Речевая реабилитация при инсульте: план действий для разных случаев

Что такое инсульт

– Это нарушение мозгового кровообращения – вследствие него часть клеток погибает. Инсульт занимает второе место в структуре общей смертности в России. 80% выживших больных имеют стойкие ограничения по трудоспособности. Из них — 10% практически полностью не могут за собой ухаживать, то есть, это тяжелая инвалидизация.

Сразу возникает вопрос: «Почему все так тяжело? И как жить людям, которые в этой семье оказались?».

Мозг — очень сложная структура. Он представляет собой два полушария. Этажность: мозжечок, стволовые структуры, подкорка. И тонкое образование — тоненькая пленочка сверху — кора, которая формируется при жизни. Между собой два полушария связаны мозолистым телом. Огромное количество кровеносных сосудов, субстрата мозгового белого и серого вещества.

Если происходит поражение одной из частей, то блокируется большое количество жизненно важных функций. Даже если они не затронуты, все равно качество жизни очень сильно снижается — человек перестает говорить, у него перестает двигаться рука и так далее. Так вот, остро развивающееся нарушение мозгового кровообращения сопровождается повреждением ткани – то, о чем я сказала, – и расстройством его функций. Поэтому очень важно быстро блокировать этот процесс. Когда возникает очаг, будто загорается лампочка в мозгу. И если вовремя этот очаг не погасить, эту лампочку, то распространение пойдет дальше. И, соответственно, погибнет много важных функций.

Причины

– Основная — гипертоническая болезнь, высокое давление, атеросклеротические бляшки (атеросклероз), заболевания сердца и эмоциональное и физическое перенапряжение. Мир так ускорился, что время сузилось, и мы ведем такой активный образ жизни, что мы не успеваем, не успеваем. Мы хотим работать с утра, мы хотим еще успеть днем. Вечером мы поужинали, открыли интернет, мы пытаемся ответить на письма. Все время гонка. Человек элементарно устает и при этом еще нервничает, у него возникает стресс. Стресс порождает, так или иначе, желание отдохнуть.

И вот директора заводов, главные инженеры предприятий и так далее, у которых интенсивная мощная интеллектуальная работа, – приходят, например, в пятницу или в субботу в баню. Выехали за город, решили не только попариться и выпить чайку, что логично, хорошо бы еще холодного пивка пропустить. Извините, я говорю, как это бывает в жизни. И что происходит? С одной стороны, сосуды расширяются, с другой стороны, сосуды сужаются. Самое главное, что это происходит вечером. Человек попарился, у него легкое головокружение, покалывание в пальцах. Но в общем, ничего, подожди, я сейчас лягу, полежу, у меня все пройдет. Он не просто ложиться, он ложится спать на ночь, засыпает. Во время сна происходит инсульт, в результате загорается вот эта лампочка и организует гибель огромного количества клеток. К утру мы получаем абсолютно развалившегося с точки зрения речевых и двигательных функций человека.

«Белый» и «красный» инсульт

– Сама сосудисто-мозговая катастрофа развивается достаточно быстро. Буквально за несколько секунд. Я ниже перечислю признаки, которые сопровождают инсульт. Их должны знать все. Если возникает хотя бы один из этих признаков, то больного нужно срочно госпитализировать или хотя бы вызвать скорую. Я знаю, что в Москве очень хорошо организована помощь таким больным. Одна из таких мощных организаций — 31-я больница, куда транспортируют больных с инсультом и достаточно быстро блокируют это состояние.

Микроинсультов, на самом деле, больше, но мы будем говорить про два — ишемический инсульт, его называют «белый», и геморрагический, «красный». Когда происходит ишемия, то есть, по сути дела, закупорка кровеносного сосуда, он блокирует работу всего кровеносного дерева, лишая кровоснабжения другие участки коры головного мозга. И происходит, по сути, инфаркт. То есть, гибель клеток.

