Как связаны алкогольная зависимость и психические расстройства, почему одно состояние может маскировать другое и что происходит, когда лечат только зависимость, но не причину, которая к ней привела.
Врач-психиатр, психиатр-нарколог, кандидат медицинских наук, доцент кафедры психиатрии и наркологии с курсом ИДПО Башкирского государственного медицинского университета, научный сотрудник Национального медицинского исследовательского центра психиатрии и неврологии имени В. М. Бехтерева (Санкт-Петербург), председатель АНО «Здоровая семья».
Имеет опыт работы в наркологическом стационаре государственной медицинской организации. В настоящее время ведёт клиническую практику, в том числе, в многопрофильной клинике Уфы, занимается научной и преподавательской деятельностью.
Быть психически нездоровым – более стыдно, чем пить
– С чем чаще всего к вам обращаются пациенты? Это всегда проблема с алкоголем?
– Не всегда. Часто человек приходит с жалобами на тревогу, плохой сон, раздражительность, ощущение, что его тяготит происходящее в мире. А потом постепенно выясняется, что с тревогой он пытается справляться с помощью алкоголя.
При этом люди далеко не всегда считают ежедневное употребление проблемой. Классическая фраза: «Я же не валяюсь под забором, не пью днями и месяцами». Человек может каждый вечер выпивать и не воспринимать это как тревожный сигнал.
– И зависимость, и психические расстройства – темы стигматизированные. Признать, что злоупотребляешь, иногда проще, чем начать разговор о лежащем в основе расстройстве?
– Да, о тревоге говорить порой легче, чем признаться: «Я пью каждый день и не могу остановиться». Но как только речь заходит о том, что нужно разобраться с психическим состоянием и, может быть, подключить таблетки и психотерапию, включаются убеждения, которые до сих пор есть в обществе: быть психически нездоровым – стыдно, психиатры – это страшно. Поэтому работать нужно очень аккуратно – и с самим человеком, и с его близкими, потому что поддержку оказывают именно они.
– Зависимость и психические расстройства – это проблемы исключительно неблагополучных семей?
– Конечно нет. Я видела самых разных пациентов, в том числе очень благополучных –и им бывает ещё сложнее признать проблему. Родители могут быть обеспеченными, занимать хорошие должности, вкладываться в ребёнка и недоумевать: «У него же всё было, почему он начал?» А потом выясняется, что ребёнок почти не видел родителей, ему не хватало внимания, он не научился справляться с чувствами – или его психическое расстройство прошло незамеченным. Или работающие на износ взрослые пропускают собственное состояние. Это не болезнь исключительно неблагополучных семей, отнюдь.
Замкнутый круг: сначала алкоголь «лечит», потом – калечит
– Правда ли, что в основе зависимости лежит психическое расстройство? Человек начинает пить, потому что ему плохо, — или это алкоголь приводит к психическим проблемам?
– Однозначного ответа нет, но очень часто, согласно исследованиям, и почти всегда, согласно моему опыту, за зависимостью стоит какое-то исходное состояние. Я редко видела, чтобы она возникала на пустом месте.
Мотивы разные: можно пить ради удовольствия, а можно – потому что плохо и хочется, чтобы стало хорошо. Тогда алкоголь становится способом справиться с нарушенным сном, тревогой, раздражительностью, апатией, тоской. Он тем и опасен, что какое-то время действительно помогает. А затем формируется зависимость: сначала человек пьёт, чтобы изменить состояние, потом употребление само меняет работу мозга и ухудшает состояние – и он пьёт уже не ради удовольствия, а чтобы не стало плохо.
В наркологическом стационаре я говорила студентам: спросите пациентов, нравится ли им пить. Все отвечали, что нет. На поздних этапах алкоголь часто уже не нравится, но мозг перестроился, и употребление кажется единственно возможным способом существовать.
– Какие именно расстройства могут скрываться за регулярным желанием выпить?
– Практически любые: депрессия, тревожные расстройства, нарушения сна, расстройство биполярного спектра. Иногда – начало более серьёзного заболевания: дебют шизофрении не обязательно начинается с галлюцинаций и бреда, сначала могут появиться апатия, снижение интереса к жизни, ощущение, что с человеком что-то происходит, но он сам ещё не понимает что.
