По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2016 году в России заболеваемость туберкулезом составляла 66 больных на 100 000 населения, а в 2021 году она снизилась до 47 на 100 000. Данные Роспотребнадзора более оптимистичны: 30,71 : 100 000. Но даже если рассуждать, руководствуясь данными ВОЗ, мы наблюдаем заметный прогресс. Отметим, однако, что до сих пор этот показатель выражается у нас двузначным числом в отличие от развитых и некоторых развивающихся стран, достигших уже однозначных чисел.
Впрочем, несмотря на план ВОЗ к 2030 году сократить заболеваемость туберкулезом на 80%, а смертность от него – на 90% и на все усилия в этой области, остается немало стран с гораздо большей распространенностью этого инфекционного заболевания, чем у нас.
Среди рекордсменов – ЮАР с показателем 513 : 100 000 и Лесото – 614 : 100 000. Стоит отметить, однако, что и у них наблюдается прогресс: в 2016 году в этих странах болела туберкулезом большая доля населения, соответственно 781 (ЮАР) и 916 (Лесото) на 100 000. Прогресс неуклонный, но не очень быстрый, и удастся ли человечеству достигнуть к 2030 году коренного перелома в ходе войны с туберкулезом, пока неочевидно.
Дело осложнилось тем, что во время пандемии ковида впервые за 25 лет наблюдался пусть небольшой, но все же заметный рост заболеваемости туберкулезом в 2022 году во всем мире, в первую же очередь – в Индии и Африке.
Профессор-иммунолог Центрального научно-исследовательского института туберкулеза РАМН Александр Апт объясняет это тем, что для лечения коронавируса было мобилизовано большое количество медицинских и диагностических ресурсов, тогда как другим заболеваниям уделялось гораздо меньше внимания.
Ключевые факты и цифры по версии ВОЗ
Борьба с туберкулезом в мире недофинансирована, а по подсчетам ВОЗ, необходимый годовой бюджет на эту деятельность – 13 миллионов долларов. Сюда входит все: меры профилактики, диагностики, лечения и ухода за больными. 80% этих расходных статей сегодня покрывается государствами, и, разумеется, объемы выделяемых средств сильно отличаются в зависимости от того, насколько богата или бедна конкретная страна.
Для бедных стран по-прежнему огромное значение имеет международная помощь, основным источником которой является Глобальный фонд по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией, а основным донором – правительство США.
По оценкам ученых, на разработку новых инструментов борьбы с туберкулезом ежегодно требуется 2 миллиарда долларов, однако на сегодняшний день из них доступна лишь половина.
Между тем только в 2022 году 1,3 миллиона человек на планете умерли от туберкулеза, и среди них 167 000 – это те, кто также страдал от ВИЧ-инфекции.
В том же году 10,6 миллиона человек были впервые диагностированы с туберкулезом. В то же время, по подсчетам экспертов ВОЗ, с 2000 по 2022 год глобальные усилия спасли жизни 75 миллионам.
Борьба начинается с профилактики
Среди программ искоренения инфекционных заболеваний успешными были две. Человечеству удалось полностью победить оспу и в значительной степени – полиомиелит, причем ни для одной, ни для другой болезни не было адекватных терапий. При этом для борьбы с обеими инфекциями существовали достаточно надежные вакцины.
Иначе обстоит дело с туберкулезом, который к тому же имеет важный социальный компонент.
Инфекция Mycobacterium tuberculosis, известная также как палочка Коха, в латентной форме присутствует примерно у четверти населения земного шара, однако болезнь развивается далеко не у всех. Известны случаи, когда туберкулезом заболевают абсолютно благополучные в социальном отношении люди, живущие в хороших условиях, хорошо питающиеся и даже некурящие (курение – известный фактор риска развития туберкулеза). В целом же туберкулез характерен для бедных слоев населения, когда люди живут скученно, не соблюдают правила гигиены, плохо питаются.
Борьба за здоровье человека – это прежде всего борьба с бедностью в нашем мире, и это особенно хорошо высветила пандемия ковида, от которого сильнее всех пострадали бедные страны и бедные слои населения в странах побогаче.
К сожалению, медицинская составляющая профилактики туберкулеза тоже оставляет желать много лучшего. Прививка БЦЖ, которую до сих пор применяют в ряде стран, включая Россию, в определенной степени предохраняет от некоторых форм туберкулеза, но не особенно эффективна в предотвращении его самой распространенной формы – легочной.
Здесь, однако, есть хорошая новость. В 2024 году началась третья фаза клинических испытаний вакцины под условным названием М72 в странах, где заболеваемость туберкулезом очень высока: в Индонезии, Кении, Малави, Мозамбике, ЮАР, Вьетнаме и Замбии.
Вакцина была разработана фармацевтической кампанией GSK и на предыдущих стадиях продемонстрировала свой потенциал снижать риск перехода туберкулеза в активную стадию у подростков и взрослых, причем, что особенно важно, и у тех, кто инфицирован ВИЧ.
В новом исследовании также будут принимать участие люди с ВИЧ, люди с латентным туберкулзом и те, кто свободен от инфекции. В целом их будет примерно 20 000, получать вакцину или плацебо они будут в 50 с лишним медицинских центрах Африки и Восточной Азии.
Финансируют клинические испытания фонд Wellcome, который выделяет на них 150 миллионов долларов, и Фонд Билла и Мелинды Гейтс, который дает 400 миллионов.
Диагностика покажет, помогла ли профилактика
Что касается диагностики, ВОЗ рекомендует NAAT-тест для быстрой молекулярной диагностики, однако он довольно дорог и сегодня имеется далеко не во всех странах. Увы, снова дело упирается в деньги.