Геморрагический инсульт

– Ишемических инсультов — 85% всех инсультов. Геморрагических — 15%. При геморрагическом инсульте кровь выливается, выпадает или просачивается через стенки сосудов – происходит разрыв аневризмы и выходит сгусток крови. Геморрагические излияния в мозг происходят из-за чрезмерного притока крови, которая своим напором разрывает артерию. Эта патология лечится исключительно хирургическим путем.

Признаки инсульта для быстрой диагностики

– Внезапная слабость, головокружение, человек не может показать язык или язык отклоняется в сторону. Не может повторить простые предложения, ответить на простые вопросы: Как тебя зовут? Сколько тебе лет? Как зовут твою маму? Где мы сейчас находимся? Если попросить улыбнуться, съезжает один из уголков рта, получается искривленная улыбка. Еще один критерий — если попросить поднять руки вверх, рука с пораженной части тела окажется ниже другой.

Первичная диагностика

– Во-первых, история заболевания, если она имеется. Часто бывает, что ничего нет. Это в основном, люди более молодого возраста. У пожилых есть медицинская карта, соответственно, там есть данные об измерении давления. Проверяется соматическое состояние больного. Сейчас это уже обычная практика, даже приезжая по скорой, врачи обязаны сделать электрокардиограмму на месте. В больнице будет сделан анализ крови, ультразвуковое исследование сосудов. Это может быть и дуплексная, и ультразвуковая допплерография, рентгеновское обследование, которое также делается при поступлении любого больного. В особых случаях делается спино-мозговая пункция и исследование спино-мозговой жидкости. Это делается при подозрении на воспалительную природу заболевания.

Движение и речь

– Помимо нарушения движения, самое главное, что распадается, ущемляется, нарушается при инсульте, – речь, функция, которая делает каждого из нас человеко. То есть, возникает афазия. Видов афазий несколько, и у каждого несколько степеней нарушения. На самом деле, это очень серьезный фактор, для больного, пожалуй, основной. Движение, да, важно. Самообслуживание важно.  Но если человек не говорит, по сути, меняется весь образ жизни. Я не говорю даже про трудоспособность. Мы можем, конечно, жестами. Мы можем изобразить танцами. Но гораздо проще все донести словами.

Афазия

– Это нарушение уже сформировавшейся функции – афазия бывает только у тех, кто уже умеет говорить. У детей тоже бывает, но это дети четырех-пятилетнего возраста, когда уже научились говорить, – случилась авария, и после нее речь пропала. Но в основном, конечно, афазия происходит во взрослом возрасте. Это системное нарушение. Что значит системное? Речь — это система: лексика, грамматика, связная речь, фонетика, фонематика. И все это лежит на пласте звуко-слоговой структуры. Если один из компонентов нарушается, у человека возникают проблемы с функционированием речи.

Причины и формы афазии

– Черепно-мозговые травмы, опухоль головного мозга и нарушение мозгового кровообращения. И, собственно, мы с этого начали, —  инсульт.

Выделяют несколько форм афазии. Динамическая афазия — поражения речи: невозможность построения внутреннего программирования. Семантическая афазия — невозможность понимания сложных логико-грамматических конструкций. Мы их сейчас подробно разберем. Амнестический компонент — нарушение запоминания, трудности с называнием предметов. Сенсорное нарушение — трудности в различении звуков. Амнестическое и манестическое — близкие поражения. И лобные нарушения — афферентная моторная афазия и эфферентная моторная афазия.

Семантическая афазия

– Для этих больных свойственно нарушение в виде импрессивного аграмматизма – нарушается способность понимать сложные логико-грамматические конструкции. «Покажи очками стакан, а пальцем мышку». Вот отдельно каждый из предметов человек знает, а показать… Больной может даже сказать: «Доктор, я Вас подведу, я знаю, что Вы хотите, но я не знаю, как это сделать». В русском языке очень важны эти лексико-грамматические связи. Очень много падежей — шесть, в отличие от немецкого, там четыре. И в сочетании падежа нам нужно знать еще и родовые окончания – «я вижу Петьку, я вижу кота, бегемота, я вижу дверь». И нужно выбирать эти окончания. И если человек не понимает эти окончания, он не сможет ориентироваться. «Петю ударил Вася» – кто из них драчун? Определяет только что? Одно окончание, вот это «ю», окончание родительного падежа. Собственно, и все. И человек не может, он уже теряется, он не понимает вот этих отношений.

