В конце июля фонд поддержки противораковых организаций «Вместе против рака» провел круглый стол «Онкологическая служба России-2022: новые порядки, правила и перспективы». Медики и представители благотворительных фондов обсудили спорный документ с его разработчиками и представителями Госдумы. Через месяц участники круглого стола выработали резолюцию с детальным разбором документа и предложениями по его корректировке и направили ее руководителю администрации Президента РФ А.Э.Вайно, вице-премьеру правительства России Т.А.Голиковой и министру здравоохранения М.А.Мурашко. Резолюцию подписали известные российские врачи-онкологи, а также руководители благотворительных фондов – более 20 человек.
Напомним, новый порядок должен вступить в действие 1 января 2022 года.
Против чего в первую очередь протестуют участники круглого стола
1. Тактику лечения онкологических больных будет определять только консилиум крупных медорганизаций. Обязательное требование: наличие трех отделений – хирургического, химиотерапевтического и радиотерапии. Таким образом, из системы оказания онкологической помощи исключается большое количество многопрофильных и узкоспециализированных клиник, не имеющих в своем составе хотя бы одного из отделений.
Пациенты с некоторыми доброкачественными новообразованиями также будут вынуждены проходить такой консилиум, хотя доброкачественные опухоли не нуждаются в радиотерапевтическом или химиотерапевтическом лечении, а требуют наблюдения узких специалистов
2. Жестко определено количество коек в онкологических отделениях: так, в отделении противоопухолевой терапии должно быть от 20 до 50 коек, в отделении радиотерапии – не менее 5 коек на одну установку и т.д. По мнению специалистов, наращиванием коечного фонда будут заменять высокотехнологичные методы, позволяющие сократить время пребывания в стационаре.
Онкологический пациент без направления лечащего врача не сможет получить бесплатную помощь, а врач, выдавая направление, должен будет руководствоваться порядком маршрутизации, утвержденным региональными минздравами. Таким образом, нарушается право пациента на выбор клиники и врача, прописанное в федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».
3. В документе отсутствуют четко прописанные условия для создания Центров амбулаторной онкологической помощи, что может привести к ликвидации первичного звена в организации специализированной онкологической помощи.
4. Введение нового профессионального стандарта «врач-онколог» с жесткими критериями допуска до работы в стационаре может сделать онкопомощь труднодоступной для пациентов.
Мы попросили специалистов прокомментировать возможные последствия введения нового порядка.
Баходур Камолов, к.м.н, врач-онкоуролог, президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака»
– После того, как вступят в действие новый порядок и новый профстандарт онколога, онкологическую службу ждет коллапс, что прекрасно понимают мои коллеги-онкологи. Но вся эта история – о деньгах, которые идут за пациентами: Минздрав, по всей видимости, хочет контролировать финансовые потоки, определять, кому, где, какую помощь оказывать и с каким бюджетом, а также распоряжаться им по собственному усмотрению.
В Минздраве очевидно не до конца понимают последствия для пациентов и врачей, произойдет обескровливание многих клиник, которые все это время занимались лечением онкологических пациентов.
В первую очередь пострадают многие ведомственные клиники – РЖД, Газпрома, Сбербанка, ФМБА (у последнего, например, 170 больниц по всей стране) и так далее. Это мультипрофильные клиники, у которых нет специализированных онкологических больниц с тремя обязательными, в соответствии с новым порядком, отделениями – хирургии, химиотерапии и лучевой терапии.
Первые два отделения есть во многих клиниках, где ведут онкопациентов. Что касается лучевой терапии, то в основном она является одним из дорогостоящих компонентов лечения, но далеко не всегда обязательным как, например, при лечении рака почки, рака яичка, рака желудка, поджелудочной железы и некоторых других. Тем не менее, при отсутствии такого отделения клиника теперь фактически лишается права лечить пациентов, так как не имеет права консультировать и самостоятельно определять тактику лечения.
Многие ведомственные клиники, даже имеющие большую сеть клиник по регионам, должны отдавать своих пациентов в крупные онкоучреждения. Эта проблема коснется также многих клиник, находящихся в системе Минздрава РФ – среди них лишь единицы имеют в своем составе все три отделения.