Самым популярным тестом является диагностика активного туберкулеза культуральным методом, то есть путем посева биологического материала (мокроты) в диагностические питательные среды. Этот метод, к сожалению, нельзя назвать самым точным, так как при ранней стадии туберкулеза, а также при его проявлениях у детей подобное исследование дает отрицательный результат, поэтому его нужно дополнять рентгенологическим исследованием.
В России в коммерческих лабораториях можно пройти ПЦР-тест на Mycobacterium tuberculosis.
Также у нас весьма популярен отечественный диаскин-тест, который в 2022 году был включен Всемирной организацией здравоохранения в официальные рекомендации по диагностике туберкулеза.
Лечение туберкулеза: достижения и вызовы
В наши дни туберкулез больше не является приговором, он успешно лечится антибиотиками. Есть, однако, в деле лечения два серьезных вызова.
Первый – это те пациенты, кто заболевает туберкулезом, будучи больными СПИДом. ВИЧ-инфицированный человек имеет в 16 раз более высокий риск заболевания туберкулезом, чем в среднем в населении, но самое главное – это то, что ВИЧ и туберкулез – летальное сочетание, потому что каждая из двух болезней ускоряет течение другой.
Если в целом без соответствующего лечения от туберкулеза умирает 60% больных, то больной с обеими инфекциями, который не лечится, умрет практически наверняка.
Печальный факт заключается в том, что, по данным ВОЗ, в 2022 году только 54% пациентов с туберкулезом и ВИЧ в мире получали антиретровирусную терапию, которая стабилизирует состояние ВИЧ-инфицированного человека.
Гражданам России такая терапия предоставляется бесплатно. Чтобы получить ее, необходимо состоять в Федеральном регистре лиц, инфицированных ВИЧ, а чтобы попасть в регистр, нужно встать на диспансерный учет.
Второй вызов – это мультирезистентный туберкулез.
Кризис медицины и как с ним бороться
Бактерии развивают резистентность (сопротивляемость) к антибиотикам благодаря тому, что врачи не всегда прописывают препараты по назначению либо пациенты прекращают их прием до окончания курса.
Препаратами первой линии для лечения туберкулеза считаются изониазид и рифампицин. Как правило, они достаточно эффективны при длительном приеме, но не у тех пациентов, которые заражены резистентными штаммами. В таких случаях применяются более новые и дорогие препараты.
Но есть и более тяжелые случаи, когда инфекция не поддается и самым эффективным лекарствам.
Мультирезистентный туберкулез признается медицинским сообществом кризисом медицины, и, к сожалению, снова в игру вступает финансовый фактор.
По данным ВОЗ, в 2022 году только 2 из 5 человек в мире с мультирезистентым туберкулезом получили необходимое лечение.
Логично предположить, что два пациента, которым сопутствовала удача, и остальные трое жили в разных странах, или, скорее, в разных мирах – богатом и благополучном или в бедном, с недофинансированным здравоохранением или без соответствующей страховки.
В то же время ученым удалось достигнуть некоторого прогресса в разработке протоколов борьбы с резистентной инфекцией.
15 ноября 2022 года в Париже прошла всемирная научная конференция, посвященная здоровью легких, на которой были заслушаны результаты специальной программы LIFT-TB, разработанной некоммерческой организацией TB Alliance для лечения мультирезистентного туберкулеза. В программе участвуют несколько стран Центральной и Юго-Восточной Азии, включая Кыргызстан и Узбекистан.
Новый протокол лечения мультирезистентного туберкулеза, применяемый в этих странах, привел к выздоровлению 94,5% пациентов, а на Филиппинах поправилось даже 97% больных, получавших новое лечение.
Препараты, которые использовались в протоколе, – это бедаквилин, претоманид (разработанный TB Alliance) и линезолид, причем больные мультирезистентным туберкулезом принимали все три по разработанной авторами программы схеме. Курс оказался не только гораздо эффективнее, но и короче: 6 месяцев против 9–18 на стандартных протоколах лечения мультирезистентного туберкулеза.
Препараты нового протокола доступны в России, но стоят очень дорого, а в список ЖВНЛП внесен только линезолид.
Что нужно знать каждому (на всякий случай)
Подавляющее большинство инфицированных Mycobacterium tuberculosis взрослых не имеет никаких симптомов, иными словами, имеет латентную форму туберкулеза. Только у малой доли инфицированных туберкулез разовьется в реальное заболевание.
Определенные хронические заболевания и факторы образа жизни повышают риск перехода инфекции в активную форму. Это:
- диабет;
- ослабленная иммунная система (особенно ВИЧ);
- табакокурение и употребление инъекционных наркотиков;
- недоедание;
- детский и пожилой возраст.
Важно знать и ранние признаки туберкулеза:
- постоянный кашель, длящийся не менее трех недель;
- откашливание мокроты, которая может содержать кровь;
- слабость и усталость;
- повышение температуры;
- ночная потливость;
- боль в грудной клетке.
В тех случаях, когда туберкулез развивается не в легких, а в других органах – такое чаще всего случается с теми, у кого ослаблена иммунная система, – могут наблюдаться следующие симптомы:
- постоянно опухшие лимфатические узлы;
- боли в абдоминальной области;
- боль в суставах или костях;
- постоянная головная боль;
- замутненное сознание;
- судороги.
Все эти симптомы требуют внимания врача, причем чем скорее, тем лучше.
И конечно же, не будем забывать о личной гигиене и, как ни банально это звучит, здоровом образе жизни.
Источники:
All you need to know about tuberculosis (TB)
Countries with a high incidence of TB
The world’s first tuberculosis vaccine in 100 years could be in sight
Коллажи Дмитрия ПЕТРОВА