Во фразовой речи основными деталями, связывающими слова в единое целое, служат грамматические элементы слов, а именно окончания. Основную трудность для больных представляет выделение этих элементов из текста и понимание их смысловой роли, особенно пространственной.  Плюс понимание предлогов. Так как мы работаем с детьми, для нас это очень понятно. «Из стола» – понимаю. А «из-за спины» – не понимаю. Откуда вынул руку? «Из спины». Ну, она же за? «Из» и «за», очень близкие понятия. Вот это вот у больных нарушается. Нарушается в наречиях.

Я вас отсылаю к образовательной программе по неврологии — канал NeorologyMoniki, я взяла оттуда видео. Захотите — посмотрите сами.

У больного, чей клинический случай мы будем сейчас рассматривать, следующие клинические проявления. Импрессивный аграмматизм  — трудности понимания лексико-грамматических оборотов. Симультанная агнозия — трудности объединения деталей в один сюжет. Стереогноз — это ощупывание. Апроксия. Праксис — это целенаправленное движение. Это просто движение, например, просто ходьба. А это, например, сделай колечко. И каждый из вас сделает. Либо переключи колечко с пальчика на пальчик. Если ребенок, например, с ДЦП, или, в данном случае, пациент с афазией после инсульта, он не сможет выполнить позу, не попадает в нее. Это касается мелкой моторики. Это касается общего праксиса. И это касается артикуляционного праксиса. Сейчас у меня занимается девочка, ей очень трудно удержать язык за верхними зубами. Ну, что тут сложного? А вот трудно. Язык хочет собраться вкомочек, иголочку и никак не распластывается. И мы «месим тесто», распластываем язычок. Вот что такое апраксия. И первичная акалькулия — нарушение счетных операций. Смотрим больного.

План реабилитации

00:29:38 — 00:33:42 видеофрагмент

• Восстановление возможности определения причинно-следственных связей событий. «В комнате появилась елка, потому что скоро» – каждый знает, что нужно добавить.
• Дифференциация предложно-падежных конструкций.
• Решение логических и математических задач. Объяснение стойких речевых выражений. Стойкие речевые выражения — обороты, которые мы употребляем в речи. И особая статья — это пословицы, они часто трактуются сложно.
• Установление логических и грамматических ошибок, допущенных в тексте. «Маша ела каша» – я правильно сказала или нет? Больной должен сказать, что нет, потому что там другая форма падежа.

Акустико-гностическая афазия

– Обусловлена угнетением функционирования средней височной области коры головного мозга левого полушария. В качестве первичного дефекта рассматривается речевая слуховая афазия, отсутствие восприятия на слух. Человек слышит, но не понимает, теряется способность дифференцировать фонемы. В русском языке существуют бинарные позиции. Их много. По глухости и звонкости. Твердости — мягкости. Шипящие — свистящие. И сонора. По глухости — звонкости «б-п, г-к, з-с, в-ф, т-д, ж-ш». Мягкости –твердости. Есть «бочка-почка», «мишка-миска», «рак-лак» и так далее. Эти слова имеют смысл только тогда, когда больной слышит, понимает, распознает близкие по звучанию, по звуковым характеристикам слова. Если нет, то и не понимает.

Но здесь вмешивается другой фактор. Допустим больной может услышать слово. Например, слово «стакана». Тут много звуков, оно может прозвучать как «сдакан». Вообще смысл поменяется, понимаете? Больной не улавливает смысл из-за того, что не распознает близкие по звучанию фонемы. Пример из работы с детьми. У нас много детей с нарушением сенсорной обработки. Родители говорят: «Вы знаете, ведь он же многое понимает! Когда ему четко говорят «нет» – он останавливается». Слово «нет» четкое по структуре и короткое по длине. А когда это обычный разговор, то ребенок не откликается. Он может откликнуться на свое имя, но в основном, не откликается. Почему? Потому что когда родители зовут, они очень часто разговаривают, зовут по ходу беседы: «Вот надо сейчас пойти поесть, потому что… Ваня!» Надо конкретно звать этого ребенка.

