Мы стали самостоятельно, без направлений от врача, сдавать анализы. Чаще всего – на уровень сахара и холестерина в крови, ибо они, как нам объясняют, главные наши обидчики. Ну и, конечно же, мы регулярно измеряем давление. Некоторые идут еще дальше, записываясь время от времени на разные исследования – ЭКГ, УЗИ органов и даже МРТ.
Все это весьма похвально, особенно для людей среднего возраста, однако польза такого подхода несет с собой и некоторые издержки, причем не только материальные.
Почти каждый, кто хотя бы раз сдавал анализы, оказывался в ситуации, когда результат в соответствующем столбце выше или ниже референсного интервала, то есть диапазона значений, считающихся нормой для здорового человека. Если цифры не совпадают, возникает тревога, причем у впечатлительного или мнительного человека она может быть очень сильной и привести к реальному недомоганию – повышению давления, ускорению пульса, слабости. Парадокс в том, что накопление таких историй расшатывает нервную систему, то есть положительный импульс – позаботиться о своем здоровье – приводит некоторых из нас к противоположному результату.
Но стоит ли так волноваться о цифрах?
Что такое «норма»?
В лабораторном отчете этим термином обозначается референсный интервал. Но откуда он берется? Кто раз и навсегда установил, что норма глюкозы в крови у здорового взрослого человека натощак – это примерно 3,5–5,7 ммоль/л, 6,5 – это уже преддиабет, а 7 – диабет?
Чтобы определить референсный интервал для конкретного показателя, исследователи-медики собирают большой объем данных условно здоровых людей, а затем выявляют диапазон значений лабораторного показателя, в который попадают 95% результатов. Из этого сразу же вытекает, что около 5% абсолютно здоровых людей будут иметь не вписывающиеся в нормальный интервал результаты. Иначе говоря, выход за норму – это не синоним патологии, а лишь указание на отклонение от статистического большинства.
Что влияет на цифры?
Статистический подход предполагает, что здоровье можно описать через распределения и усредненные значения. Однако биология человека чрезвычайно сложна, и статистика, будучи в целом полезным инструментом, иногда выбрасывает в поле погрешности то, что в реальности значимо.
Даже у одного и того же человека показатели могут колебаться в зависимости от времени суток, до и после физической нагрузки, при стрессе, в разные фазы менструального цикла.
Вот простой пример: человек измерил давление, и оно оказалось нормальным, а через некоторое время выпил стакан воды – давление поднялось. Резкое повышение артериального давления вследствие такого действия особенно характерно для пожилых здоровых людей, что объясняется прессорным эффектом воды (прессорный эффект – временное повышение артериального давления, возникающее в ответ на физическую нагрузку, эмоциональное напряжение, боль и другие виды раздражения. – Ред.). Этот фактор пока что недостаточно изучен, но он может искажать результаты клинических испытаний препаратов от давления, а также вводить в заблуждение врача и самого пациента при оценке состояния его сердца и сосудов.
Как говорят некоторые доктора, листок со столбцами цифр, который выдает лаборатория, – это лишь фотография. Посмотрите на свои снимки утром и вечером, в профиль и в фас, летом и зимой, когда вы сосредоточенно думаете и когда смотрите кинокомедию, и вы поймете, что ни один из них не даст полного представления о вашей внешности. Так, практически ни один показатель не ответит на вопрос, здоров человек или болен.
Есть и те медики, которые сетуют по поводу недостаточного учета возрастных особенностей при установке референсного интервала. Считается, например, что уровень холестерина не должен превышать верхнюю границу 5,2 ммоль/л, а все, что выше, большинство лабораторий маркирует как выход за рамки нормы, требующий принятия терапевтических мер. Но уже сегодня некоторые лаборатории делают разбивку по возрастам: для людей 40–50 лет нормальный интервал будет 3,81–6,86 ммоль/л, а если вам 50–60 лет, то ваша норма – от 4,20 до 7,70 ммоль/л.
