Логопед о ДЦП: вовремя – это как можно раньше

Ребенок с ДЦП очень часто нуждается в помощи логопеда. Об особенностях работы рассказывает логопед Ольга Мордашова (закончила МГПУ по специальности логопедия, дипломная работа «Специфика работы логопеда с детьми с ДЦП», работала в Детском психоневрологическом санатории №65 для детей с ДЦП).

Вовремя – это как можно раньше

Ребенок с родовой травмой, с риском развития детского церебрального паралича, опуская нечастые случаи поздней диагностики, как правило с самого младенчества находится под пристальным наблюдением неврологов и физических терапевтов, но редко вовремя (а в случае ребенка с ДЦП вовремя – это как можно раньше) попадает к логопеду. Это вполне объяснимо – для начала надо просто выжить. Позже – овладеть хоть какими-то движениями. Уже не до речи – не знаешь за что хвататься.

Между тем, ранняя логопедическая работа с такими детьми может помочь и своевременному развитию речи, и скорректировать жизненно важные функции – глотание, сосание, жевание.

ДЦП в большинстве случаев вызывает особое речевое развитие. Это связано
как с повреждениями определенных структур головного мозга, так и с ограничением объема знаний и представлений об окружающем, недостаточностью предметной и игровой деятельности как базы развития речи. У большинства детей с церебральным параличом выявляется задержка речевого развития – и эту задержку специалист может обнаружить уже в самом раннем возрасте, в так называемом доречевом периоде – по однообразному слабому крику, бедности гуления и лепета. Также в самом раннем возрасте бывают становятся заметны проблемы с сосанием, глотанием, позже – затрудненное жевание.

В первые годы жизни ребенка мы часто можем наблюдать медленный темп речевого развития – как правило, в раннем возрасте даже в тяжелых случаях заболевания развитие общей моторики опережает развитие речи.

Дети с ДЦП произносят первые слова в среднем лишь в 2-3 года, но после трех лет при условии регулярных логопедических занятий часто происходит заметный скачок в речевом развитии, речь начинает опережать моторику и стремительно формироваться. Если интеллект ребенка сохранен, тонус и подвижность мышц артикуляционного аппарата изменены незначительно, то при регулярных занятиях со специалистом развитие речи в школьном возрасте идет в рамках возрастной нормы.

Дизартрия и алалия

К сожалению, только задержка бывает достаточно редко, практически всегда ребенку с ДЦП впоследствии ставят речевой диагноз – дизартрия. Это нарушение проявляется только в произносительной стороне речи –
при сохранном ее понимании.

Выделяют несколько форм дизартриии в зависимости от формы ДЦП, и несколько степеней – от самой тяжелой – анартрии, до легкой – стертой дизартрии. В легких случаях речь ребенка смазанная, замедленная, бедная интонационно, в тяжелых – движения органов артикуляции настолько ограничены, что не дают возможности произнести ни слова. Язык, губы, щечная мускулатура – те же мышцы, что и во всем остальном организме, и нарушения тонуса и подвижности, присутствуя во всем организме, будут отмечаться и в органах артикуляции.

Как правило всегда отмечается зависимость между степенью нарушения артикуляционной моторики и состоянием моторики рук.

Помимо дизартрии, достаточно часто у детей с ДЦП встречается и алалия – недоразвитие речи в результате поражения коры головного мозга. В этом случае нарушено не только произношение – страдает и понимание речи, наблюдаются проблемы связной, фразовой сторон речи, слоговой структуры слова, то есть, проблемы формирования речи как системы.

Сосание и глотание – для дифференциальной диагностики

Бывает очень непросто провести дифференциальную диагностику и определить главное препятствие для речевого развития.

В раннем возрасте бывает нелегко понять, что ждет ребенка дальше, как будет развиваться его речь, с какой симптоматикой мы столкнемся впоследствии – но крайне необходимо помочь ребенку с освоением жизненно важных функций – сосания и глотания, в более старшем возрасте – жевания.