Возникает еще феномен отчуждения смысла слова: слово знает, а что обозначает это слово, не понимает. Оно становится чужим – расслаивается звуковая оболочка слова, которая обозначает конкретный предмет. У таких больных очень часто наблюдается логорея. Они все время говорят, говорят, говорят. А что говорят — непонятно. Конечно, у людей с парафазиями более четкие звуки, более узнаваемые, но проблема такая же. И очень много вербальных литеральных парафазий. Парафазия замены — замены одного слова другим. Например, бревно и пень — это близкие слова, но они обозначают разное.

Клинические проявления – примеры

– Акустические агнозии — не воспринимает на слух. Отсюда ошибки осмысления того, что предлагается на слух. Вербальные замены, парафазии. Речевая витиеватость — говорит вычурно. И логорея — то есть, лишние, ненужные совершенно в речи слова.

00:41:11 — 00:41:33  видеофрагмент

Не понимает бабушка простейшие инструкции, рот она не открыла. Руку, в общем, с трудом, при большом количестве повторов, подняла. Отмечаются выраженные ошибки осмысления. Человек долго обдумывает, что ему хотят сказать.

План реабилитации больной

• Восстановление простейших речевых инструкций.
• Работать над пониманием ситуативной речи – «здесь и сейчас».
• Восстанавливать предметную отнесенность слова. Вот слово стакан, под него подписывают слово.
• Работа по глобальному чтению – не складывать аналитико-синтетические слоги, а читать сразу слово целиком.
• Восстанавливать возможность понимания смысловых искажений. То есть, объяснять искажение больному.

Другая больная, другая степень нарушения, чуть легче.

00:42:35 — 00:43:11 видеофрагмент

Критичность сохраняется. Она понимает, что у нее не получается, как и многие больные, и сильно переживает.  Поэтому снимать на камеру таких больных очень трудно. «Вы нас снимаете, я не могу». Возвращаясь к фрагменту – здесь ошибки осмысления, наблюдается поиск слова и очень ярко продемонстрировано нарушение фонематического восприятия. То есть, непопадание вообще в слова, которые давал инструктор.

С больной нужно восстанавливать фонематическое восприятие (дифференцировать слова с оппозиционными фонемами). То, о чем я говорила – «бочка-почка», «миска-мишка». По всем бинарным оппозициям. По глухости и звонкости. Твердости — мягкости. Шипящие — свистящие. И сонора. Восстанавливать возможность аналитического чтения. То есть начинаем с глобального чтения и переходим к аналитико-синтетическому, слогами.

Работать над пониманием семантики слова. То есть, воспринимать омофоны, омографы, омонимы, синонимы, антонимы. Это очень сложная работа – вы в положении иностранца, который учит наш сложно устроенный язык. Мне рассказывали однажды, как иностранцы пытались написать записку консержке в отеле, что нужно выбросить мусор: «Опустите отходы в недра земли». Только представьте себе, как это все непросто.

Акустико-мнестическая афазия

– В отличие от акустико-сенсорного нарушения, акустический дефект проявляется здесь не в сфере самого фонематического анализа, а в сфере мнестической деятельности — больные теряют возможность удержать в памяти воспринятую на слух информацию. То есть, вы просите повторить фразу, и больной не может ее повторить. Давайте попроще дам пример. Дети в школе. Сейчас детей очень плохо научили не запоминать целыми предложениями. Если учительница диктует предложение по словам, то дети через каждое слово поднимают лицо. То есть, я вот всегда говорю — приучайте детей запоминать целиком предложения, тренируйте этот мнезис, тренируйте эту память. Начинайте с двух слов, три дальше, четыре, пять. Ну, и достаточно, в принципе.

