – засмеялись в кабинете. – У вас сегодня свои мероприятия.
И тут выяснилось, что первую серию уколов мне здесь делать не будут.
Меня отправляют в больницу.
Что необходимо учесть при введении вакцины об бешенства
Травматолог-ортопед высшей категории, заведующий отделением травматологии и ортопедии Клинического госпиталя Лапино «Мать и дитя» Аниян Корнаев отдельно обращает внимание на аллергические реакции. По его словам, на человеческий антирабический иммуноглобулин они встречаются редко, а при использовании лошадиного риск выше. Именно поэтому после первого введения антирабических препаратов пациент остается под медицинским наблюдением.
Современная антирабическая вакцина обычно переносится нормально, но после введения КОКАВ пациент должен находиться под медицинским наблюдением не менее 30 минут, а прививочный кабинет – иметь средства противошоковой помощи. Для лечебно-профилактической вакцинации после опасного контакта противопоказаний нет; беременность также не является противопоказанием. Всё это указано в инструкции к КОКАВ.
Там же указаны и те ограничения, которыми меня пугали: инструкция запрещает алкоголь во время курса и ещё шесть месяцев после его окончания, а также советует избегать переутомления, перегревания и переохлаждения. При этом формулировки «вакцина ослабляет иммунитет» в инструкции нет.
«Иммунитет действительно в какой-то степени может быть подорван, но это всё индивидуально, не так как с антибиотиками», – отмечает врач.
Укушеный – это я
Я отправился в больницу.
Несколько станций метро, автобус, очередь в бюро пропусков, приемное отделение.
– Вам не сюда. Вам туда, где травмы кисти. Другой корпус.
В другом корпусе я оказался в очереди рядом со старенькой женщиной с поврежденной рукой. В какой-то момент из кабинета вышла женщина со строгим лицом и позвала:
– Укушенный! Укушенный!
Сначала я решил, что она произносит фамилию. Укушов какой-нибудь. Потом понял: укушенный – это я.
– Здесь.
У меня забрали паспорт и выдали бумажный больничный браслет. Он сильно напоминал браслеты на курортах системы «всё включено». Отдыхать на этом курорте я не собирался, поэтому браслет на руку на всякий случай не надел, а аккуратно спрятал его в папку с документами.
Хорошо еще, что взял ноутбук и была возможность работать. За три дня я понял: если идешь за прививкой от бешенства, батарею лучше зарядить.
Вскоре меня вызвали:
– Сергей Алексеевич, заходите.
Я снова рассказал про серого заключенного. Доктор объяснила: котенка надо продолжать наблюдать. Если десять суток он останется здоровым, дальнейшие прививки можно будет отменить.
Я подумал: прекрасно. Сейчас наконец все сделают. Но нет: меня отправили обратно в первый корпус. Там сказали: «Идите по коридору. Там операционная. Постучитесь». В словах «постучитесь в операционную» есть что-то противоестественное. Но я уже перестал задавать лишние вопросы.
Постучал.
– Заходите.
И наконец попал туда, где делают уколы.
Мальчики переносят хуже
Медсестра оказалась из тех уверенных операционных сестер, рядом с которыми сразу становится спокойнее.
– Вы, мальчики, вообще плохо такие вещи переносите, – сказала она.
– Полностью согласен. Женщины гораздо лучше терпят боль. А мы люди хрупкие. У меня если температура тридцать семь, я уже практически прощаюсь с близкими.
– Бывают у нас такие, – засмеялась она. – Заходит огромный мужчина, а потом не знаешь, что держать – его или шприц.
Мне сделали несколько инъекций в разные места.
Что именно входило в мою первую серию, по памяти я уже не восстановлю, и додумывать здесь не хочется. Но несколько проколов не означают несколько доз вакцины от бешенства. При укусе пальца российская схема может включать КОКАВ и антирабический иммуноглобулин, который по возможности вводят в ткани вокруг раны; отдельно врач решает вопрос профилактики столбняка. Инструкция к КОКАВ подробно описывает эту комбинированную схему.
Первый и самый болезненный укол – от столбняка – сделали в правое плечо. Перед этим медсестра уточнила, что главная рука у меня левая. Спасибо ей! Плечо болело несколько дней, и рука была не вполне функциональна. Второй укол в правое бедро. Затем – после паузы – последовало еще два укола: во второе плечо и ягодицу.
Какие схемы вакцинации от бешенства существуют
«Иммуноглобулин рассчитывают по массе тела и стараются ввести максимально близко к месту укуса, объясняет Аниян Салаватович Корнаев, травматолог-ортопед высшей категории, заведующий отделением травматологии и ортопедии Клинического госпиталя Лапино «Мать и дитя». – Если это палец кисти, укол делается в плечо или в бедро на той же стороне тела.
При укусе пальца российская инструкция относит повреждение к опасной локализации и предусматривает комбинированную профилактику: сначала вводят антирабический иммуноглобулин, затем – не более чем через 30 минут – вакцину КОКАВ. Вакцину вводят по схеме 0, 3, 7, 14, 30 и 90-й дни; отдельно врач решает вопрос экстренной профилактики столбняка.
Эти препараты работают по-разному: иммуноглобулин дает готовые антитела сразу, а вакцина запускает выработку собственных. Поэтому несколько инъекций в первый день могут быть частями одной схемы, а не несколькими дозами вакцины.
Между уколами медсестра неожиданно рассказала уже свою дачную историю.
У них тоже появились прикормленные котята. Дети с ними возились, котята их царапали. Но за антирабической помощью она тогда не обращалась – просто продолжала следить, приходят ли животные каждый день поесть.