Биологическое разнообразие – фундаментальное свойство живых систем. Для некоторых показателей индивидуальный «рабочий диапазон» конкретного человека уже, чем общепопуляционный, а для других – шире. Это означает, что человек может быть стабильно здоровым с показателями, которые формально выходят за пределы референсного интервала.
Динамика часто важнее значения
Сегодня не только медики, но и пациенты со стажем знают, что показатели здоровья нужно смотреть в динамике. Если один результат – плоская фотография, то несколько результатов анализов, сданных с некоторой периодичностью, – это своего рода кино, позволяющее рассмотреть пациента «в объеме». При этом нужно иметь в виду важный факт: даже один и тот же показатель – например, уровень глюкозы или ТТГ (тиреотропного гормона) – может измеряться разными методами, с разной чувствительностью и калибровкой, поэтому разные лаборатории вправе устанавливать разные референсные интервалы – и это не ошибка, а тонкая настройка.
Если вы регулярно выполняете какие-то анализы, лучше всего сдавать их в одной и той же лаборатории, это же касается и других обследований. Электроэнцефалографию или денситометрию (измерение минеральной плотности костной ткани) для большей достоверности динамики следует делать на одной и той же аппаратуре. Даже если аппарат не совсем точен в абсолютных измерениях, он все же покажет реальную динамику (выше показатель или ниже и насколько), а именно она в первую очередь и важна врачу для оценки необходимости назначения той или иной терапии, продолжения лечения или его остановки. В этом смысле резкий сдвиг показателя внутри референсного интервала (то есть в рамках нормы) может быть для врача более тревожным, чем стабильное значение слегка за его пределами.
Гипердиагностика и пограничные состояния
Одна из главных проблем традиционного мышления о норме – склонность к гипердиагностике. Когда любое отклонение от референсного интервала воспринимается как потенциальная болезнь, медики нередко начинают искать диагноз там, где его нет, назначать дополнительные исследования без четких показаний и «лечить анализы, а не человека». Последняя фраза, кстати, уже стала мемом.
Особенно это заметно в зонах пограничных значений, где результат чуть выше или ниже референса, но не сопровождается симптомами. Обнаружение такого показателя часто становится началом длинного пути – с повторными анализами, консультациями разных специалистов и тревогой пациента там, где волноваться не о чем.
С другой стороны, референсные интервалы не предназначены для скрининга всех патологий и не учитывают ранние стадии многих состояний, поэтому, когда человеку плохо, а анализы прекрасные – это не повод отказываться от дальнейшего поиска причины боли или иных симптомов.
Почему медицина не может отказаться от референсных интервалов
Несмотря на все ограничения, анализы с их референсными интервалами остаются необходимым инструментом. Они упрощают первичную ориентацию во множестве показателей, позволяют выявлять грубые отклонения, служат общим языком между лабораториями и клиницистами.
Проблема возникает там, где их абсолютизируют. Современные лаборатории и диагностические центры все чаще подчеркивает, что референсный интервал – это справочная информация, а не диагноз, и сообщают об этом пациенту, делая на листке с результатами соответствующую приписку.
Показатель за рамками нормы – это повод задать вопросы, а не ставить диагноз. Врач должен учесть симптомы, анамнез, индивидуальные особенности, повторяемость результата, в какой лаборатории был произведен анализ и какой метод исследования был применен.
Как подчеркивают образовательные медицинские ресурсы, референсные диапазоны не являются «линией между здоровьем и болезнью», а лишь ориентиром для врача.
Современная медицина во многом опирается на статистику, но живой человек не может быть усредненным. Чем лучше мы понимаем условность медицинской нормы, тем меньше пространства остается для гипердиагностики и ненужной тревоги.
Получив результаты анализа, не спешите признавать, что все плохо, запишитесь к врачу и спросите его, что такие результаты означают лично для вас. Все может быть гораздо лучше, чем вам кажется.
Коллажи Дмитрия ПЕТРОВА