Для больных удержать слова на слух в памяти очень трудно из-за слабости акустических следов, потому что поражается именно отдел коры головного мозга. Сужается объем запоминания. Эти дефекты приводят к трудностям понимания развернутых текстов, требующих участия слухоречевой памяти, когда нужно удержать сюжет, чтобы потом перейти к следующему. Я очень люблю коротенькие тексты, которые дает Толстой. «Муравей хотел напиться и пошел по бревну к ручью, но не удержался и упал в воду». Здесь можно это слово «не удержался», оно достаточно сложное, запомнить. «И стал тонуть. Мимо летела голубка. Она бросила ему веточку». Если слухоречевая память нарушена, дети говорят так: «Муравей пошел купаться и упал. Дальше  – нашел ветку». Никто никого не нашел. Ну, допустим. «Нашел ветку и взобрался на нее». Но ведь сюжет идет дальше. Когда пришло время голубке попасть в опасность, помните? Голубка попала в сети, и охотник хотел ее поймать. Муравей залез по ноге, укусил его. Охотник вскрикнул, выронил сеть и голубка улетела. Тут вообще уже никакой связи нет. Ребенок никак не может сопоставить. Это обычный ребенок. Вот еще хуже происходит с больными афазией. В собственной речи у таких больных в основном симптомом афазией является словарный дефицит.

00:50:50 –  00:51:48  видеофрагмент

• Многочисленные повторы
• Характерен поиск слов, но не получается их найти.
• Отсутствуют повторные моторные трудности. То есть, говорит своими словами достаточно хорошо, сохранная письменная речь. То есть, опирается на графическое изображение самого слова.
• Присутствует симптом отчуждения значения слова. То есть, повторение правильно, но не воспринимает сразу это слово. Было уже слово, и опять он ушел к предыдущему слову, когда «платок» нужно было сказать, а он все время «помощь» возвращал. В этом сложность у больного.

Поэтапная работа по восстановлению речи.

1 этап. Восстановление предметной соотнесенности слова.

• Показывать предметные картинки и раскладывать под ними подписи.
• Объяснять функциональное назначение предмета. В принципе, сейчас есть все эти пиктограммы — для чего нужен стакан, для чего нужен карандаш, для чего нужен кран, бытовые предметы, все нужно объяснять.
• Работать над схемой тела. Показывать по инструкции части тела у себя и на картинке. Потому, что это навыки самообслуживания. Естественно, очень нам нужные.

2 этап. Восстановление ситуативно-обусловленной речи

• Выполнять серии речевых инструкций – возьмите со стола руку, положите на тетрадь и отодвиньте стул. Это очень сложно больному, он путается.
• Умение заполнять анкету. Потому что в анкете разные простые вопросы и на них больной должен отвечать.
• Показывать предметы в комнате. Покажите, где стул, покажите, где окно, кровать и так далее.
• Проводить ситуативную беседу. В основном, бытовые беседы на бытовые темы.

3 этап. Расширение объема слухо-речевой памяти.

• Отгадывание кроссвордов.
• Запоминать адреса, номера телефонов, вымышленных героев.
• Составлять рассказы.
• Пересказывать рассказы.

Афферетно-моторная афазия

– 40 и 7 поле по Бродману. Нарушение кинетической ориентации произвольных оральных движений. Кинестезия — это ощущение позы. Позы двух этих пальцев, поза широкого языка, позы за зубами, позы оскала или трубочки. Это — ощущение позы, когда мы говорим больному – «сделайте это». Вот у этих больных нарушается эта возможность. Причем непроизвольное движение — облизать губы или слизать варенье с ложки – они могут выполнить. Но тем не менее есть проблемы с движением языком, губами и другими органами артикуляции. Распадаются отдельные артикуляционные позы и отсутствует артикулированная речь. То есть, человек не может попасть в определенную артикуляционную позу. Ему нужно одно сказать, а он говорит другое. Ему нужно сказать «мама», а он говорит «мало». Ему нужно сказать «стол», а он говорит «слон». То есть не попадает в то, что нужно. Наблюдается:

• Оральная апраксия
• Артикуляционная апраксия
• Речевой эмбол — повторение какого-то слова. Хорошо, если это будет нормативная лексика.
• Нарушение устной речи
• Нарушение письменной речи. Грубые нарушения, потому что это лоб.

