Крутой маршрут российской онкологии: врачи говорят, что у них уже начались сложности

С 1 января приказ Минздрава № 116н, наделавший столько шума, вступил в действие. Что же из этого вышло?

Мы уже писали, что думают о новом порядке врачи, юристы и другие причастные, когда приказ Минздрава РФ от 19.02.2021 № 116н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях» еще только обсуждался в медицинском сообществе, в общественных организациях и среди пациентов.

Одним из ключевых моментов этого обсуждения стал круглый стол, который провел фонд поддержки противораковых организаций «Вместе против рака». Его участники приняли резолюцию с детальным разбором документа и предложениями по его корректировке и направили ее руководству Минздрава и первым лицам государства. А мы в своем материале постарались представить разные точки зрения, поскольку новый порядок медпомощи онкобольным с самого начала вызывал немало опасений и споров.

Недавно в пресс-центре ИА «Росбалт» (агентство внесено Минюстом РФ в список иностранных агентов) в Санкт-Петербурге прошла пресс-конференция под названием «Новый порядок маршрутизации онкопациентов: „крепостное право“ или решение проблемы?». Его участники попытались дать оценку уже работающему документу.

ЦАОП идет на смену районному онкологу

– В чем заключаются нововведения и зачем они были нужны? – спросила ведущая Татьяна Хрулева у Алексея Беляева, директора НМИЦ (Национальный медицинский исследовательский центр – прим. авт.) онкологии им. Н. Н. Петрова (Санкт-Петербург), главного внештатного специалиста-онколога СЗФО.

– Одна из наших главных задач – обеспечить доступность лечения. Что мы под этим понимаем? Прежде всего, бесплатное получение специализированной медицинской помощи (в том числе высокотехнологичной), обследования и реабилитации. Кроме того, мы должны обеспечить и территориальную доступность тех видов онкологической помощи, которые можно «подвинуть» ближе к пациенту, например создание ЦАОПов, – говорит Алексей Беляев. 

Центр амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП) – новое структурное подразделение для оказания первичной специализированной медпомощи в амбулаторных условиях и в дневном стационаре. В перспективе эти центры должны заменить кабинеты районных онкологов.

– Это новый этап онкологической помощи. Если раньше пациент должен был бегать по разным специалистам, то здесь все собрано в одном месте: онколог, эндоскопия, КТ, забор материала, постановка диагноза…

Отсюда его отправят в специализированную клинику, а потом, возможно, он вернется на химиотерапию. Здесь его возьмут на диспансерный учет, он будет находиться под динамическим наблюдением. Причем четко расписаны все сроки: сколько времени должна занимать каждая стадия обследования и лечения, – объясняет Алексей Беляев.

Не летаем в космос на арбе

По словам директора НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова, новый порядок также предполагает усиление контроля за соблюдением клинических рекомендаций. Соответственно, какие-то медучреждения, не соответствующие установленным требованиям, могут не попасть в перечень клиник, определяющих тактику лечения онкологических пациентов, либо будут подчиняться консилиумам других учреждений.

– Эта особенность нового порядка и вызвала все разговоры о том, что «где-то кого-то пытаются потеснить», – считает Алексей Беляев.

– А как новый порядок влияет на самих пациентов?

– Я не вижу, чтобы он как-то на них влиял. Маршрутизация идет по тем каналам, где есть качество и безопасность.

Рашида Орлова, главный специалист по клинической онкологии санкт-петербургского Городского клинического онкологического диспансера, с критиками не согласна:

– Никакой дискриминации нет: если пациент захочет, он может выбрать клинику. Но основной камень преткновения – то, что не все учреждения могут выполнить клинические рекомендации. У нас много центров, которые занимаются только лекарственной терапией. Как только они смогут обеспечить комплексный подход – добавить лучевую терапию и хирургию – будут участвовать в лечении и войдут в список маршрутизации. В конце концов, мы же в космос не летаем на арбе!

– Может ли пациент сделать операцию в клинике по своему выбору, у конкретного врача, а химию или лучевую терапию получить, скажем, в онкодиспансере?

– В Санкт-Петербурге определен такой порядок: там, где пациент начал лечение, в этой клинике целесообразно его и закончить.

Если есть медицинские показания

– Новый порядок предусматривает телемедицинские консультации с федеральными медцентрами. В первую очередь, вероятно, это касается пациентов в регионах… Ограничений нет: мы консультируем пациентов из всех 85 регионов РФ, – говорит Анна Малкова, руководитель информационно-сервисной службы и отдела телемедицинских технологий НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова. – Около 70 % консультаций проходят в рамках консилиума, после чего в регион высылают рекомендации.