Для дифференциальной диагностики в более позднем возрасте очень важно знать – как ребенок справлялся с организацией этих процессов в младенчестве. Если речи нет, но хорошо сосал грудь – возможно основная причина недоразвития речи не дизартрия, она может сопутствовать, но ребенка необходимо обследовать на предмет алалии.

К слову о диагностике и моем самоуверенном жонглировании неврологической терминологией – я думаю, многим известно то, что логопед не пишет диагноз, а пишет заключение. Например: «Общее недоразвитие речи (ОНР), Фонетико-фонематическое недоразвитие речи (ФФНР)». А термины вроде дизартрии, дислалии, алалии – являются не заключениями, а диагнозами, и поставить их имеет право лишь врач-невролог. Однако логопеды, работающие с детьми с церебральным параличом, вынуждены пользоваться именно клинической классификацией речевых нарушений, так как упомянутая педагогическая не несет никакой информации о конкретном ребенке с ДЦП.

Часто именно логопед в силах определить ведущую симптоматику и правильно выстроить коррекционную работу.

Скользкие моменты логопедической диагностики

Одним из скользких моментов логопедической диагностики ребенка с ДЦП
является тот факт, что часто специалист, не присматриваясь особо, выстреливает диагнозом – дизартрия, лихо определяет ее форму и начинает
работать над функцией мышц. ДЦП же, дизартрия же по умолчанию. Да, она
есть. Но если ребенок непроизвольно произносит достаточно большой обьем
звуков, непроизвольно же способен к достаточно сложным артикуляционным движениям, а может быть даже в состоянии воспроизвести их по подражанию, жует и глотает, то вряд ли причина его молчания – дизартрия, и ему так уж сильно показан бесконечный зондовый массаж.

К сожалению, не всегда у специалиста есть отчетливое понимание наиболее
актуальной задачи для данного конкретного ребенка. Например, была в моей практике чудесная умненькая шестилетняя девочка с прекрасно развитой в результате усилий логопедов и родителей речью, но с остаточными дефектами произношения Л и Р. Эти дефекты были очевидны, и маму беспокоили, меня же на тот момент гораздо более волновало другое – руки девочки.

К письму рука была абсолютно не готова, плюс наблюдались типичные для детей с ДЦП проблемы ориентировки в пространстве, которые, будучи вовремя не устраненными, гарантированно привели бы к нарушениям письменной речи – дислексии и дисграфии. А звуки – да, можно было бы потратить время на их постановку и автоматизацию, но я отдавала себе отчет, что при дизартрии эта работа затянется на месяцы а, возможно, и годы. А сроки поджимают – школа близится, речь ребенка абсолютно разборчива и понятна, с такой речью многие здоровые люди живут и прекрасно себя чувствуют.

Поэтому на повестке дня – рука и письмо, работы там виделось очень много, и мы ее начали. Но мама продолжала волноваться, и дело кончилось тем, что ходить ко мне они перестали. Но, спустя почти два года, вернулись, когда проблемы девочки в школе стали совершенно очевидны, а другой логопед шел по легкому пути и занимался постановкой этих оставшихся звуков.

Логопедический массаж может помочь почти всегда

В раннем возрасте или же в начале коррекционной работы в любом
возрасте, пока мы еще можем лишь догадываться, как пойдет речевое развитие у этого ребенка, логопедический массаж и пассивная артикуляционная гимнастика будут основными нашими помощниками.

Даже в самых сложных случаях, когда речь идет о зондовом питании, чаще всего помочь ребенку можно. Занятия с логопедом могут помочь ослабить выраженный рвотный рефлекс, стимулировать сосательный и глотательный. Позже – стимулировать жевание.

И в более старшем возрасте логопедический массаж и пассивная, а
впоследствии активная артикуляционная гимнастика будут показаны
большинству детей с ДЦП – для нормализации мышечного тонуса, увеличения объема и точности движений артикуляционного аппарата.

Если ребенок совсем маленький, или же имеет интеллектуальные проблемы, успешным оказывается использование для массажа и гимнастики съедобных приспособлений и текстур, различных по вкусу, запаху, температурным и тактильным свойствам.