Ну, вот такая больная Е***

00:59:34 — 00:59:59   видеофрагмент

Спонтанная речь, как таковая, отсутствует. Речевой эмбол «оны» выступает при любой попытке общения. Называние и повторение значительно затруднено. Повторить за экспериментатором, за врачом она не смогла.

План реабилитации.

• Растормаживание ситуативной речи.
• Выделение первых артикулем и графем в словах, потому что здесь нужно будет работать и с письмом и с письменной речью.
• Анализ звуко-буквенного состава — какой первый, какой второй и так далее здесь звук или буква.
• Формирование устной развернутой речи.

01:01:02 — 01:01:49  видеофрагмент

Вот смотрите, слово «ведь» не трудное же было? Не повторила. А «провинциальная» – как хорошо! То есть, видимо, с ней много занимались, и сопряженная речь пошла.

Вот другой больной А***

01:02:15 — 01:03:07   видеофрагмент

Ну, вот. Он в таком достаточно остром еще периоде, очень все сложно. А значит, он помощь не получал.

• Орально-артикуляционный процесс — вообще не включается в позу, не может повторить ничего.
• Автоматизированная речь в состоянии распада. То есть, сам он говорить не может.
• Затруднены процессы названия и повторения. Даже отказ от того, чтобы повторить.

План реабилитации

• Сопряженно-отраженное проговаривание стойких речевых конструкций. Стойкие — имеется в виду то, что пригодится в быту.
• Стимулирование глобального чтения. Если он начнет читать, откроется окно в мир, будет проще.
• Растормаживание ситуативной речи. По ситуации человеку проще говорить, когда есть тематика, близкая больному.

Ну, вот, пожалуйста, один больной, ни этот, так пишет, – образец письма, что тоже распадается, видите? Обводки, тремор у руки, ну, естественно, красота самой буквы нарушается. А вот образец — после восстановления. Видите, уже не плохо. Пишет достаточно прилично. Давайте посмотрим этого больного А*** после восстановительного периода.

01:04:36 –  00:05:14  видеофрагмент

Вот, ну, все равно, трудности остались. Но большой молодец, правда? Выполнил все движения. Но как переживает! Машет рукой, что у него не получается.

Ну, вот вы поняли, что:

• преодоление нарушения кинетического артикуляционного праксиса, чтоб он попадал в позу
• преодоление аграфии и алексии
• развитие вторичных нарушений понимания речи
• восстановление развернутого устного и письменного высказывания.

Что можно предложить?

• Глобальное сопряженное произнесение — она активно ему показывала, они все время произносят вместе.
• Чтение автоматизированных речных рядов. То есть они читают слова.
• Списывание и чтение про себя.
• Зрительные диктанты и чтение вслух. Тут обычно подключается жена.
• Запись под диктовку букв. «Муха — м, у, х, а».
• Слуховой иммитационный прием вопроизведения доступных звуков.
• По мере преодоления апраксии переходит к сопряженному и отраженному произнесению фраз.
• По мере возникновения ситуативной речи переходит к восстановлению монологической речи.
• Основные задачи — расширение словаря, предупреждение аграмизма, развитие развернутого устного и письменного высказывания, подготовка свободной диалогической речи.

Эфферентно-моторная афазия

– Тоже лобная доля. 44 и 45 поле по Бродману. Лобные доли обеспечивают звуковое производство, плавную смену одного орального артикуляционного акта на другой. У детей с оральной апраксией при алалии не получается выговорить слово «пока» – они произносят «папа» либо «кака». То есть, речь упрощается. Нарушается кинетическая двигательная мелодия, как называл это Лурия. При очаговых поражениях премоторной зоны возникает психологическая инертность артикуляционных актов, появляется персеверация, застревание. Персеверация— это повторение одного и того же. Неспособность свободному переключаться от одной артикуляционной зоны к другой. В результате, речь больных становится разорванной, сопровождается застреванием, они повторяют одно и то же слово или даже часть фрагмента высказывания. Эти дефекты произносительной стороны речи вызывают системные расстройства и других сторон речевой функции. Почему? Потому что звук формирует слово, он же не сам по себе. Звуком мы не говорим – слово должно войти в структуру предложения. Отсюда и сложность.