Тревога и нарушения сна связаны: тревога мешает спать, недостаток сна усиливает тревогу. Когда удаётся наладить сон и снизить тревогу, на первый план иногда выходит депрессия, которая была там с самого начала. Мы хорошо понимаем, как болит голова, но не всегда понимаем, как начинается депрессия. Человек говорит: «Мне плохо, кошки на душе скребут, ничего не хочется», а в ответ слышит: «Да брось, у других проблемы посерьёзнее». И остаётся один со своим состоянием.
«Лечим зависимость, а депрессию потом» – так не работает
– Получается, зависимость нельзя лечить отдельно от психического расстройства?
– Я бы сказала, это не просто два психологически связанных процесса — они связаны и нейробиологически. Если очень упрощать: есть системы нейромедиаторов, участвующие в регуляции настроения, мотивации, удовольствия, тревоги. Когда эта система нарушается из-за стресса, психического расстройства или других причин, алкоголь на какое-то время искусственно меняет её работу –человеку становится легче. Но затем алкоголь сам начинает вмешиваться в работу мозга, и состояние, от которого человек пытался избавиться, может усиливаться. Поэтому нельзя сказать: «Вот зависимость – лечим её, а депрессию потом как-нибудь». Если за употреблением стоит психическое расстройство, его тоже необходимо лечить.
– Почему человек не обращается сразу с тревогой или депрессией?
– Во-первых, он может не понимать, что с ним происходит. Во-вторых, есть сильный страх перед психиатрией и препаратами: в обществе живуч миф, что лекарства психиатра делают из человека «овощ».
И страх понятен. При назначении некоторых антидепрессантов в первые недели действительно может усилиться тревога или нарушиться сон – это не значит, что препарат не подходит. Врач должен предупредить об этом, наблюдать пациента, параллельно назначать «прикрывающие» противотревожные средства. Главное –чтобы человек не бросал лечение молча, а сказал врачу: «Тревога усилилась, я хуже сплю». Тогда терапию скорректируют. Наркология и психиатрия слишком долго недодавали пациентам информации – нужно объяснять, что происходит и зачем назначается лечение.
Подростки и женщины в менопаузе: где выше риск
– Есть ли связь между возрастными и гормональными периодами – у подростков, у женщин в пременопаузе и менопаузе – и риском зависимости?
Зависимость не возникает потому, что вам исполнилось 15, 40 или 50 лет. Но периоды, когда чувствительность нервной системы меняется, действительно уязвимы – в том числе к психоактивным веществам. Подростковый возраст и гормональная перестройка у женщин одинаково уязвимы, но по-разному устроены.
У подростков лимбическая система, отвечающая за эмоции и удовольствие, развивается быстро, а префронтальная кора, контролирующая разум и планирование, «отстаёт». Отсюда желание всего «здесь и сейчас» без мыслей о последствиях – и особая восприимчивость к влиянию сверстников и к быстрому удовольствию. Важно, чтобы окружение подростка было адекватным и вовремя направляло эти порывы в мирное русло.
У женщин гормональные скачки могут вызывать раздражительность и тревожность, но это не значит автоматическую зависимость. Всё зависит от того, как женщина справляется со стрессом и поддерживает себя – важны жизненный опыт, окружение, привычки.
«Молчаливый родственник за столом»: почему предки пили – и почему сравнивать поколения нельзя
– Если употребление возникает на базе сложного психического состояния, душевной боли, стресса – наши дедушки и бабушки пили потому же? Или раньше не было стресса и психических заболеваний? Выживали же как-то без антидепрессантов и нейролептиков?
– Мотивы употребления остались теми же: предки пили, чтобы стабилизировать психическое состояние, снизить душевную боль. Алкоголь был единственным доступным расслабляющим средством и «социальным клеем». В науке это называют гипотезой самолечения: люди с недиагностированными особенностями –например, СДВГ или аутичными чертами – неосознанно использовали алкоголь, чтобы раскрыться и выдержать социум. У каждого найдётся молчаливый родственник, который за столом раскрывался. Трагедия в том, что вещество даёт лишь кратковременный комфорт, а после перестраивает систему подкрепления мозга и формирует зависимость.