Так, например, ребенку с нарушением функции глотания легче почувствовать в ротовой полости и проглотить что-то холодное, а не теплое, кислое или выраженно сладкое, а не нейтральное. Ребенку с проблемами произвольной организации движений оказывается возможным поднять язык вверх не по команде, а пытаясь дотянуться за сладким леденцом.

На такую вкусную гимнастику с удовольствием откликаются и дети постарше, и именно такие эмоционально ярко окрашенные упражнения и позволяют достигать наилучших результатов работы.

Лично мне не приходилось работать с детьми с ДЦП в раннем возрасте, но удавалось успешно разработать жевательную мускулатуру у детей более старшего возраста, тем самым существенно улучшив качество жизни ребенка.

Апраксия: активно что-то лепечет, но не повторяет и не подражает

Если у ребенка мы определили только ограничение подвижности артикуляционного аппарата, нарушения мышечного тонуса – вышеописанных мер может оказаться достаточно для запуска речи, но если мы видим апраксию – нарушение произвольной организации движений, то необходимы направленные занятия по вызыванию звуков, формированию слоговой структуры слова, а впоследствии фразовой речи.

Как можно определить апраксию? На нее может указывать достаточное разнообразие непроизвольного звучания при выраженных трудностях произвольного воспроизведения – ребенок вроде бы активно что-то лепечет, но не повторяет, не подражает, или пытается повторить, но повторяет какой угодно звук кроме требуемого, хотя буквально пять минут
назад вы этот звук от него случайно услышали.

То же самое с артикуляционными позами – непроизвольные позы разнообразны, язык достаточно подвижен, но по требованию повторить движение ребенок не в состоянии, или повторить кратковременно может, а удержать не способен. Впрочем последний симптом не очень информативен – у ребенка может элементарно не хватать сил удержать позу, или же может мешать гиперкинез. Чтобы разобраться в этом, необходимо пристальное наблюдение в динамике.

Как работать с детьми с апраксией? Важно помнить, что логомассаж в этом случае панацеей не будет, необходимо целенаправленно, с опорой на сохранные анализаторы, на ведущую деятельность, выводить звуки в произвольность и закреплять, позже – объединять звукокомплексы в слова и фразы. Работа долгая, кропотливая, часто – начинающаяся слишком поздно, хотя определить ведущую симптоматику при наличии опыта специалисту возможно уже в 2-3 года, а то и раньше.

Такие дети встречаются в логопедической практике достаточно часто,
лично мне нравится работать с ними по игровой методике центра «Территория речи», и использовать как дополнительную опору складовое чтение по Зайцеву.

Максимально раннее начало логопедической коррекционной работы с
грамотным специалистом – залог максимального раскрытия речевого
потенциала ребенка.

Прогноз речевого развития

К сожалению, практически не бывает такого, чтобы ребенок с ДЦП совершенно не нуждался в помощи логопеда – и чем раньше начинается работа, тем больше шансов избежать вторичных интеллектуальных, эмоциональных и речевых проблем.

И немного о прогнозах речевого развития при ДЦП – начну с грустного, закончу оптимистическим.

Прогноз развития речи чаще неблагоприятный при выраженном тетрапарезе с существенным ограничением функции рук и при тяжелой гиперкинетической форме ДЦП. Последнее тем обидней, что дети с гиперкинетическим ДЦП часто абсолютно сохранны интеллектуально.

При сочетании дизартрии с алалией что-либо прогнозировать также сложно. Имея дело с перечисленными нарушениями, рано или поздно встает вопрос об альтернативной коммуникации при помощи чтения, письма, печатания, жестовой речи, карточек PECS. Лично мое мнение – подобные средства можно использовать как вспомогательные, но никогда как единственный выход из ситуации.Нельзя опускать руки и терять надежду когда-нибудь услышать речь ребенка.

Имея сохранный интеллект и выраженные волевые качества, даже в зрелом возрасте можно достичь определенных успехов, и тогда человек, овладевший различной коммуникацией, будет уже иметь выбор, какой из них в данной ситуации ему удобнее воспользоваться.

Фото: Анна Гальперина