Наука умирания: чего не знают доктора?

Атуль Гауанде – американский хирург и публицист. В своей последней книге «Being Mortal: Medicine and What Matters in the End» («Быть смертным: о медицине и о том, что имеет значение в итоге») он размышляет о том, умеют ли современные медики смотреть в глаза смерти, говорить о ней. Предлагаем вам перевод одной из глав этой книги.

Атуль Гауанде, американский хирург и публицист Фото с сайта brighamandwomens.org

Иван Ильич

В медицинском институте я узнал очень много разных вещей. Но почти ничего – о смерти. На первом курсе мне выдали для препарирования сухой обтянутый кожей труп — лишь для того, чтобы узнать, как устроена анатомия человека. Учебники практически ничего не говорили о старении, бренности бытия и смерти. Как происходит этот процесс на самом деле, как разворачивается во времени, что люди чувствуют в конце своей жизни и как это отражается на их близких? Все эти вопросы казались тогда несущественными. Целью нашего обучения являлось спасение жизней, а не проникновение в тайны смерти.

Лишь однажды мы заговорили на эту тему – обсуждая повесть Толстого «Смерть Ивана Ильича». Это было на еженедельном семинаре «Доктор-пациент», где нас пытались сделать более мягкими и гуманными эскулапами.

Иван Ильич умирает. Врачи сменяют друг друга и не могут поставить диагноза. Он страдает.

«Главное мучение Ивана Ильича была ложь, — пишет Толстой, – та, всеми почему-то признанная ложь, что он только болен, а не умирает, и что ему надо только быть спокойным и лечиться, и тогда что-то выйдет очень хорошее. Он же знал, что, что бы ни делали, ничего не выйдет, кроме еще более мучительных страданий и смерти… Ложь, ложь эта, совершаемая над ним накануне его смерти, ложь, долженствующая низвести этот страшный торжественный акт его смерти до уровня всех их визитов, гардин, осетрины к обеду… была ужасно мучительна для Ивана Ильича. И — странно — он много раз, когда они над ним проделывали свои штуки, был на волоске от того, чтобы закричать им: перестаньте врать, и вы знаете и я знаю, что я умираю, так перестаньте, по крайней мере, врать».

У Ивана Ильича бывают проблески надежды, но по мере того, как он слабеет, он понимает, что с ним происходит. Он отчаянно боится смерти. Но смерть – не та тема, которую поощряют доктора, друзья и члены его семьи. От этого Иван Ильич испытывает еще более острую боль.

«Кроме этой лжи, или вследствие ее, мучительнее всего было для Ивана Ильича то, что никто не жалел его так, как ему хотелось, чтобы его жалели: Ивану Ильичу в иные минуты, после долгих страданий, больше всего хотелось, как ему ни совестно бы было признаться в этом, — хотелось того, чтоб его, как дитя больное, пожалел бы кто-нибудь. Ему хотелось, чтоб его приласкали, поцеловали, поплакали бы над ним, как ласкают и утешают детей. Он знал, что он важный член, что у него седеющая борода и что потому это невозможно; но ему все-таки хотелось этого».

Нам, студентам, казалось тогда, что причина неспособности окружающих утешить умирающего крылась в их личностных качествах и культурных особенностях. Россия конца 19 века представлялась нам едва ли не дикарским обществом. Мы верили, что современная медицина вылечила бы Ивана Ильича – так же, как и в то, что врач обязан быть добрым и честным по отношению к пациенту. Уж мы-то поступили бы правильно. Если нас что-то и волновало, так это знание. Сочувствовать-то мы умели, а вот правильно ставить диагнозы и лечить – еще нет. Нам и в голову не могло прийти, что придется думать о чем-то еще. Так что довольно быстро мы забыли об Иване Ильиче.

«Смерть Ивана Ильича»,книжная иллюстрация Б.М. Басова Изображение с сайта u3a.ifmo.ru

Однако спустя всего несколько лет мне пришлось иметь дело с пациентами, лицом к лицу столкнувшимися с реальностью надвигающейся смерти. Очень быстро я понял, что совершенно ничего не могу помочь им.