Но утверждать, будто раньше люди легко выживали без психотерапии и антидепрессантов, неверно. Не все выживали. И мы стали другими биологически и психологически. Плюс обилие информации и хронический стресс, с которыми психика XXI века не справляется. Поэтому каждый второй пациент сегодня приходит с тревожным расстройством, тогда как более крепкие предки адаптировались иначе –уходили в религию или тяжёлый труд.
Что такое правильная терапия
– Как должно быть устроено лечение?
– В идеале смотреть на человека целиком. Сначала снять острое состояние – запой, делирий, психоз, выраженную тревогу. Но это только начало: дальше работать с самой зависимостью, с психическим состоянием, с последствиями употребления и подключать психотерапию.
Активная терапия может занимать месяцы, в идеале около полутора лет: обследование, восстановление соматического здоровья, подбор препаратов. Когда острое состояние проходит, проявляется то, что было до зависимости, и одновременно видны последствия употребления. Алкоголь бьёт не только по мозгу: страдают печень, поджелудочная, сердце, нервная система – следить нужно за всем организмом.
Хорошо, когда после стационара человек сразу переходит в реабилитацию: там проще соблюдать режим, исключить употребление и одновременно заниматься психотерапией.
– Реабилитация – это жёсткая изоляция и насильное удержание, как в новостях о разных центрах? Или, наоборот, «санаторий», как в рекламе коммерческих клиник?
– Хорошая реабилитация – не санаторий и не наказание. Изоляция от привычного круга нужна, это важный фактор, но реабилитация должна быть добровольной.
В центре человек работает с психологами и психотерапевтами, учится понимать своё состояние и искать другие способы справляться с проблемами. Он видит других выздоравливающих – людей с образованием, профессиями, семьями – и понимает: «Я не один такой». Это разрушает представление, что зависимость означает какую-то особую «неправильную» жизнь. Особенно хорошо, когда есть медицинское сопровождение: тогда одновременно работают и с депрессией, тревогой, другими состояниями, и с самой зависимостью.
Срыв – это информация, а не приговор
– Через срывы проходят многие, и это сильно обрушивает мотивацию и самого зависимого, и его близких, которые уже выбились из сил.
– Если на фоне лечения происходит срыв, нужно не ругать человека, а разобраться, что произошло. Зависимость — хроническое состояние, и даже при длительной ремиссии нужно следить за собой.
Например, сон нормализовался, а тревога осталась. Или сохраняется ангедония –неспособность получать удовольствие. Или есть провоцирующие обстоятельства, а справляться с ними без алкоголя человек ещё не научился. Срыв в таком случае – информация о том, что нужно доработать. Иногда человек возвращается к употреблению по привычке: случилось неприятное — и он автоматически сделал то, что делал раньше. Но ожидаемого удовольствия уже нет: бывало, пациенты после срыва говорили: «Я вообще не понял, зачем я выпил».
Даже срыв через десять лет трезвости не означает, что эти годы были напрасными. Риск возвращения существует, но у человека уже есть десять лет опыта трезвой жизни. Нужно вернуться к терапии и понять, что произошло.
«Выжечь центр удовольствия» невозможно: правда о кодировании
– Что вы думаете о кодировании?
– Кодировки в том смысле, как её обычно представляют, не существует. Нет препарата, который мог бы навсегда заблокировать тягу к алкоголю. Нет лазерной методики, которая якобы способна «выжечь центр удовольствия» в мозге.
– И такое предлагается?
– Чего только не предлагается. Я не осуждаю людей, которые идут на такие процедуры: они часто просто отчаялись и хотят хоть за что-нибудь зацепиться. Но если человек сделал кодировку, на этом нельзя заканчивать лечение – особенно при сочетании зависимости и психического расстройства.
Представим тревожного человека, которому говорят: «Выпьешь – умрёшь». Он держится на страхе. Но страх – это постоянная тревога, а тревога усугубляет состояние, которое было до кодировки. Поэтому после кодирования обязательно нужно привести человека к психотерапевту или психиатру: период трезвости надо использовать для полноценного лечения.
