Реформа психоневрологических интернатов: возможные сценарии развития

1372427976_1797702474

Кадр из фильма Милоша Формана «Пролетая над гнездом кукушки». Фото с сайта thr.ru

Последние годы я все чаще вижу в метро плачущих женщин. Иногда мне кажется, я сама готова заплакать в общественном транспорте. У психологов есть объяснения на этот счет: стрессы, напряжение большого города, усталость. У психиатров тоже: истерия, биполярное расстройство, депрессия.

Кто из нас нормальный, а кто – нет, – вопрос для большинства, скорее, риторический, нежели буквальный. Но только до тех пор, пока речь не заходит о тех, кого сумасшедшим признала комиссия врачей. К людям, наблюдающимся у психиатра, мы относимся настороженно и даже враждебно. И чем дальше такие люди от общества, тем обществу спокойнее.

«Психоневрологические интернаты (ПНИ) – это “гетто” по медицинскому признаку», – ужасаются общественники. «ПНИ – это место, где люди с ментальными нарушениями могут чувствовать себя в безопасности», – объясняют врачи. Для кого жизнь людей с психическими нарушениями в социуме представляет большую опасность – для социума или для пациентов – вопрос, который стал актуален в связи с последними событиями.

Реформа психоневрологических интернатов

ONE FLEW OVER THE CUCKOO'S NEST, Jack Nicholson, 1975

Кадр из фильма Милоша Формана «Пролетая над гнездом кукушки». Фото с сайта thr.ru

Тема ПНИ с энтузиазмом стала обсуждаться в СМИ благодаря, в первую очередь, участливому отношению волонтеров к проблемам людей с психическими расстройствами. Общественность заговорила о том, что структура интернатов, которая по своей сути напоминает тюремную, противоречит Конвенции о правах инвалидов.

 

Журналисты поддержали: люди с ментальными нарушениями, согласно принятому нашей страной документу, имеют право на свободу передвижения и самовыражения.

После серии публикаций о жестоком обращении с проживающими в ПНИ, министерство труда и социального развития РФ взялось за разработку плана реформирования системы. Проект обещали представить к концу года, однако уже известно, что реформа направлена на деинституализацию интернатов.

Однако под этим не имеется в виду исчезновение учреждений для психических инвалидов. Имеется в виду, что те, кто могут жить сами, уйдут в семьи или, по возможности, в собственные квартиры, а для остальных появятся различные формы сопровождаемого проживания (например, с трудоустройством или дневной занятостью).

В социальных сетях в ответ на сообщения о реформе ПНИ возникли опасения, что на российские улицы массово выйдут сумасшедшие. Психоневрологические интернаты в понимании многих – это места, куда заключены люди с психическими нарушениями, способные на агрессивные атаки. В то время как на самом деле опасные для общества пациенты в основном проживают в больницах, то есть специальных медицинских учреждениях.

А в ПНИ – социальные учреждения – принимают людей с инвалидностью, подтверждающей, что болезнь является помехой для нормального функционирования в обществе (с акцентом на состояние пациента, а не опасность для общества).

Инструкция о медицинских показаниях и противопоказаниях к приему в дома-интернаты (утв. Министерством здравоохранения СССР 5 сентября 1978 г. N 06-14/12)
В психоневрологический интернат принимаются лица с умственной отсталостью в степени выраженной дебильности, имбецильности и идиотии, а также лица, страдающие затяжными формами психических заболеваний, состояние которых характеризуется отсутствием острой психотической симптоматики, наличием слабоумия или грубых проявлений психического дефекта…
Противопоказанием к направлению в психоневрологический интернат являются острые и подострые стадии психических заболеваний и состояния обострения хронического психического заболевания; психические заболевания, характеризующиеся выраженной психотической симптоматикой, грубыми нарушениями влечения и расстройствами поведения, опасными для самого больного и окружающих (половые извращения, гиперсексуальность, садистические наклонности, склонность к агрессии, побегам, поджогам, дромомания, отказы от пищи, суицидальные тенденции и т.д.).

Теория рисков

1292045_orig

Кадр из фильма «Форрест Гамп» режиссера Роберта Земекиса. Фото с сайта cinebobr.weebly.com

«Люди с разной степенью умственной отсталости очень редко совершают целенаправленные агрессивные действия, потому что для совершения таких действий надо обладать волей, а волевая сфера у них не развита. Поэтому люди с врожденной умственной отсталостью в большинстве своем безобидны, а их агрессия проявляется на уровне разозленного ребенка», – подчеркивает психолог, организатор движения «СТОП ПНИ» Мария Сиснева.

Что касается шизофрении, то, по оценке Марии, во-первых, при правильном лечении можно добиться стойких ремиссий, а во-вторых, приближение приступа опытный врач и родственники замечают заранее.

То есть, при правильном современном лечении больные шизофренией могут оставаться трудоспособными и не быть изолированными от общества. К тому же, отмечает психолог, голоса, которые пациенты с шизофренией слышат в бреду, или переживания, которые они испытывают, чаще всего направлены против них самих, а не против окружающих.

«Я понимаю, что один случай с узбекской няней оставляет более глубокий след, чем сто или тысяча совершенно безобидных психически больных.

«Если взглянуть на статистику и изучить преступления, мы с вами увидим, что подавляющее большинство насильственных преступлений совершается не несчастными психическими больными, а интеллектуально развитыми и волевыми людьми», – говорит Мария Сиснева.