Не минует этот удел и узкоспециализированные клиники, например, офтальмологические, эндокринологические, проктологические, урологические и общехирургические.
Теперь представьте, что все эти пациенты из мультипрофильных и специализированных клиник пойдут в медучреждения, в которых есть упомянутые три отделения; кроме того, туда же потоком хлынут пациенты с рядом доброкачественных опухолей – теперь так положено по новому порядку.
Это будет настоящий апокалипсис онкологической службы. Из ста больных с подозрением на онкологический диагноз он подтверждается только у 5–10. 90% пришедших онкологическая помощь не потребуется, но ресурсы профильных онкоучреждений, тем не менее, будут брошены на этот фронт.
Предполагаю, что это решение Минздрава – следствие провала работы первичного звена (то есть поликлиник и поликлинических отделений стационаров), диспансеризации и раннего выявления онкозаболеваний. Но проблема требует конструктивно иного подхода, тотальной реформы первичного звена, а не возложения этих обязанностей на врачей-онкологов, которые в первую очередь должны лечить онкологических пациентов, а не заниматься первичной диагностикой, что всегда являлось прерогативой врачей первичного звена.
Проблемы амбулаторных врачей лежат на поверхности: врачи превратились в писцов и секретарей, они занимаются выпиской бесплатных лекарств, больничных, заполнением медкарт и т.п. Во время приема у них просто нет времени на подробный осмотр и опрос пациента.
Новым приказом Минздрав перекладывает с больной головы на здоровую и переносит задачи первичного звена на онкологов – вместо прояснения и устранения проблем в амбулаторной службе. При этом абсолютно не понимая, что онколог – это узкий специалист и на его практическую подготовку уходят многие годы, в мировой системе здравоохранения такие специалисты дефицит.
Новый онкопорядок капитально увеличит нагрузку на онкослужбу, при этом вместо активных действий по подготовке новых кадров принимается еще один нормативный акт, который в разы уменьшит количество врачей-онкологов.
Новый профстандарт (приказ министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 02.06.2021 № 360н «Об утверждении профессионального стандарта «Врач-онколог»». – Прим. авт.) увеличивает срок обучения врача стационара с 2 до 9 лет; после двух лет стандартной ординатуры врач сможет пойти только на амбулаторный прием.
То есть онкологов фактически насильно загоняют в первичное звено, чтобы решить проблемы неэффективной диспансеризации. А кто будет работать в больницах – неизвестно, ведь онколог это в первую очередь онколог-хирург и химиотерапевт, именно они оказывают основную помощь онкобольным.
Вот и представьте: с одной стороны, новый профстандарт с девятью годами подготовки онколога, с другой – новый онкопорядок, загоняющий пациентов и со злокачественными, и с доброкачественными новообразованиями в те немногие клиники, которые соответствуют новым требованиям. Это очень быстрый и надежный способ разрушить всю онкологическую службу. И это не только мое мнение, многие коллеги так же видят складывающуюся картину.
Онкологическую службу невозможно преобразовать в короткие сроки: она требует последовательного реформирования. А такие кардинальные перемены, тем более в короткие сроки, приведут к многочисленным жалобам, оттоку онкологов из онкослужбы, оттоку пациентов и денежных потоков за границу и, конечно же, к социальной напряженности: ведь смертность от онкологических заболеваний в России по-прежнему на втором месте.
Полина Габай, медицинский адвокат, учредитель юридической компании «Факультет медицинского права», вице-президент Фонда «Вместе против рака»
– В основу нового порядка положено некое исследование, которое якобы доказывает, что в клиниках, которые не соответствуют определенным критериям (количество коек в структурных подразделениях онкологических медорганизаций, обязательное наличие трех отделений – хирургического, радиотерапии и химиотерапии), уровень оказания онкологической помощи ниже, чем в крупных медучреждениях, соответствующих этим требованиям.
Этого исследования никто никогда не видел – оно не публиковалось в открытом доступе. Проводили его НМИЦы (Национальные медицинские исследовательские центры. – Прим. авт.), в частности НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина и Онкологический институт имени П.А.Герцена. Хотя подобный анализ должны выполнять аккредитованные организации, имеющие статус органа инспекции; у медучреждениий такого права нет.