Мистер Лазарофф

Я начал писать еще тогда, когда был интерном. Одним из первых моих сочинений была история про человека по имени Джозеф Лазарофф. У него был некурабельный рак простаты с обширными метастазами. Он потерял более 25 кг. Его желудок, мошонка и ноги были полны жидкости. Однажды он проснулся и не смог пошевелить правой ногой, он не контролировал свой кишечник. Мы выяснили, что рак достиг грудного отдела позвоночника, угрожая спинному мозгу. Эту болезнь невозможно было вылечить, но мы надеялись сделать хоть что-то. Однако все наши действия ни к чему не привели, и мы встали перед выбором: предложить больному либо паллиативное лечение, либо операцию по удалению опухоли. Лазарофф выбрал второе. На мою долю выпало взять у него письменное подтверждение того, что он осознает риски хирургического вмешательства и готов продолжать.

Я стоял у его палаты, сжимая во влажной руке договор и не имея ни малейшего представления о том, как я заговорю с пациентом на эту тему. Операция могла лишь приостановить процесс. Он не мог выздороветь. Что бы мы ни делали, у него оставалось всего несколько месяцев жизни, а операция была крайне опасной. Но Лазарофф, тем не менее, этого хотел.

Все, что мне надо было сделать – подойти к нему и оформить документы. Я сказал, что я интерн и пришел за согласием на операцию, которая может помочь справиться с опухолью, а также привести к серьезным осложнениям – вплоть до летального исхода.

«Не отказывайтесь от меня, – сказал больной. – Дайте мне все шансы, которые есть».

Когда я вышел из палаты, сын Лазароффа отвел меня в сторонку. Его мать умерла от рака, будучи на аппарате искусственного дыхания, в реанимации. Тогда отец сказал, что не хотел бы, чтобы с ним произошло такое же. А теперь он настаивал на том, чтобы мы сделали «хоть что-нибудь».

Мне казалось тогда, что мистер Лазарофф сделал плохой выбор. И дело тут не в опасности, а в том, что операция не вернула б его к той жизни, к которой он привык. Он просто увлекся фантазией. А на самом деле его ожидала длительная и ужасная смерть.

Технически операция прошла безукоризненно. Она длилась восемь с половиной часов, за которые медики смогли избавить позвоночник от угрожавшей ему опухоли и закрепить позвонки с помощью специального состава. Но улучшения не последовало. В отделении интенсивной терапии у пациента начались осложнения: нарушения дыхания, системная инфекция, сгустки крови из-за неподвижности и кровотечения из-за препаратов, разжижающих кровь. С каждым днем становилось только хуже. В конце второй недели его сын сказал: хватит, мы должны остановиться.

Отключать Лазароффа от аппарата искусственного дыхания пришлось мне. Я убедился, что уровень морфина в капельнице достаточно высок и он не будет страдать от удушья. Я придвинулся к нему поближе, и, на тот случай, что он слышит меня, сказал, что выну у него изо рта дыхательную трубку. Он кашлянул пару раз, открыл ненадолго глаза и закрыл их. Его дыхание стало затрудненным, а затем остановилось. Я положил стетоскоп ему на грудь и слушал, как сердце перестает биться.

Папа, мама, дети и жена

Теперь, когда прошло более десяти лет с тех пор, как я впервые заговорил о Лазароффе, я могу сказать, что больше всего меня убивает в истории не сам выбор пациента, а то, что все мы избегали открыто поговорить на эту тему с ним.

Мы с легкостью говорили об опасностях методов лечения, но совершенно не касались самой сути его болезни. Онкологи, терапевты, хирурги и прочие доктора месяцами лечили пациента, зная, что это бесполезно. Мы никогда не говорили о его состоянии и о наших далеко не беспредельных возможностях. Мы, как и наш пациент, тоже находились во власти иллюзий.

Нам казалось, что очень важно поддерживать в нем уверенность, что все хорошо. Признать реальность и помочь ему принять ее было выше наших сил.

Мы поступали ничуть не лучше примитивных докторов 19 века, а на самом деле, еще хуже, подвергая нашего пациента новым формам физических пыток.

Благодаря современным достижениям медицины люди сейчас живут дольше и лучше, чем когда-либо. Вместе с тем наука сделала процессы старения и умирания темой чисто медицинской, иметь дело с которой должны, следовательно, специалисты-медики. Но медицинский мир оказался совершенно неготовым к этому.