Клинические проявления:

• Непроизвольные повторы слов и слогов.
• Застревание на одних словах и слогах.
• Аграмматизм – неправильное употребление правил грамматики.
• Скандированная речь (как на параде).

01:09:22 —01:09: 43 – видеофрагмент

Трудности переключения с одного артикуляционного акта на другой. Повтор у него там был два раза. Два раза повторил слово, одно слово выпустил.

01:10:03 — 00:10: 53 видеофрагмент

• Переводы текста из вертикального направления в горизонтальное.
• Работа с аграмматизмом.
• Восстанавливать структуру слова, смысла слова.
• Сопряженно и отраженно проговаривать.
• Работать над развернутой устной речью.

01:11:15 — 01: 11:32 видеофрагмент

Динамическая афазия

– Тоже лобное нарушение, невозможность войти в речь. Одно из самых сложных нарушений — речевой дефект, который проявляется, главным образом, в спонтанности. То есть, человек не может вообще начать речь, не может заговорить.

Существуют два вида афазии. Первый — нарушено речевое программирование, поэтому такие больные пользуются штампами. В принципе, изначально их и учат штампами говорить, как и детей.

Второй вариант – нарушение функций грамматического структурирования в речи больных данной группы, выраженный экспрессивный аграмматизм. Так называемый «телеграфный стиль». То есть, они могут говорить, но согласовывать слова не умеют.

Посмотрите, как трудно входит в речь больная.

01:14:02 — 01:17:02 видеофрагмент.

У больной средняя степень нарушения. Но спонтанная речь все равно отсутствует. Фразовая речь заменена номинациями. Глагольная слабость — никак не могла подобрать глагол. Переносный смысл не доступен — так и не смогла объяснить, что такое «водить за нос».

Задача – преодолеть внутреннее речевое программирование:

• Создание программ высказывания с помощью внешних опор.
• Повышение речевой инициативы.
• Обучение планированию.

Что нужно делать, когда диагноз поставлен

• Медикаментозное лечение. Больной строго следует тому, что назначает врач. Чаще всего в остром периоде больной попадает на две недели в больницу – там могут сделать исследование и нормализовать первое состояние.
• Следующее — тромболическое лечение. Этот метод направлен на растворение тромба, который закупорил сосуд. Но, опять же, применять этот метод можно только в течение трех часов с начала развития признаков заболевания, чтобы избежать риска дальнейшего кровоизлияния. Вообще, одна из особенностей течения этой болезни — травмирование может быть многократным, поэтому уход должен быть тщательным. Например, если больной лежачий, нельзя чтобы скапливалась мокрота в горле, – нужны слюноотсосы. Давая питье, надо приподнимать пациента, чтобы в трахею не попадала влага – может развиться пневмония. Все это усугубляет состояние больного. И повторные инсульты, к сожалению, не редки.
• Хирургическое лечение — оперативное лечение может быть выполнено у больных с инсультом мозжечка, например. При кровоизлиянии можно удалить гематому. А при инфаркте мозжечка — дренирование желудочковой системы мозга и, в ряде случаев, удаление некронизированного вещества.

Уход за больным с инсультом

– Помимо медикаментозного лечения, помимо ухода, который дает больница, большое значение для восстановления нарушенных функций имеет правильно организованный уход за больным, позволяющий нам предотвратить многие опасные осложнения.

• Постельный режим.
• Проветривание.
• Сведение к минимуму риска воспаления легких, пневмонии.
• Водный баланс. Сам больной не может следить – поить понемногу приподнимать.
• Тщательный осмотр. Обязательно осматривать ноги, вены – они также могут привести к травмированию легочной артерии, тромбам.