Можно ли вернуть человека «как раньше»
– Можно ли после лечения вернуть человека к тому, каким он был до зависимости? Очень долго живёт надежда, что можно кого-то «зашить», и он станет как раньше.
– Я не стала бы отвечать ни «да», ни «нет». Если зависимость выявили рано, шансов на восстановление больше. Но годы употребления не проходят бесследно: могут остаться заболевания печени и поджелудочной железы, неврологические нарушения. Алкоголь и наркотики могут также провоцировать или усугублять психические расстройства. Поэтому после лечения человек может быть уже не совсем тем, каким был раньше. Но это не значит, что он не сможет жить полноценной жизнью.
«Не становитесь спонсором болезни»: инструкция для близких
– Это важно прочитать родственникам. Никогда не знаешь, когда пора перестать тащить, где граница между поддержкой и созависимостью. В сообществе анонимных алкоголиков распространено убеждение, что человек сам должен дойти до дна.
– Главное – не становиться спонсором болезни: не покупать алкоголь, не прикрывать последствия употребления, не договариваться бесконечно с работодателем или учебой, не решать за человека все его проблемы.
При этом помощь близких важна. Можно сказать: «Я рядом, помогу найти врача, оплатить лечение, принять тебя у себя. Но дальше ты тоже должен что-то делать». Очень важна последовательность: если родственник говорит «пьяным домой не пущу», а потом каждый раз впускает, правило перестаёт работать. Это не значит, что человека нужно оставить в опасности – если он замерзает на улице, можно вызвать скорую. Но не обязательно создавать ему комфортные условия для продолжения употребления.
Интересный момент: к мужчинам с зависимостью родственники часто относятся как к тем, кого надо спасать, а женщину нередко просто оставляют в беде. Но с медицинской точки зрения это заболевание одинаково воздействует на мозг и у мужчин, и у женщин. Помощь нужна и тем, и другим.
Когда пора к специалисту
– Как понять, что уже пора обращаться? Ориентироваться на количество и объём выпитого за неделю?
– Если мысль о том, что есть опасность алкоголизма, появилась у самого человека или его близких – её не надо отгонять. Не обязательно сразу окажется, что это зависимость: бывает, человек употребляет раз в полгода, но от души, и мы говорим: «Зависимости сейчас нет, но есть с чем поработать». Все уходят спокойнее, получив нормальное понимание ситуации.
Стоит поговорить со специалистом, если алкоголя в жизни становится слишком много, без него уже «не то», человек меняется после употребления. А если алкоголь появляется утром, чтобы привести себя в норму, — это очень серьёзный сигнал.
Главное – не думать: «Мне показалось, к наркологу идти страшно, вдруг поставят диагноз». Лучше прийти и разобраться. Чем раньше начать работу, тем больше шансов сохранить здоровье и психику.
«Даже „полный чебурашка“ может вернуться к жизни»
– Что бы вы сказали человеку, который считает свою зависимость безнадёжной?
– Это вообще не бесполезно. Даже когда кажется, что человек дошёл до самого дна, из этого состояния можно выйти.
– Спрошу прямолинейно: вы видели такое, чтобы к вам привезли, условно говоря, полного «чебурашку», а в результате лечения появлялся хороший, живой, благополучный человек?
– У меня были пациенты в очень тяжёлом состоянии, как вы говорите, «полный чебурашка», а потом у них складывалась полноценная жизнь. Иногда, как ни парадоксально, чем тяжелее была зависимость, тем серьёзнее человек включался в терапию.
Да, это хроническое состояние, возможны срывы. Но это не конец жизни: при терпении врача, пациента и его близких можно выйти в ремиссию и жить хорошо. Часто человек приходит лечить зависимость, а выясняется, что за ней стояли тревога, депрессия, травматический опыт. Когда удаётся разобраться с этим, он говорит: «Как же я раньше без этого жил». Всё не потеряно – просто иногда нужно лечить не только зависимость, но и то, что за ней стояло.