Однако, по опыту координатора по вопросам медицины московского отделения всероссийского общественного движения «Гражданская инициатива за бесплатное образование и медицину» Аллы Мамонтовой, более шести лет проработавшей психологом в ГБУ ПНИ №30 ДТСЗН Москвы, далеко не всегда выход подопечных из интерната проходит гладко.

«Если говорить об известных мне выпускниках ПНИ №30, знаю, что двое из них так и не встали на учет в ПНД, еще одна сейчас находится под следствием в связи с подозрением в убийстве ею собственного мужа, а другая потеряла работу в интернате, в настоящее время не работает и, со слов часто бывающей у нее в домашнем отпуске подруги из ПНИ, систематически выпивает», – рассказывает Алла Мамонтова.

Психолог считает, что необходимо обратить внимание на постановку бывших подопечных ПНИ на учет в районные диспансеры. На сегодняшний день ряд людей люди с психической инвалидностью этого избегают. Возможно, для усовершенствования механизма достаточно было бы автоматически пересылать документы из ПНИ в ПНД.

Двойные стандарты

bin

Кадр из фильма «Человек дождя» Барри Левинсона. Фото с сайта peopletalk.ru

По оценке ВОЗ, психические отклонения на самом деле есть у каждого пятого человека на планете.

То есть, учитывая, что в час пик в одном вагоне метро в Москве в среднем находятся 130 человек, 26 пассажиров одного вагона имеют психическое расстройство.

У многих оно недиагностированное или неустойчивое, а кто-то, напротив, знает о своей проблеме и принимает лекарства. И все это кажется нам нормальным, в то время как психическую инвалидность мы воспринимаем как что-то из ряда вон.

Возможно, так оно и есть, только, как правило, речь идет не о крайней степени заболевания, а о крайней степени социальной незащищенности. Ведь чаще всего оформляют инвалидность и пишут запросы на размещение в ПНИ или люди, у которых нет помощи, которая им необходима для жизни в обществе со своими особенностями, или родственники таких людей, уставшие ухаживать за тяжелым близким.

«Проблемы интернатов не будет, если родители заберут своих детей, а дети – своих родителей, которых они сдали в ПНИ. Не война же. А что касается опасности людей с ментальной инвалидностью для общества, то мне она кажется крайне преувеличенной. У нас гораздо более опасны пьяные водители за рулем», – считает врач-психиатр Алексей Логинов, бывший главный врач питерского ПНИ.

Правда, по мнению специалиста, жить самостоятельно на самом деле могут лишь 5-6% от всех подопечных интерната. Главная причина – утрата людьми с психической инвалидностью навыков счета, чтения и т.д. Научиться же заново для них достаточно сложно в силу ограниченности когнитивных функций.

«Помню совершенно абсурдное требование своей бывшей начальницы – заместителя директора по социальной работе – сформировать списки “на самостоятельное проживание” по разнарядке – столько-то человек с каждого корпуса, – рассказывает Алла Мамонтова. – Иначе как абсурдом это назвать невозможно, потому что по-настоящему (без гарантированных негативных последствий) способны к самостоятельному проживанию среди клиентов ПНИ – единицы, а “повысить” реабилитационный потенциал ментального инвалида I-II групп со среднего до высокого – под силу разве что волшебникам».

Однако проживающие в ПНИ ментальные инвалиды, при условии наблюдения психиатром и получения поддерживающего лечения, представляют для общества не большую угрозу, чем психически здоровые люди, подчеркивает психолог.

К тому же, согласно вышеприведенному положению от 1978 года (да, к нему действительно все еще обращаются), агрессивные и опасные для общества люди с ментальной инвалидностью не могут жить в интернатах.

«Разумеется, даже “профильные” клиенты ПНИ теоретически способны и на агрессию (вербальную и физическую) и преступления, но на это потенциально способны и люди, не имеющие психиатрического диагноза», – считает Алла Мамонтова.

Что будет с ПНИ и с нами?

011Чтобы понять, представляют ли угрозу для общества люди, покинувшие ПНИ, необходимо, во-первых, быть уверенными, что в интернаты не попадают люди, которые не могут жить в соцучреждении в силу противопоказаний (к сожалению, это правило часто нарушается).

Во-вторых, необходимо располагать сведениями о состоянии психических больных после выхода из интернатов. Пока такие данные получают с помощью патронажа и сведений из диспансеров, к которым прикрепляются бывшие постояльцы ПНИ.

Но эти системы далеко не всегда работают успешно. «В ГБУ ПНИ №30 администрацией было вменено в обязанность одному из специалистов по социальной работе осуществлять “патронаж” выпускников интерната, но эта работа выполнялась формально: частично из-за высокой нагрузки на специалиста, частично из-за его незаинтересованности в ее выполнении, частично из-за нежелания части выпускников поддерживать контакт с работником интерната.

После нескольких неудачных поездок к выпускникам, закончившихся неоткрыванием ими входных дверей специалисту, “патронаж” стал сводиться к формальному обзвону по телефону, что, разумеется, никак нельзя назвать объективным контролем благополучия выпускников интерната», – рассказывает Алла Мамонтова.

Пока же в системе ПНИ существует столько дыр и неразрешенных проблем, что разговоры о трудностях для социума и для ментальных инвалидов в случае, если они покинут свои психоневрологические интернаты, кажутся, к сожалению, слишком преждевременными.