Бессонница – одна из самых частых жалоб в практике врача. По оценкам, около 30% взрослых испытывают ее симптомы, а у 75–90% пациентов она сочетается с другими заболеваниями – от тревожных расстройств до сердечно-сосудистых проблем.
За десятилетия фармакология создала несколько поколений снотворных, однако идеального препарата, который быстро усыпляет, не нарушает структуру сна и не вызывает привыкания, до сих пор не существует. Разберемся, как работают разные группы снотворных и почему зависимость от них развивается так легко.
Старые снотворные «убаюкивают» мозг
Большинство классических снотворных – барбитураты, бензодиазепины и Z-препараты (например, золпидем) – воздействуют на ГАМК-рецепторы. ГАМК (гамма-аминомасляная кислота) – главный тормозной нейромедиатор мозга. Усиливая ее действие, препараты снижают активность нервной системы и облегчают засыпание.
Но у такого механизма есть серьезные недостатки.
Во-первых, сон становится менее естественным. Меняется соотношение его фаз, особенно страдает REM-фаза, которая играет важную роль в обработке эмоций и формировании памяти.
Стадия 1 – легкий сон. Это переход ко сну, длящийся от одной до семи минут.
Стадия 2 – более глубокий сон. На этой стадии пульс, дыхание и температура тела снижаются.
Стадия 3 – глубокий сон. Также эта фаза известна как фаза медленного сна.
Стадия 4 – быстрый сон, он же REM-сон – фаза быстрого движения глазных яблок.
Во-вторых, быстро развивается привыкание. Рецепторы постепенно адаптируются, поэтому для прежнего эффекта требуется все большая доза. Толерантность может сформироваться уже через несколько недель.
Третья проблема – синдром отмены. После резкого прекращения приема возникает так называемый феномен отдачи: REM-сон компенсаторно удлиняется, появляются кошмары, а бессонница возвращается с новой силой. При зависимости от барбитуратов отмена может сопровождаться судорогами и бредом и представлять угрозу для жизни.
Наконец, все классические снотворные имеют побочные эффекты: дневную сонливость, нарушения координации, ухудшение памяти и внимания, а у пожилых людей – повышенный риск падений.
Новый подход: DORA – выключение бодрствования
В последние годы появился принципиально новый класс снотворных – антагонисты рецепторов орексина (DORA). В отличие от классических препаратов, они не усиливают торможение в мозге, а ослабляют сигналы бодрствования.
Орексины – нейропептиды, вырабатываемые в гипоталамусе. Они поддерживают состояние бодрствования, активируя соответствующие центры мозга. Если орексиновая система слишком активна, человеку трудно уснуть. DORA блокируют рецепторы орексина, снижая этот бодрящий сигнал. Иными словами, они не «выключают» мозг, а убирают то, что мешает естественному засыпанию.
Сегодня одобрены три препарата этого класса: суворексант, лемборексант и даридорексант. Клинические исследования показывают, что они помогают как быстрее заснуть, так и реже просыпаться ночью. При этом они меньше нарушают структуру сна и реже вызывают дневную сонливость, чем бензодиазепины.
Главное преимущество DORA – меньший риск зависимости. Поскольку они не воздействуют напрямую на ГАМК-систему, вероятность формирования физической зависимости значительно ниже. В исследованиях даридорексанта не наблюдалось синдрома отмены после прекращения приема.
Есть и другие плюсы. В отличие от бензодиазепинов и Z-препаратов, DORA практически не угнетают дыхание, поэтому считаются более безопасными для пациентов с синдромом апноэ сна и хронической обструктивной болезнью легких. Кроме того, у пожилых людей они реже вызывают падения и переломы.
Полностью лишенными недостатков эти препараты назвать нельзя. Возможны яркие сновидения и сонный паралич, а стоимость оригинальных препаратов пока остается высокой.
Новинки на горизонте
Разработка новых средств от бессонницы продолжается. Главная цель исследователей – создать препараты, которые будут быстро помогать заснуть, сохранят естественную структуру сна и не будут вызывать дневную сонливость или привыкание.
Одним из наиболее перспективных считается ворнорексант – новый представитель класса DORA. Он быстро всасывается, помогает уснуть и к утру практически полностью выводится из организма, что снижает риск остаточной сонливости.
Другой препарат, селторексант, блокирует только рецепторы орексина второго типа. Его разрабатывают не только как средство от бессонницы, но и как дополнение к терапии депрессии, поскольку нарушения сна часто сопровождают это заболевание.
Еще одно направление – совершенствование классических ГАМК-препаратов. Так, лоредиплон более избирательно действует на альфа-1-субъединицу ГАМК-рецептора. В доклинических исследованиях он показал выраженный снотворный эффект без развития толерантности и с минимальными дневными последействиями.
Что еще может помочь при бессоннице?
Снотворные – далеко не единственный способ справиться с бессонницей. Более того, при хронических нарушениях сна международные рекомендации советуют начинать вовсе не с таблеток.
Золотым стандартом считается когнитивно-поведенческая терапия бессонницы (КПТ-Б). Она не усыпляет человека, а помогает заново сформировать здоровые привычки сна. Специальные техники уменьшают тревогу, связанную с засыпанием, восстанавливают нормальный режим и разрывают порочный круг, когда человек начинает бояться очередной бессонной ночи. Улучшение получают 70–80% пациентов, причем эффект сохраняется значительно дольше, чем после курса снотворных.
Если бессонница связана с постоянным нервным напряжением, дополнением к терапии могут стать методы биологической обратной связи. С помощью датчиков человек в реальном времени видит собственные физиологические показатели – частоту пульса, мышечное напряжение, иногда активность мозга – и постепенно учится сознательно снижать уровень возбуждения. Это вспомогательный метод: он способен усилить эффект лечения, но не заменяет КПТ.
Появляются и более современные технологии. Например, системы аудио-биологической обратной связи анализируют ритм сердца и дыхания и подбирают звуковые сигналы, которые помогают организму перейти в состояние, благоприятное для сна. Первые исследования выглядят многообещающе, однако этот подход пока продолжает изучаться.
Не стоит забывать и о самом простом способе улучшить сон – регулярной физической активности. Она снижает уровень кортизола, способствует выработке серотонина и ГАМК и помогает уменьшить общее нервное возбуждение.
Все эти методы объединяет одно: они пытаются устранить причины бессонницы, а не просто временно подавить ее симптомы.
А как же мелатонин?
Многие считают мелатонин безобидной «витаминкой», хотя на самом деле это биологически активное вещество.
Мелатонин не усыпляет напрямую. Его задача – сообщить организму, что наступила ночь, и синхронизировать внутренние биологические часы. Поэтому он особенно полезен, когда нарушен циркадный ритм: при смене часовых поясов, работе по сменам или синдроме задержки фазы сна. При обычной хронической бессоннице его эффективность значительно скромнее.
По другому принципу действует 5-HTP – вещество, из которого организм синтезирует серотонин, а затем и мелатонин. Оно может способствовать расслаблению и облегчать засыпание, однако доказательная база у него значительно слабее.
При этом ни мелатонин, ни 5-HTP нельзя считать полностью безопасными. Оба способны взаимодействовать с лекарствами. Особенно опасно сочетание 5-HTP с некоторыми антидепрессантами, поскольку оно может привести к развитию серотонинового синдрома. Мелатонин также способен взаимодействовать с препаратами от гипертонии, диабета, антикоагулянтами и иммуносупрессорами.
Поэтому даже такие, на первый взгляд, безобидные средства лучше принимать только после консультации с врачом.
Коллажи Дмитрия ПЕТРОВА