Реабилитация

– Система мероприятий, которая направлена на преодоление дефекта. Массаж – конечно, лечебный, если есть к нему показания. Долгое лежание — всегда атрофия мышц, поэтому обязательно нужны массажи. Если больной сильно травмирован, массаж будет под вопросом.

Лечебная физкультура. В принципе, даже на ранней стадии, пока больной еще слабый, с ним делают легкие упражнения, чтобы делать легочный дренаж. Есть, например, крупный федеральный Центр патологии речи – шикарный, там закуплены приборы для лечебной физкультуры, даже космические костюмы, чтобы пациенты могли двигаться.

Логопедические занятия. Работа с речью и лечебная физкультура играют главную роль.

Привлекать других специалистов. Психологов. Психологическое состояние, как мы видим по видеофрагментам, сложное, нужен психолог.

Наряду с основной задачей реабилитации — восстановление функций – должна происходит социальная и психологическая реадаптация. Это исключение постинсультных осложнений.

Прогноз

– Прогноз жизни и восстановления нарушенных функций зависит от очень многих факторов. Важнейший для них — возраст больного.  Дальше — наличие заболеваний сердца. То есть, мерцательная аритмия, сердечная недостаточность. Лечение должно учитывать эти состояния.

Тяжесть поражения, глубина поражения. Вспоминайте лампочки, про которые я рассказывала. Насколько мощно и обширно захвачены функции, насколько большая локализация поражения.

Наличие сахарного диабета — тоже осложняет прогноз. Ну, и другие сопутствующие заболевания, которые человек приобрел в течение жизни.

В целом в течение одного месяца после инсульта умирает 35% больных. Процент большой. Более половины больных кровоизлиянием — это в основном после инсульта. И до 20% больных — с инфарктом. В течение года после инсульта смертность достигает 50%. Риск повторного инсульта составляет 20%.

Вместе с тем, многие из больных, перенесших инсульт, возвращаются к повседневной жизни. И многое будет зависеть от их настойчивости, от того, кто с ними рядом находится. К концу первого года жизни после инсульта около 60% этих больных не нуждаются в посторонней помощи. Если уж они выжили, адаптировались, вполне себе живут.

Как оценить степень тяжести нарушений

– Шкала для определения функционирования состояния больных, перенесших инсульт. Нет симптомов — ноль баллов. Нет значительных двигательных нарушений, способность выполнять все обычные обязанности, способность участвовать в повседневной деятельности — 1. Тяжелая степень двигательных расстройств: больной прикован к постели, потребность в постоянной помощи, в сиделке — 5 баллов по пятибалльной шкале. По индексу Бартеля возможны 10 баллов. Например, прием пищи — 10 ставят тому, кто полностью зависим от окружающих, 5 — нуждается в некоторой помощи и 0 — полностью независим. И так по всем функциям.

Схема нейропсихологического обследования

Оцениваются все виды устной, письменной речи, все когнитивные функции. Отдельно по дисфагии — скрининговое исследование: насколько больной может глотать. Это очень важный навык для больного с инсультом. Если он заглатывает не туда, начинается пневмония, что приводит к новому инсульту.

Лучшие книги и обратная связь

– Прекрасная книга с упражнениями «Коррекционно-педагогическая работа при афазии» Бурлаковой. Еще одна, Татьяны Григорьевны Визаль, — как вернуть речь, четко и подробно, с примерами заданий. Труды родоначальников – Цветкова, Лурия, Бурлакова. Если вам интересна коррекция речи у детей, приглашаю подписаться на наш YouTube-канал «Логомед». Кроме того, мы подготовили пособия – я назвала их безумно нескромно «Система Азовой — метод логомеда». Это будет несколько коробок с картинками, которые можно, в том числе, использовать для больных с афазией. Там собраны практические приемы на начальном этапе работы с неговорящими детьми или больными, которые утратили речь.

И последний слайд — где мы находимся, как можно к нам доехать. Я сама очень социальный человек, есть во всех социальных сетях, буду рада общаться. Спасибо за внимание.