Вслед за Рашидой Орловой Анна Малкова подчеркивает: никто не отбирает у пациента право выбора клиники:

– В пункте 13 нового порядка сказано, что врач-онколог ЦАОПа направляет пациента в онкодиспансер, в онкологическую больницу или иную медорганизацию. Попасть в наш или другой НМИЦ – никаких проблем, если есть медицинские показания. Если врач-онколог диспансера по какой-то объективной причине не хочет отправлять запрос, я всем даю один и тот же совет: обратитесь к главврачу или завотделением – уверяю вас, ни один руководитель не рассматривает такое заявление больше пяти дней.  

Консилиум – это не о количестве коек

До сих пор все участники пресс-конференции только хвалили новый порядок. Наконец дошло и до критики.

– В чем главные претензии со стороны медицинского сообщества? – спросила ведущая.

– Я согласна, что решение, касающееся тактики лечения должно приниматься коллективом специалистов – хирургами, лучевыми терапевтами и химиотерапевтами, но, когда мы говорим о соответствии или несоответствии какого-то медучреждения рекомендациям, мы забываем, что консилиум – это не о количестве коек, это не о наличии или отсутствии аппаратуры, – ответила Полина Шило, врач-онколог, программный директор Высшей школы онкологии. – Суть не в машинах, а в медиках, которые проводят эти консилиумы.

Мне не очень понятно, почему в клинике, где стоит лучевая установка, можно руководить лечением онкопациента, а в той, где ее почему-то нет, нельзя. И врачи этой второй клиники должны отправить пациента на консилиум и пассивно подчиниться рекомендациям. Я не понимаю, как койки связаны с качеством лечения, тем более что химиотерапию в большинстве случаев можно делать амбулаторно – это мировая практика: чем меньше времени пациент  проведет в стационаре, тем лучше для него, тем меньше у него шансов подхватить внутрибольничную инфекцию. Консилиумы необходимы, но можно же приглашать сторонних специалистов.

По мнению Полины Шило, пациент вообще исключен из этой системы: его мнением никто не интересуется, он сведен к набору медицинских документов и параметров и так же пассивно перемещается из клиники в клинику.

– Еще один момент: ряд онкологических заболеваний, например, опухоли щитовидной железы, лечат не онкологи. Сейчас пациенты с этой патологией попадут на консилиум к специалистам, которые встречались с такими случаями значительно реже, чем хирурги-эндокринологи, которые чаще всего занимаются подобными опухолями. Вопросов много, и хотелось бы, чтоб комментарии врачебного сообщества были учтены.

Единственный минус

– В Петербурге 15 ЦАОПов, скоро будет 18. У нас проще без задержки получить направление в специализированный центр. А как в регионах? Не будет ли задержки с этим новым порядком? Ведь это не секрет, что людей иногда стараются любыми путями оставить в регионе, не отправлять в центр. И люди на свой страх и риск приезжают в тот же НИМЦ имени Петрова…

– Бывает, что к нам приезжает пациент, которому не выдали направление по форме 057у или 1363н. Это не имеет значения. У нас есть отдел высокотехнологичной медицинской помощи, мы сами заказываем квоту в регионе, госпитализируем пациента в рамках государственных гарантий и проводим лечение. А если наш консилиум назначает ему химиотерапию, он проходит ее дома. Единственный минус, что дообследование пациента в этом случае будет сделано за его счет, – отмечает Анна Малкова.

Минус, может, и единственный, но очень существенный. Здесь, наверное, стоит вспомнить, что беспокоило авторов резолюции:

«Онкологический пациент без направления лечащего врача не сможет получить бесплатную помощь, а врач, выдавая направление, должен будет руководствоваться порядком маршрутизации, утвержденным региональными минздравами».

Благотворительный фонд AdVita: реагенты подорожают как минимум вдвое

Представитель благотворительного фонда AdVita был заявлен в числе спикеров пресс-конференции, но, к сожалению, не смог принять в ней участие. Мы сами спросили у Advita, что изменилось в работе фонда не только в связи с новым порядком маршрутизации, но и в связи с драматическими событиями последних недель.

«Какие-то прогнозы строить сейчас очень сложно, поскольку ситуация постоянно меняется. Вероятно, для продолжения работы нам потребуется в разы больше денег и усилий», – считают в фонде.

– Мы работаем с теми, кто уже приехал лечиться в федеральные клиники, поэтому нас и наших подопечных напрямую не касаются проблемы с маршрутизацией, – сказала нам Юлия Паскевич, руководитель PR-отдела фонда AdVita. – Что касается изменений в нашей работе в последнее время, то пока можем сказать следующее.