Реальность смерти большей частью скрыта от человеческих глаз, финальный отрезок жизни становится для большинства людей чем-то совершенно неведомым. Еще 60 лет почти все умирали дома. 30 лет назад – только 17%. Либо смерть следовала скоропостижно (инфаркт, инсульт, несчастный случай), либо человек был один и некому было прийти на помощь.

Когда я стал врачом и встал по другую сторону больничных дверей, я на многое взглянул по-другому, несмотря на то, что вырос в семье докторов. До этого я никогда не видел умирающих, и это зрелище стало шоком для меня. И отнюдь не потому, что я задумался о собственной смертности. Это не волновало меня, хотя я и видел смерти людей моего возраста. Меня словно бы защищал белый халат – и я не мог представить, что когда-то это изменится.

Зато я мог представить на месте умирающих членов моей семьи. Да, мои жена, родители и дети иногда болели, но всегда медики вытаскивали их. Каким же шоком для меня было открытие, что медицина может помочь далеко не всегда. Теоретически я, конечно, знал, что мои родители рано или поздно умрут, но любое доказательство этого воспринималось мною как насилие, как грубое нарушение тех правил, по которым я жил. Я не знаю точно, как называлась та игра, в которую я играл, просто мы в ней всегда выигрывали.

Со смертью сталкивается каждый начинающий врач или медсестра. К этому трудно привыкнуть. Поначалу некоторые из них плачут. Другие замыкаются в себе. Третьим все равно. Что до меня, то я слишком хорошо умел держать себя в руках, чтобы плакать на людях. И мне снились повторяющиеся ужасные кошмары, в которых я находил трупы в собственном доме или у себя в кровати. Я знал, что у меня будут большие проблемы, если я не найду способа вернуть тело в больницу, я непременно должен был сделать это. Я чувствовал, что это я убил всех этих людей. Я потерпел неудачу.

Смерть, конечно же, не является неудачей. Она нормальна. Она – не враг, но вместе с тем – часть обычного порядка вещей. Я знал об этом – абстрактно, но не конкретно. Это могло быть справедливо для кого-то там, далекого, но не для человека рядом со мной, того, за кого я несу ответственность.

Ты становишься доктором и вроде бы получаешь удовлетворение от своей работы. На самом деле ты получаешь удовольствие от своего умения. Это чувство весьма похоже на то, что испытывает плотник, реставрируя хрупкую старую вещицу. Отчасти оно возникает из желания быть полезным кому-то. Но так же – из собственной технической подкованности и способности решать сложные, запутанные проблемы. Твоя компетенция повышает уровень значимости в собственных глазах. И таким образом для клинициста нет ничего страшнее, чем проблема пациента, решить которую ты не в состоянии.

«Being Mortal: Medicine and What Matters in the End» («Быть смертным: о медицине и о том, что имеет значение в итоге») Фото с сайта vozduh.afisha.ru

Мы все

Нет способа избежать основной трагедии жизни: все мы начинаем стареть со дня нашего рождения. Можно только понять и принять этот факт. Меня больше не преследуют в ночных кошмарах мои умирающие и мертвые пациенты. Но это не значит, что я знаю, как управляться с проблемой, которая не может быть решена. Моя профессия – исправлять то, что дало сбой. Если ваша проблема может быть исправлена, я разберусь. А если нет?

У докторов нет четкого и определенного ответа на этот вопрос – и это приводит к ненужным человеческим страданиям, черствости и негуманности по отношению к больным. Эксперимент по превращению умирания исключительно в медицинскую проблему провалился. И это необходимо признать.

Не нужно проводить много времени в обществе стариков или неизлечимо больных, чтобы понять, как часто медики не справляются c возложенной на них задачей перед лицом смерти. Последние дни посвящаются лечению, которое иссушает мозг, истощает тело и не приносит никакой пользы. Больные проводят это время в больницах, среди безликой рутины, вдали от всего привычного и дорогого.

Наше нежелание честно проанализировать опыт старения и умирания лишь приносит людям лишние страдания, лишает их того, в чем они действительно нуждаются в эти последние дни своей жизни. Отсутствие четкой концепции достойного проживания жизни – от начала до самого конца – привело к тому, что под конец мы вручаем свои судьбы медицинским правилам, технологии и незнакомцам.

Но решение находится рядом, прямо перед нашими глазами, только мы прикладываем все усилия к тому, чтобы не замечать его.