Если такие серьезные решения принимаются на уровне нормативно-правовых актов, то исследования, на которых они основаны, должны быть юридически релевантны, открыты, а проекты решений должны пройти широкое и полноценное общественное обсуждение.
Эти изменения, на мой взгляд, косвенно направлены на уменьшение объема финансирования онкологической помощи, а его и сейчас недостаточно, что ни для кого не секрет. Произойдет сужение бюджетов, так как намного меньше клиник смогут принимать онкологических пациентов.
По какому критерию клиники попадают в акты, определяющие порядок маршрутизации, также неизвестно: в приказе об этом не сказано. В Москве, например, частные онкологические клиники в этот перечень не вошли, хотя они работают в системе ОМС.
Это еще одна зона для ограничения прав медучреждений, и как следствие – пациентов. Потому что в Москве многие стараются попасть именно в эти клиники – там выше уровень обслуживания, а нередко и самой медицинской помощи. Но сейчас этот путь если не будет полностью закрыт, то будет явно сильно ограничен.
По сути, новый порядок маршрутизации пациентов фактически лишает последних права выбирать, в какой клинике лечиться. Несмотря на то, что это право прописано в федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», новая специальная норма станет приоритетной и принцип иерархии закона действовать не будет. Поэтому даже если пациент будет апеллировать к закону, он ничего не добьется.
Ирина Боровова, президент всероссийской ассоциации онкологических пациентов «Здравствуй!»
Ирина Боровова не согласна с критиками нового порядка и считает, что этот документ вводит давно назревшие изменения.
– Мы обсудили новый порядок с врачами-онкологами и пришли к выводу, что он написан тщательно и действительно призван упорядочить систему оказания онкологической помощи, изъять из системы клиники, некачественно выполняющие свою работу.
То, что его авторы постарались отсечь от онкологической службы тех, кто осуществляет лечение «на коленке», это совершенно справедливо. Я тоже против того, чтобы лечение назначалось одним врачом – это должна быть комиссия, как это принято по международному стандарту.
Фонд «Вместе против рака» пригласил на круглый стол институты, которые лечат онкологические заболевания, но не являются профильными. Но я как онкопациент хочу быть в руках опытных онкологов.
Чтобы урегулировать онкологическую службу, нужно ввести жесткие правила игры – и они были введены. Если у института эндокринологии нет отделения радиологии, никто не требует, чтобы оно было создано – пусть заключают договор с учреждением, где это отделение есть.
– Много нареканий вызвала норма, по которой пациент не может сам выбрать лечебное учреждение, а должен идти по направлению, которое ему дал врач.
– Это неправильно: обсуждаемый порядок не может противоречить федеральному закону. Такое объяснение мы получили из уст юристов и врачей, которые были его авторами. Кроме того, мы многократно сталкивались с тем, что пациент делает неверный выбор, например, решает, что в такой-то клинике ему обязательно помогут.
Приходится ему объяснять, что в этом учреждении нет той технологии, которую он хочет получить, и пациент соглашается с врачами и идет по тому пути, который ему рекомендовала комиссия.
Все-таки пациент не имеет медицинских знаний и должен прислушаться к коллегиальному решению комиссии по его лечению. Если он считает, что оно ошибочно, он может пройти дополнительную комиссию. А может обратиться и без направления – имеет полное право по 323-му ФЗ. Другое дело, что если он придет без направления, какие-то услуги могут быть платными.
Кстати, если говорить о праве выбора, предусмотренном законом, то сейчас пациентам иногда приходится буквально зубами выгрызать справку по форме N 057 у (направление из поликлиники на бесплатную консультацию, обследование или госпитализацию по ОМС. – Прим. авт.). В ряде регионов это работает жестко – в той же Москве. ФОМС не оплачивает лечение в федеральных медучреждениях, поэтому там не берут московских пациентов. Так что дело здесь не в самом законе, а в том, как он выполняется.
Сейчас мы взяли паузу и хотим дождаться, когда порядок вступит в силу. Если мы увидим какие-то огрехи, вот тогда мы начнем разбираться, что не так.