Первые сложности, с которыми сталкиваются поставщики лекарств и реагентов для лабораторий клиник, связаны с нарушением логистических цепочек. Насколько нам известно, сейчас прорабатываются разные варианты поставок в Россию. Мы надеемся, что решения вскоре будут найдены.

Цены, конечно, тоже вырастут. Уже сейчас мы понимаем, что реагенты подорожают как минимум вдвое. Увеличатся цены и на лекарства. Обе эти статьи расходов составляют значимую часть бюджета фонда.

Мы прикладываем максимум усилий, чтобы сохранить программы фонда и не сокращать объем поддержки людям, которые приезжают в Петербург лечиться от онкологических и гематологических заболеваний, и клиникам.

Мы ожидаем, что сбор пожертвований может сократиться. Уже сейчас некоторые договоренности с компаниями-партнерами поставлены на паузу. Частные жертвователи продолжают помогать. Кто-то из них сообщил о приостановке помощи, но массовой отписки от регулярных пожертвований мы пока не наблюдаем. Мы благодарны всем, кто остается с нами.

Часто к нам обращаются с вопросами о сотрудничестве с международным регистром доноров костного мозга. Сами регистры, находящиеся за пределами России, не отказывают российским пациентам в предоставлении трансплантатов. Но возникают проблемы с доставкой.

Впрочем, началось это не сейчас, а в пандемию. Правда, последние два года процент неродственных трансплантаций от доноров из российских регистров все время рос. Например, в НИИ ДОГиТ им. Р. М. Горбачевой (это одна из крупнейших в России клиник, которая ежегодно проводит более 400 трансплантаций костного мозга) статистика по неродственным трансплантациям от российских доноров выглядит так: в 2019 – 48%, в 2020 – 77%, в 2021 – 82%.

Если вы хотите поддержать программы фонда, то лучшее, что сейчас можно сделать, – оформить подписку на ежемесячные платежи, например, на сайте podpiska.advita.ru. Это позволит нам оперативно реагировать на срочные заявки и поддерживать программы помощи.

Сергей К., врач-онколог (Ростов-на-Дону): «Необязательно покупать все продукты в одном магазине»

– У меня двойственное отношение к новому порядку оказания медпомощи онкологическим больным, прописанному в Приказе № 116н. Скажем, районный онколог при подозрении на злокачественное образование уже не может сделать пациенту биопсию по месту жительства – он должен отправить его в клинику, где есть упомянутые в приказе три отделения: химиотерапии, хирургии и радиологии. Это, на мой взгляд, довольно спорный момент.

Если раньше человек приезжал уже с готовыми стеклышками и гистологическими блоками, которые можно было просто пересмотреть, то сейчас он должен встать в очередь на биопсию. При доступной локализации опухоли – скажем, если это молочная железа, мне кажется, это вполне можно было бы сделать на месте: не такая уж сложная манипуляция.

Особенно проблематично, если пациент живет в глубинке и может добраться до областного центра только на автобусе: получается, что он не может хотя бы частично решить вопросы со своей болячкой по месту жительства. Конечно, тут может начаться наше обычное обхождение закона: можно ведь и «не заподозрить» онкологию и взять биопсию, а уже потом по факту что-то найти.

– Но ведь сейчас речь идет об организации ЦАОПов на местах. Разве они не могут этим заняться?

– А я их еще не видел. Первый раз услышал о них года три назад, даже видел людей, которых оформляли туда на работу, но работающих ЦАОПов, по крайней мере, у нас в области, не знаю ни одного. Разве что на бумаге. Если вы знаете – скажите мне. 

Но главная проблема в другом: в клинике, где раньше можно было оперировать пациентов, где все условия позволяли это делать, теперь будет нельзя из-за того, что там нет, допустим, отделения радиологии. А ведь все упирается прежде всего в человеческий фактор.

Если этот приказ отсечет хирургов с недостаточной квалификацией (а онкологические операции имеют ряд специфических особенностей), я буду это только приветствовать. Но может случиться и так, что хорошие квалифицированные врачи будут отстранены от операций по формальным причинам. Мы же необязательно покупаем все продукты в одном магазине – почему же нельзя пройти лучевую терапию в другом лечебном учреждении?

Правда, пока что на практике жесткие рамки не обозначены: я думаю, что закон просто еще не заработал в полную силу. В любом случае, его действие сначала почувствуют на себе руководители медучреждений, потом врачи. И только в последнюю очередь – пациенты.