Если котята приходят и выглядят здоровыми десять дней, рассуждала она, значит, всё обошлось.
История прозвучала особенно неожиданно из уст человека, который в этот момент делал антирабические уколы мне.
Наверное, в этом и есть одна из главных ловушек бешенства. Даже медицинский работник в бытовой ситуации может сказать себе то же, что сначала сказал я: «Да ладно. Это же просто котенок».
Подумали, я местный
Перед уходом мне выдали антирабическую карточку с датами следующих введений. Полный российский курс КОКАВ – шесть инъекций: в день начала лечения, а затем на 3-й, 7-й, 14-й, 30-й и 90-й дни. Если за собакой или кошкой установлено наблюдение и животное остается здоровым десять суток, вакцинацию прекращают после третьей инъекции. Эту схему публикует Роспотребнадзор.
Почему важно слблюдать схему в точности
«Я настоятельно рекомендую делать прививки в назначенные дни. Эта периодичность придумана не случайно. Если не удается, то, на мой взгляд, следует начинать с начала, – говорит Аниян Салаватович Корнаев, травматолог-ортопед высшей категории, заведующий отделением травматологии и ортопедии Клинического госпиталя Лапино «Мать и дитя»..
Самостоятельно отменять или начинать курс заново не следует: дальнейшую схему должен определить врач.
Продолжить курс можно в другом регионе. По словам нашего
эксперта, главное – иметь антирабическую карту, где указаны даты введений, серия и срок годности препарата, подпись врача. «При наличии этой карты врач прививку вам сделает в любом регионе. Должны, обязаны сделать», – уточняет доктор.
Перед второй прививкой мне как раз нужно было ехать на дачу под Сергиев Посад.
И тут во мне проснулся журналист: хотелось проверить на себе, что произойдет, если начать курс в одном регионе, а продолжить в другом.
Я был почти уверен, что посмотрят на мои московские документы и отправят обратно.
Утром приехал с дачи в травмпункт Сергиева Посада. Он, кстати, оказался круглосуточным.
Я еще не успел разобраться, куда идти, как сотрудница направила меня на четвертый этаж, в процедурный кабинет.
Очередь – два человека. Но меня мучили сомнения: может быть, она решила, что я местный?
Рядом оказался кабинет заведующей отделением профилактики.
– Я начал курс в Москве. Можно второй укол сделать здесь?
Заведующая почти не оторвалась от работы:
– Да, конечно.
Я вернулся в очередь, хотя все еще ждал подвоха.
Когда подошел мой черед, уверенно протянул медсестре антирабическую карточку. Она открыла нужную страницу, внесла вторую прививку, расписалась.
А потом перевернула карточку и увидела московскую шапку. Немного оторопела.
Попросила СНИЛС. Стала искать мою карту. Не нашла. И произнесла фразу, после которой я понял, как иногда работает человеческий фактор – в хорошем смысле:
– Я уже не буду вас разворачивать и куда-то отправлять. Сделаю прививку. А потом спуститесь и заведите у нас карту.
Укол она сделала.
Я решил пошутить, что котенок-то и сам сергиевопосадский. «Ну тогда всё логично», – засмеялась медсестра.
Продолжайте наблюдение
Третья прививка была назначена на вторник, 22 сентября. На этот раз я решил проверить самый простой вариант – районную поликлинику по месту жительства. И впервые за всю эту историю все прошло настолько гладко, что рассказывать почти нечего.
Утром, пока вёл детей в школу, открыл ЕМИАС и записался в кабинет вакцинации на 8:35. Кабинет у нас на пятом этаже. Сначала надо было зайти к врачу, потом – в процедурный. Очереди не оказалось ни там, ни там. Более того, кроме меня, пациентов вообще не было.
Врач внес в компьютер номер моего полиса ОМС, посмотрел на экран и вдруг спросил:
– Как дела у отца?
Я даже не сразу понял, к чему вопрос.
– Все хорошо. На пенсии. Дача и всё такое.
– А мама все в той же поликлинике?
– Да. Уже сорок лет с хвостиком.
Он закрыл карточку.
– Ну, привет отцу. Ступай на прививку.
– Спасибо, передам.
Еще через несколько минут я уже выходил из поликлиники домой.
После травмпунктов, больницы, пропусков, корпусов, турникетов, операционной, Сергиева Посада и отдельной медицинской карты третий укол занял примерно столько времени, сколько обычная покупка хлеба по дороге домой.
Пожалуй, если курс придется продолжать, дальше он уже не кажется мне сложным.
Теперь оставалось только наблюдать за серым заключенным. Если через 10 дней животное остаётся здоровым, врач может отменить последующие прививки. Если оно заболевает, погибает, убегает или наблюдение становится невозможным, профилактику продолжают по схеме. Самостоятельно прекращать курс нельзя. СанПиН и инструкция к вакцине предусматривают документированный контроль и завершение курса по решению медработника.
На момент, когда я заканчиваю этот текст, до конца контрольных десяти суток остается совсем немного. Котенок жив, находится на передержке и продолжает исправно есть.
Учитывая, что мне еще предстоит спасать не одного котика на даче, я приобрел утепленные перчатки сварщика и вбил себе в голову алгоритм действий после следующего укуса: промыть рану, обработать Бенеоционом и ехать в ближайший травмпункт.
А потом уже можно шутить.
В конце концов, я теперь человек опытный.
Я – укушенный.
Рисунки Варвары ГРАНКОВОЙ
